Исследование функций сердечно-сосудистой системы у выступающих лошадей

15.12.2014

Патология сердечно-сосудистой системы у лошади в покое встречается часто. Если патология средней тяжести, то ее довольно легко распознать. Ho у лошадей, которые кажутся здоровыми в покое, но работоспособность их снижена, также возникают слабовыраженные или пароксизмальные недостаточности сердечно-сосудистой функции. Эти функциональные недостаточности можно легко пропустить, потому что многие из них часто проявляются только во время максимальной нагрузки. Эта тенденция главным образом обуславливается огромным резервом сердечно-сосудистой системы лошади, которая максимально используется только во время энергичных нагрузок. И наоборот, физикальный осмотр может выявить умеренно громкие шумы, которые четко выслушиваются у лошади в покое, но не оказывают никакого влияния на работоспособность. У лошадей очень часто встречаются как патологические, так и физиологические аритмии и шумы, и их значимость не всегда понятна. В сочетании с техническими трудностями исследования функции миокарда у лошадей, подвергающихся физической нагрузке, эти факты осложняют определение влияния сердечно-сосудистой системы на снижение работоспособности.
По существу, любое состояние, которое уменьшает сердечный выброс у лошади, будет снижать ее работоспособность. К заболеваниям сердца, приводящим к снижению работоспособности, относят аритмии, систолическую и диастолическую дисфункцию, недостаточности клапанов и внутрисердечные шунты. Тяжелые регургитации, большие шунты или длительные аритмии, например фибрилляция предсердий или желудочковая тахикардия, заметно влияют на работоспособность. Ho из-за того, что большинство этих патологий являются пароксизмальными или динамическими по природе (то есть они возникают только при нагрузках) постановка точного диагноза может быть затруднительной. Поэтому очень важно иметь в виду, что обследование функции сердца у лошади в покое может не соответствовать функции сердца лошади, двигающейся с большой скоростью. Такие состояния могут просто исчезать (например, аритмии) или иметь минимальное отрицательное влияние (например, незначительная недостаточность клапанов). По этой причине, измерения сделанные во время нагрузки больше коррелируют с физической функцией, чем те, которые сделаны до нагрузки или после нее. Многие из методов, используемые для исследования функции сердца у лошадей, подвергающихся физической нагрузке, очень дорогие, объемные и доступны только в специализированных клиниках. Ho некоторые из более простых диагностических методов, такие как телеметрия при нагрузке, могут быть выполнены в полевых условиях.

АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНЫЙ ОСМОТР

Многие из тех вопросов клинического анамнеза, описанные ранее, применимы для выяснения причин снижения работоспособности у лошади. Например, клиницист должен задавать вопросы, которые помогут определить либо постепенное, либо внезапное начало появления клинических признаков и их продолжительность/прогрессирование. Клиницист должен также определить, выступала ли лошадь когда-нибудь хорошо, и если да, то как долго она выступает плохо. Другие полезные детали о снижении результатов выступления лошади включают момент во время скачки, когда лошадь снижает скорость, как часто ее выступления ухудшались и любые другие медицинские проблемы, которые могут указывать на заболевание. Частая жалоба владельцев, что лошадь тренируется и бегает хорошо на первых отрезках круга, но постепенно сбавляет скорость на последних 2 или 3 четвертях круга. До начала проведения пробы с физической нагрузкой должен быть проведен полный физикальный осмотр лошади, который включает тщательную аускультацию, эхокардиографию и электрокардиографию. Это позволит исключить очевидные патологии у лошади в покое.

Исследование функций сердечно-сосудистой системы у выступающих лошадей

СТАНДАРТНЫЕ ФИЗИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ

Наиболее полезное дополнение к исследованию лошадей с проблемами при выступлении стандартизированные физические тесты на высокоскоростной беговой дорожке. Этот метод стал составной частью полного обследования и необходим для точной диагностики у элитных спортивных лошадей. Тест на беговой дорожке позволяет давать физическую нагрузку в контролируемой среде с воспроизводимыми условиями и выявлять многие проблемы, проявляющиеся у лошадей на скаковом круге. Диагностическое исследование может проводиться во время нагрузки и непосредственно после нее, пока за лошадью наблюдают. Тест может быть подобран с учетом индивидуальных возможностей лошадей, колеблясь от манежного галопа для лошадей с риском развития обморока и коллапса до максимальной скорости для лошадей, у которых важно сымитировать условия скачек. Условия теста также могут быть стандартизированы, чтобы позволить провести серию исследований для оценки эффективности лечения. Большая часть лошадей легко приспосабливается к непродолжительной высокоинтенсивной нагрузке на беговой дорожке. Таким образом, стандартизированное высокоскоростное обследование на беговой дорожке является наиболее информативным при диагностике возможных проблем, снижающих работоспособность.

Частота сердечных сокращений

Измерение частоты сердечных сокращений (ЧСС) при определенной интенсивности физической нагрузки и во время периода восстановления проводят, чтобы оценить как физическую подготовку лошади, так и наличие у нее сердечно-сосудистых заболевании. ЧСС увеличивается в ответ на нагрузку, при каждом аллюре, имея довольно хорошо определенный диапазон. Нa троте ЧСС обычно составляет 80 120 ударов в минуту (уд/мин), во время кентера 120 150 уд/мин, на галопе - 150-180 (не максимальная нагрузка) и до 240 уд/мин при максимальной нагрузке (рис. 11.2-1). В течение 4 5 минут после нагрузки ЧСС здоровой, в хорошей кондиции лошади должна стать менее 100 уд/мин. Лошади с ЧС С большей, чем ожидается при определенной интенсивности нагрузки, могут страдать заболеваниями сердца. Ho к повышению ЧСС выше нормы могут приводить и многие другие факторы, включая плохую физическую подготовку, наличие респираторных заболеваний, скелетно-мышечной боли или факторы окружающей среды, такие как жара и или влажность. Поэтому повышение ЧСС не является патогномоничным для какого-либо определенного заболевания. В литературе имеются спорные результаты воздействия тренинга на частоту сердечных сокращений как во время физической нагрузки, так и после нее. На частоту сердечных сокращений могут влиять температура, влажность и уровень физической подготовки, так же как и заболевания сердца. Как и при ЧСС во время физической нагрузки продолжающаяся подниматься ЧСС после физической нагрузки, может указывать на наличие сердечного заболевания, но и первую очередь должны быть исключены другие факторы, такие как наличие боли и респираторных заболевании и воздействие условий внешней среды.

Электрокардиография во время физической нагрузки

Диагностика аритмии у лошади во время физической нагрузки стала возможной для клиницистов после появления методов, которые позволяют постоянно регистрировать электрокардиограмму (ЭКГ). Хотя ЭКГ лошади в покое будет показывать длительные аритмии, такие как фибрилляции предсердий или желудочковая тахикардия, которые могут иметь заметное негативное влияние па результаты выступления. Нормальная DKI лошади в покое не исключает наличие перемежающейся аритмии во время нагрузки. Поэтому сердечный ритм лучше исследовать при условиях, которые имитируют требуемый уровень работы лошади. Это требование соблюдается при телеметрической ЭКГ или продолжающемся мониторировании но Холтеру. При телеметрии используют специально разработанные электроды, соединенные с передающим устройством. Контактные электроды, закрепляемые на месте подпругой, чаше всего помещаются на левой стороне верхней части грудной клетки (позади холки) и в области сердечной верхушки. Передающее устройство прикрепляется к подпруге рядом с холкой и передает сигнал на удаленный компьютер При мониторировании по Холтеру установка та же, за исключением того, что контактные электроды прикреплены к записывающему устройству, которое сразу регистрирует сердечный ритм, устраняя необходимость дистанционного регистрирующего устройства. Недостаток мониторирования по Холтеру в том, что нельзя увидеть ритм до тех пор, пока не завершится исследование.
Как упоминалось выше, у лошадей встречаются как физиологические, так и патологические аритмии, и очень часто значимость определенного нарушенного ритма, наблюдаемого в покое, остается неясной. Так как на нарушения ритма могут влиять частота сердечных сокращений и меняющийся парасимпатический и симпатический тонус, очень важно оценить воздействие физической нагрузки на их возникновение. Очень часто аритмии, наблюдаемые в покое, особенно такие, которые вызваны влиянием блуждающего нерва, могут исчезать при физических нагрузках или событиях, вызывающих повышение частоты сердечных сокращений; эти аритмии маловероятно влияют на работоспособность лошади Нередко после нагрузки аритмии также могут быть выявлены аускультацией. Ho они являются частыми находками у лошадей, из за изменения авто магического контроля, и также обычно не имеют значения. Наоборот, у лошадей с нормальным ритмом в покос во время развития максимальной скорости или в конце тестирования могут развиваться значительные аритмии, которые могут быть связаны с потерей темпа, слабостью, коллапсом или утомлением в конце скачки (рис. 11.2-2). Непрерывное мониторирование ЭКГ во время энергичных нагрузок позволяет клиницисту выявить возможные аритмии, а когда они возникают в связи с нагрузкой, лучше оценить их значимость. Значимость редких изолированных экстрасистол во время нагрузок определить сложно, но, вероятно, они могут усиливаться в условиях скачки и вызывать уменьшение атлетических способностей В период непосредственно после нагрузки возникает большое колебание в автоматизме. Это колебание часто приводит к кратковременной аритмии, которая исчезает, когда частота сердечных сокращений возвращается к исходному значению в покое. Синусовые аритмии, атриовентрикулярная блокада второй степени и редкие изолированные суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолы, возникшие после физической нагрузки, считаются клинически незначимыми. Ho частые экстрасистолы, множественные парные экстрасистолы или пароксизмальная желудочковая тахикардия являются патологическими. Значимость этих аритмий после нагрузки не всегда полностью понятна, но их наличие во время максимальной нагрузки помогает разглядеть клинически значимые аритмии.
Лошади с клинически значимыми аритмиями должны пройти тщательное обследование сердца, куда входит эхокардиография, 24-часовая продолжающаяся регистрация ЭКГ (мониторирование по Холтеру) и определение уровня электролитов и сердечных изоферментов в сыворотке крови, таких как сердечный тропонин-1 (cTNI) и изофермент креатининкеназы МВ-фракции (СК-МВ). Так как аритмии могут иметь как вторичное, по отношению к другим заболеваниям, так и первичное происхождение, то, если это возможно, должна быть выявлена первопричина. Для этого может потребоваться оценить функцию верхних дыхательных путей путем эндоскопии и функцию легких путем определения содержания в артериальной крови газов во время нагрузки. Выявление первопричины поможет клиницисту дать соответствующие рекомендации по уходу и лечению.

Изучались изменения конфигурации ЭКГ в покое (особенно зубца Т), в попытках предсказать проблемы с сердцем, но не было доказано, что они являются значимыми индикаторами. Были продемонстрированы изменения зубца Т, вызванные тренингом, у чистокровных и стандартбредных пород лошадей. Эти изменения, вероятно, связаны с сердечной адаптацией к тренингу и приводят к гипертрофии желудочка, как у атлетов-людей.

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ ПОСЛЕ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКИ

Эхокардиография считается методом выбора для детального исследования структуры сердца и его функционирования в покое у лошадей с явным или подозреваемым заболеванием сердца. При отсутствии клинически видимого заболевания сердца, но с непереносимостью физических нагрузок в анамнезе, с недавнего времени стали проводить эхокардиографическое обследование лошадей до и после физической нагрузки. При дисфункции левого желудочка аускультация может ничего не обнаружить, а эхокардиографически выявляется уменьшение фракции укорочения (ФУ), утолщение стенки желудочка в систоле и движение внутренней стенки. Непереносимость физических нагрузок приписывается дисфункции миокарда у лошадей с заметно уменьшенной ФУ в покое и движением стенки, которые не имеют других видимых сердечных патологий. Считается, что эти лошади имеют первичное сердечное заболевание или кардиомиопатию. Ho даже при нормальной эхокардиограмме в покое, во время нагрузки могут присутствовать нарушения. Во время нагрузки сократимость миокарда повышается, что просматривается в виде чрезмерного движения стенки и увеличения толщины стенки и ФУ над клапанами, находящимися в покое. Эти изменения сохраняются некоторое время непосредственно после нагрузки, пока ЧСС остается повышенной, прежде чем возвращаются к исходным данным. Поэтому, если эти показатели повышаются непосредственно после нагрузки, они могут указывать на функционирование во время нагрузки. Сообщалось, что дисфункция миокарда, вызываемая нагрузкой, возникает у лошадей, которые, казалось бы, имеют нормальную эхо-кардиограмму при исследовании до нагрузки. При обследовании после нагрузки у этих лошадей не отмечалось никаких изменений или уменьшений в ФУ, движениях стенки и толщине стенки относительно исходных данных.
У людей эхокардиография при физической нагрузке показала, что это и чувствительный, и специфический индикатор заболевания коронарных артерий и ишемии миокарда. Этот метод такой же чувствительный, как и коронарная ангиография при определении ишемии, вызываемой нагрузками, и имеет преимущество в том, что он неинвазивный. Чтобы снять точные показания, тесты должны проводиться в течение 2-3 минут после окончания физической нагрузки. После этого времени, у здоровых людей показатели возвращаются к исходным данным. Поэтому очень важно, чтобы обследование у людей проводилось быстро; это справедливо и в отношении лошадей. Следует проявлять осторожность при интерпретации данных, если возникла задержка в получении снимков или частота сердечных сокращений резко уменьшилась (как это бывает у физически развитых лошадей или лошадей, не подвергшихся слишком энергичной физической нагрузке), так как эти результаты могут давать ложное представление уменьшения толщины стенки. Хотя аритмии, заболевания верхних и/или нижних дыхательных путей иногда встречаются в комбинации с дисфункцией миокарда, часто никаких других патологий не отмечается. Этиология этих изменений у лошадей не известна, но они могут быть связаны с нарушением кровоснабжения миокарда, тренировочной гипоксемией, миокардитом или миокардиальной дисфункцией.

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ СЕРДЦА

Как упоминалось выше, катетеризация сердца по большей части замещена менее инвазивными диагностическими методами, которые могут обеспечить оценку функционирования миокарда (например, допплеровской эхокардиографией). Ho при определенных условиях, таких как физическая нагрузка, катетеризация сердца или легочной артерии может предоставить важную информацию, касающуюся возможной неправильной работы миокарда, которую нельзя получить другими способами.

Хотя можно использовать эхокардиографию после физической нагрузки, чтобы получить информацию, касающуюся функционирования миокарда во время нагрузки, как обсуждалось выше, технические и временные моменты могут приводить к сомнительным результатам. Кроме того, незначительная дисфункция миокарда во время физической нагрузки, которая может значительно влиять на работоспособность, может быть не обнаружена сегодняшними стрессовыми эхокардиографическими методами. Прогресс как в человеческой, так и конной кардиологии показал, что незначительная патология миокарда может быть определена путем измерения динамики желудочкового давления у субъектов в покое или под анестезией. Стала доступной новая технология снятия точных показаний у лошадей при максимальной нагрузке, таким образом, это потенциально позволяет измерять физические функции. Помещение катетера в правый желудочек относительно простой метод, хотя оценка левого желудочка обычно не возможна в клинической ситуации и на сегодня является лишь исследовательским инструментом. Чтобы катетеризировать правый желудочек, в яремную вену вводят проводник. Затем через обратный клапан проводника вводят датчик, вмонтированный на кончике катетера, и проводят до желудочка. Правильное размещение точно видно по форме сигналов давления, когда катетер достиг цели (рис. 11.2-3 и 11.2-4). У стоящей лошади плавающие катетеры обычно не требуются. Следует отметить, что помещение катетера в желудочек связано с некоторым риском. При этом могут возникнуть аритмии, хотя редко продолжительные, обусловленные повреждением миокарда, а также может образоваться тромб и возникнуть повреждение створки клапанов и/или миокарда. Исследования, проведенные недавно, выявили несколько больше аритмий во время и после физической нагрузки с правым желудочковым катетером, чем без него, но физические нагрузки с правым или левым желудочковым катетером не ведут к увеличению циркуляции сердечной фракции CK-MB или cTNI. Цифровая запись желудочкового давления позволяет проводить электронное/математическое фильтрование данных, полученных во время упражнений на беговой дорожке, чтобы удалить воздействие ударов копыт на получаемые сигналы давления (см. рис. 11.2-4). Вычисление норм и момента возникновения изменения давления во время сокращения/расслабления желудочков может предоставить ценную информацию относительно функции миокарда. Также можно четко увидеть воздействие, которое определенная аритмия оказывает на функцию желудочка (см. рис. 11.2-2). Так как для сбора этого типа данных, касающихся функции сердца, требуется как высокоскоростная беговая дорожка, так и оборудование для измерения/записи давления, то маловероятно, что такая информация может быть получена за пределами университетских клиник или больших специализированных клиник. Чтобы узнать дополнительную информацию об этих техниках, читатель может обратиться к списку литературы, указанному в конце главы.

Дополнительным клиническим применением катетеризации сердца может стать его применение для оценки сердечного выброса. Наблюдаемые изменения в сердечном выбросе во время анестезии или лекарственной терапии могут быть полезными индикаторами общей функции сердца. Различные методики разведения индикатора могут быть использованы, чтобы провести оценку сердечного выброса у лошадей в покое или под анестезией, чаще всего для этого применяют термодилюционный метод. Ho такие методы в целом не имеют успеха во время физической нагрузки. Наиболее часто применяемым методом оценки сердечного выброса во время нагрузки является метод Фика. Для этого метода требуется не только применение легочных и системных артериальных катетеров, но также должны быть определены затраты кислорода. Из-за того, что для определения затрат кислорода обычно требуется надевать лошадям на морду нечто подобное маске, чтобы собирать газы выдыхаемые из легких, этот метод редко проводят в клинических условиях. Как в гуманитарной, так и конной медицине в клиническую практику недавно был введен новый метод разведения красителя, при котором в качестве индикатора используется литий, чтобы обеспечить надежные измерения сердечного выброса без проведения катетеризации сердца. Катетеры требуется помещать только в яремную вену и системную артерию, например поперечную лицевую артерию. Данные, полученные этим методом во время физической нагрузки на высокоскоростной бегущей дорожке, являются многообещающими, хотя требуется проведение дополнительных исследований, чтобы оценить их клиническую ценность и точность.