Приобретенные заболевания перикарда

15.12.2014

Перикардит, или воспаление перикарда, редко встречается у лошадей и, как правило, является идиопатическим. Чаще всего в анамнезе выявляют одновременное протекание респираторных заболеваний, а в возможные нижележащие проблемы включают травму, септицемию, пневмонию или плеврит, грипп лошадей или вирусный артериит, застойную сердечную недостаточность или (очень редко) неоплазию. Повышение доступности диагностических тестов, таких как иммунный титр вируса, выделение вируса, иммуногистохимия и биопсия перикарда и миокарда, будет, несомненно, уменьшать количество идиопатических случаев. Успешный исход наиболее вероятен при ранней диагностике и агрессивной терапии.
Перикардиальный выпот приводит к уменьшению растяжимости сердца. Это вызывает увеличение давления в конце диастолы в желудочках, что снижает диастолическое наполнение. Венозный возврат уменьшается, когда возрастает давление в предсердиях, а миокардиальная перфузия уменьшается. Сердечный выброс и артериальное давление падают. Вначале в качестве компенсации возникает вазоконстрикция, тахикардия и удержание воды и натрия, что помогает сохранить сердечный выброс, но, в конце концов, развиваются признаки сердечной недостаточности. Перикардит можно классифицировать как первичный экссудативный или фибринозный. При экссудативной форме, гемодинамические нарушения являются результатом наличия жидкости в перикарде. Констриктивный перикардит может быть следствием фибринозной формы с уменьшением растяжимости желудочков, вторичной по отношению к фиброзу или фиброзным включениям в перикарде и эпикарде. Поэтому удаление жидкости имеет минимальную ценность при фибринозном перикардите, тогда как это необходимо при экссудативной форме.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

Клинические признаки могут различаться в зависимости от нижележащих этиологических факторов заболевания перикарда, количества экссудата и степени накопления жидкости. Когда жидкость накапливается постепенно, растягивание перикарда позволяет интраперикардиаль-ному давлению оставаться низким, несмотря на постепенное скопление перикардиального выпота до тех пор, пока растяжение не будет слишком сильным. Клинические признаки могут быть нехарактерными и включать повышение температуры, снижение веса, депрессию, анорексию и непереносимость физических нагрузок. Часто наблюдается тахикардия, особенно при уменьшении сердечного выброса. Тоны сердца приглушаются, и может развиться тампонада сердца. Тампонада сердца возникает, когда давление в перикардиальной сумке превышает давление наполнения правого желудочка. Если имеется тампонада сердца, то чаще всего имеются признаки, связанные с правосторонней сердечной недостаточностью. Сюда входят положительный венный пульс и расширение вен, вентральный отек и отек подкожной клетчатки и асцит. Могут выслушиваться звуки трения перикарда, но звуки всплеска, которые типичны у коров с травматическим ретикулоперикардитом, встречаются редко, если только причиной заболевания не является проникающее ранение. Шум трения перикарда, скребущийся, звонкий, и состоит из трех компонентов, связанных с систолой предсердий, систолой желудочков и быстрым наполнением желудочков в начале диастолы.
Может присутствовать легочная недостаточность, особенно если заболевание перикарда возникает вместе с плевропневмонией или плевритом. Дорсальное смещение вентрального края легких, вызванное плевральным выпотом, так же как и расширением перикардиальной полости, приводит к ослаблению дыхательных шумов в нижней части грудной клетки. Подобные изменения также возникают у лошадей с плевропневмонией, но в отличие от перикардита при этом заболевании тоны сердца обычно не приглушенные. Периферийный пульс часто слабый, а слизистые оболочки бледные, покрасневшие или цианотичные. Время наполнения капилляров может быть нормальным или увеличенным.

ЛАБОРАТОРНЫЕ АНАЛИЗЫ

Клинические лабораторные признаки варьируют, не являются специфическими и могут включать изменения, такие как стрессовую лейкограмму, признаки инфекции, гиперфибриногенемию, гипоальбуминемию, преренальную азотемию и гипонатриемию. Если присутствует тампонада сердца, уровень печеночных ферментов и индексы почечной функции могут быть изменены, из-за уменьшения сердечного выброса с уменьшением органной перфузии и/или венозного застоя печени. Повышение количества эозинофилов в периферической крови и перикардиальной полости возникает при эозинофиль-
ном перикардите. Должны быть определены титры вируса гриппа, герпес вируса лошадей I(ENV-I) и вируса артериита лошадей. Сердечные ферменты также должны определяться, чтобы выявить, не присутствует ли сопутствующий миокардит. Если присутствует тампонада сердца, то должно быть измерено центральное венозное давление.
На электрокардиограмме (ЭКГ) часто отмечают уменьшение амплитуды зубцов, однако эти изменения не специфичны и также могут наблюдаться в случаях плеврального выпота, хронического обструктивного заболевания легких или хронического плеврита. Электрическая альтернация и изменения вольтажа комплекса QRS от удара к удару являются патогномоничными для экссудативного перикардита, и возникают из-за колебания сердца в перикардиальной сумке при каждом ударе. Может наблюдаться смещение сегмента ST и/или аритмия, но они не специфичны для заболевания перикарда. Может потребоваться проведение радиографии, особенно для оценки органов дыхания, но эхокардиография намного информативней в оценке степени нарушения работы сердца. Контур сердца может быть увеличенным или нормальным, если количество перикардиального выпота мало.
Эхокардиография считается методом выбора при диагностике и лечении заболевания перикарда и позволяет охарактеризовать тип жидкости. Перикардиальная жидкость может быть увидена как анэхогенное или гипоэхогенное пространство, которое отделяет париетальный листок перикарда от эпикардиальной поверхности сердца. Фибрин является гипоэхогенным или гиперэхогенным и различно распределен в полости перикарда или на поверхности сердца. Он обычно имеет шероховатый вид. При большом объеме выпота сердце может сильно качаться в жидкости и полости перикарда. Респираторные изменения в наполнении желудочков часто определяются у лошадей с большим объемом перикардиального выпота и тампонадой сердца. Эти изменения проявляются увеличением размера правого желудочка и уменьшением размера левого желудочка на вдохе. Если имеется тампонада сердца, то размер полостей сердца будет меньше, чем в норме, также будет отмечаться коллапс правого предсердия во время диастолы. Также может присутствовать коллапс правого желудочка, особенно если тампонада становится тяжелей. Сходно с изменениями в наполнении желудочков, измеренный по способу Допплера кровяной поток также изменяется при дыхании. В случаях констриктивного перикардита внезапная остановка наполнения желудочков в конце диастолы выявляется двухмерной эхокардиографией в реальном времени или допплеровской эхокардиографией. Утолщение перикарда может быть заметным или нет. Эхокардиография также очень помогает выполнять перикардиоцентез и используется для наблюдения за восполнением жидкости и рассасыванием фибрина.

ЛЕЧЕНИЕ

При средней или тяжелой степени выпота и нарушении функции сердца методом лечения является перикардиоцентез с перикардиальным лаважом или без него. Оптимальное место перикардиоцентеза должно быть выбрано с помощью эхокардиографии, и часто находится в пятом межреберье на уровне костно-хрящевого соединения ребер. После хирургической подготовки поля и местной инфильтрационной анестезии делают колотый надрез, чтобы уменьшить сопротивление тканей и позволить аккуратно определять местонахождение аппарата, пока он проходит сквозь ткани. Размещение грудной трубки с большим диаметром (16 * 18 Fr), Frecnch Argyle позволяет проводить агрессивный лаваж. В качестве альтернативы можно воспользоваться катетером на игле 10-го номера. На протяжении всей процедуры необходимо одновременно снимать показания ЭКГ, так как могут возникнуть аритмии, если игла коснется миокарда. Просвет канюли должен быть закрыт пробкой, чтобы свести к минимуму риск развития пневмоторакса. Когда аппарат входит в перикардиальную полость, он начинает двигаться ритмично вместе с движениями перикарда. Трубка или катетер затем продвигается дальше в перикардиальную полость, откуда можно взять пробу для цитологического исследования, для выделения вирусов или аэробных и анаэробных микроорганизмов, с последующим определением чувствительности к антимикробным препаратам. Часто не требуется делать посевы перикардиальной жидкости, но их обязательно проводят, если имеется сепсис. Если имеются признаки респираторных заболеваний, также проводят посевы и цитологическое исследование плевральной жидкости и/или трахеальных смывов. Одновременное проведение эхокардиографии помогает убедиться в правильности постановки катетера внутри перикардиальной полости и оценить количество остаточной жидкости.
Катетер можно оставлять в перикардиальной полости до тех пор, пока выработка жидкости значительно не уменьшится. Это уменьшение характеризуется минимальным количеством жидкости при эхокардиографии, а дренаж составляет менее чем 1 л экссудата в день. Между процедурами дренаж должен закрываться или затыкаться стерильным шприцом. Можно проводить лаваж перикардиальной полости два раза в день изотоническими жидкостями, в которые добавлены антибактериальные средства, чтобы вымывать фибрин, бактерии, иммунные комплексы, воспалительные клетки и продукты их распада. Некоторые авторы рекомендуют оставлять 1 л рН-сбалансированной полиионной жидкости, содержащей антимикробные препараты, в перикардиальной полости до проведения следующего дренирования. Этот метод особенно хорошо зарекомендовал себя в случаях септического перикардита, когда он может быть полезен, чтобы создавать высокие концентрации препаратов в перикардиальной жидкости. Высокая местная концентрация антибактериальных средств может быть необходима из-за быстрой инактивации многих антимикробных средств фибрином. Натрия пенициллин G и гентамицин успешно использовались в жидкостях для лаважа перикардиальной полости.
Альтернативным методом к постоянному перикардиальному дренажу является периодическая пункция перикарда, проводимая по мере необходимости на основании эхокардиографических изменений. Этот метод имеет несколько теоретических преимуществ, куда входят исключение воспалительной реакции на введение катетера, исключение введения патогенных микроорганизмов или восходящей инфекции, и меньшее удаление полезных эндогенных протеинов, таких как тканевой плазмогенный фактор. Периодическая пункция перикарда требует проведения частой эхокардиографии, чтобы оценивать уменьшение скопления перикардиального выпота.
Перикардэктомию и перикардиальное выскабливание успешно применяли у людей и собак. Ho очень мало частичных перикардэктомий было проведено на лошадях. К счастью, с заболеваниями перикарда у лошадей сталкиваются не часто, при этом констриктивная форма встречается крайне редко.
Дополнительная терапия должна проводиться на основании этиологического фактора. Результаты посевов должны определять выбор антибиотика, но, если они не проводились, следует подбирать антибиотики широкого спектра действия. Проведение антимикробной терапии прекращают, когда септический перикардит разрешится или когда цитологическая или бактериальная культура не покажет, что заболевание не бактериального происхождения. Нестероидные противовоспалительные средства помогают купировать боль. Излишний плевральный выпот должен быть удален. Ho после того как вылечат тампонаду сердца, стимулированный диурез приведет к рассасыванию легкой-средней степени плеврального выпота и асцита. Фуросемид противопоказан, так как назначение этого препарата приводит к снижению преднагрузки, что вызывает дальнейшее нарушение функции сердца. Кортикостероиды эффективны за счет уменьшения иммуно-опосредованных последствий вирусных инфекций, особенно в случаях фибринозного перикардита, но не должны использоваться, если существуют признаки бактериальной инфекции. Эхокардиография помогает подтвердить удаление перикардиального выпота. Если она не доступна, то, чтобы оценить статус животного, должен отмечаться клинический ответ, например уменьшение частоты сердечных сокращений, снижение центрального венозного давления (индикатором чего является уменьшение растяжения вен и уменьшение пульсации яремной вены), и улучшение качества пульса. Также на ЭКГ, после удаления перикардиального выпота, должно наблюдаться увеличение амплитуды всех зубцов.