Приобретенные заболевания клапанов сердца

15.12.2014

Заболевания клапанного аппарата у лошадей встречаются чаще, чем до этого считалось. Сообщалось, что как при послеубойном осмотре, так и эхокардиографическом часто выявлялись поражения клапана аорты и митрального клапана у лошадей с сердечными шумами обратного тока крови через клапаны. Регургитация вследствие недостаточности трехстворчатого клапана часто отмечалась у чистокровных скаковых лошадей и гунтеров. Клиницисты испытывают трудности при дифференцировании физиологических шумов от шумов, связанных с регургитацией при недостаточности клапанов, так как обычно не бывает никаких клинических признаков заболевания сердечнососудистой системы, связанных с шумами. Тщательное определение шумов может помочь ветеринарам дифференцировать физиологический ток крови от шумов при клапанной недостаточности. Можно воспользоваться специальными диаграммами для лошадей с шумами, чтобы определить, какой лошади следует сделать эхокардиограмму и более детально обследовать (блоки 11.5-1 и 11.5-2).

Приобретенные заболевания клапанов сердца

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ТРЕХСТВОРЧАТОГО КЛАПАНА

Недостаточность трехстворчатого клапана является видом клапанной регурштации, которую лошади хорошо переносят. При этом редко снижается работоспособность лошадей или продолжительность жизни, если только она не очень тяжелая или не присутствует значительная дисфункция правого желудочка. Шум трикуспидальной регургитации обычно голосистолический или пансистолический и лентовидный. Его точка максимального выслушивания локализуется, как правило, в четвертом межреберье справа. Иногда шум мягкий и дующий или возрастающий по характеру. Возрастающие шумы наиболее постоянны при пролапсе трехстворчатого клапана и редко выявляются у лошадей. Шумы пролапса трехстворчатого клапана могут быть по продолжительности короче, определясь главным образом в середине поздней фазы систолы. Музыкальные шумы обычно связаны с частью клапана или сухожильными хордами, вибрирующими внутри сердца, и наиболее часто выслушиваются у лошадей с порванными сухожильными хордами. Чем громче шум трикуспидальной регургитации и длиннее его продолжительность, тем больше струя регургитации, которая определяется цветовой эхокардиографией по Допплеру. Клинически значимые шумы трикуспидальной регургитации обычно составляют от 3-й до 6-й степени или выше.
Определение 3-6-й степени или более громких правосторонних систолических шумов у лошадей с фибрилляцией предсердий указывает на возможную недостаточность трехстворчатого клапана и расширение правого предсердия. Этим лошадям показано проведение эхокардиографического исследования, чтобы определить степень расширения предсердий, прежде чем пытаться восстановить нормальный синусовый ритм (см. блок 11.5-1). Расширение предсердия слегка ухудшает прогноз успешного восстановления нормального ритма и увеличивает вероятность того, что у лошади будут повторяться приступы фибрилляции предсердий. Повреждения значительно реже выявляются на трехстворчатом клапане у лошадей с трикуспидальной регургитацией, чем на митральном клапане у лошадей с митральной регургитацией. Многие лошади с шумами трикуспидальной регургитации имеют нормальный вид трехстворчатого клапана с нормальным размером правого предсердия и желудочка. Эхокардиографически иногда выявляют утолщение створок трехстворчатого клапана, пролапс трехстворчатого клапана, порванные сухожильные хорды или патологически свободные створки трехстворчатого клапана (рис. 11.5-1). Эндокардитные поражения, которые затрагивают и трехстворчатый клапан, встречаются редко. У большинства лошадей с трикуспидальным эндокардитом имеется одновременно септический тромбофлебит яремной вены.

Расширите правого предсердия субъективно и лучше оценивается в проекции четырех отделов при правом парастернальном доступе, где его можно сравнить с левым предсердием Два предсердия должны быть одинакового размера, а клиницист должен принимать во внимание тот факт, что все правое предсердие нельзя вывести на изображение, так как оно закрывается грудной стенкой, а угол поля зрения недостаточно большом, чтобы полностью увидеть его. Также в этой проекции сравнивают диаметр правого желудочка с диаметром левого желудочка, и он должен равняться приблизительно одной второй одной трети диаметра левого желудочка в проекции четырех полостей подлинной оси при парастернальном доступе. Парадоксальные движения межжелудочковой перегородки (в систоле межжелудочковая перегородка двигается по направлению к правому желудочку, вместо roro чтобы двигаться к левому желудочку) указывают на объемную перегрузку правого желудочка и от умеренной до тяжелой степени недостаточности трехстворчатого клапана (рис 11.5 2).

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

Недостаточность митрального клапана является видом клапанной недостаточности, которая приводит к снижению работоспособности и укорачивает продолжительность жизни. Шумы митральной регургитации обнаруживаются у лошадей всех возрастов и пород. Эти шумы обычно голосистолические или пансистолические и лентовидные, а точка максимального выслушивания локализуется в области проекции митрального клапана и клана на аорты. Эти шумы обычно проводятся вверх, и их можно часто выслушать посередине грудной клетки R пятом седьмом межреберье слева. Возрастающие шумы в середине и конце систолы являются характерными для пролапса митрального клапана. У лошадей с большой струей обратного тока крови шумы пролапса митрального клапана иногда голосистолические. Гудящий шум выслушивается у лошадей с порванными сухожильными хордами Интенсивность шумов при митральной регургитации не коррелирует с ее тяжестью. Любые громкие систолические шумы, выслушиваемые с левой стороны грудной клетки лошади, должны рассматриваться как митральная регургитация до тех пор. пока не будет доказано обратное.
Фибрилляция предсердии часто встречается у лошадей с умеренной и тяжелой степенью недостаточности митрального клапана и расширением левого предсердия. Определение суправентрикулярного преждевременного возбуждения может предшествовать развитию фибрилляции предсердии у лошадей с расширением предсердий. Хотя предсердную тахикардию иногда выявляли у лоша-

Клинические признаки

Клинические признаки у лошадей с недостаточностью митрального клапана обычно связаны с легочной системой и часто настолько слабо выражены, что их путают с первичными респираторными заболеваниями или вообще упускают из виду. Кашель, расширенные ноздри, затрудненное дыхание, непереносимость физических нагрузок, длительное восстановление после физических нагрузок и увеличенная частота дыхания в покое являются наиболее распространенными клиническими признаками. Кашель обычно редкий и часто возникает в покое и во время физической нагрузки. Скоротечный отек легких с выделением пенистой жидкости не часто встречается у лошадей с первичным заболеванием митрального клапана. если только у них не имеется разрыв основной сухожильной хорды. Многих лошадей приводят к ветеринару после того, как у них развились клинические признаки правосторонней сердечной недостаточности. Тщательным опросом обычно выявляется, что у лошади проявлялись вышеупомянутые респираторные признаки в течение нескольких педель или месяца и более.

Диагностика

Эхокардиографическое исследование показано лошадям с 3-6-й степенью голосистолических или пансистолических шумов с точкой максимального выслушивания в проекции митрального клапана или клапана аорты (см. блок 11.5-1). Диаметр нормального левого желудочка в конце диастолы у лошадей разных пород сильно различается. Подобная вариация существует в максимальном диаметре левого предсердия, когда измерения проводят с левой стороны грудной клетки у разных лошадей. В этой проекции максимальный диаметр левого предсердия у всех легких пород лошадей не должен превышать 13,5 см. Когда исследуют с правой стороны грудном клетки, два предсердия должны быть одинакового размера. Распухшим вид левого предсердия является показателем увеличенного давления в левом предсердии (рис 11.5-4) Межпредсердная перегородка должна делить предсердия на две приблизительно одинаковые полости и не должна выпячиваться ни на правую ни на левую сторону. Выпячивание межпредсердной пер( городки указывает на увеличенное давление в полости с вогнутой стороны перегородки Увеличенный диаметр левого желудочка в конце диастолы с истонченной свободной стенкой левого желудочка и межжелудочковой перегородки укалывает на объемную перегрузку левого желудочка. Увеличение фракции укорочения является нормальным ответом на объемную перегрузку левого желудочка и должно присутствовать у лошадей с нормальной функцией миокарда левого желудочка. Миокардиальная дисфункция присутствует у лошадей с умеренной и тяжелой степенью недостаточности митрального клапана и расширенным левым желудочком, даже если фракция укорочения нормальная (pис. 11.5-4)

Прогиб всей или части одной створки митрального клапана в левое предсердие во время систолы согласуется с пролапсом митрального клапана (рис. 11.5-1). Часто этo одна из добавочных створок митрального клапана, которая выпадает в левое предсердие. Пролапс одной из добавочных створок митрального клапана лучше виден с левой стороны грудной клетки в проекции по длинной оси митрального клапана, а с права визуализация затруднена. Порванные сухожильные хорды также часто включают добавочные створки и таким образом лучше видны с левой стороны грудной клетки в проекции по длинной оси (рис 11.5-6). Порванные сухожильные хорды видны вывернутыми в левое предсердие в систоле или диастоле и двигаются асинхронное остальным митральным клапаном. Створки митрального клапана должны быть тщательно исследованы с двух сторон грудной клетки на наличие утолщения, пролапса, свободного движения створки, вегетативных нарушении или разрывов сухожильных хорд.