Васкулит

14.12.2014

Васкулит - это воспаление и некроз стенок кровеносных сосудов. Болезнь может поражать сосуды любого размера, локализации и вида у лошадей любого возраста, породы и пола. Самая распространенная причина - purpura hemorrhagica (геморрагическая пурпура) - это иммуно-опосредованный васкулит, вторичный по отношению к респираторной инфекции. Однако любая инфекция, новообразование или лекарство могут служить источником антигена. Васкулит не всегда первично иммуно-опосредован и может также развиваться при вирусном артериите лошадей, эндотоксемии, септицемии и фотоактивиро-ванном васкулите. Этиология некоторых случаев, однако, остается невыясненной, несмотря на тщательный поиск фокуса антигенной стимуляции.
Считается, что механизм повреждения тканей при иммуно-опосредованном васкулите обусловлен реакцией гиперсенсибилизации III типа, при которой растворимые иммунные комплексы откладываются на стенках кровеносных сосудов на участках с повышенной их проницаемостью. В результате активации комплемента иммунными комплексами высвобождаются компоненты комплемента и другие соединения, вызывающие хемотаксис у нейтрофилов. Протеолитические ферменты, высвобождаемые инфильтративными нейтрофилами, напрямую повреждают стенки сосудов, что приводит к отеку, кровоизлиянию и ишемическим изменениям в тканях, кро-воснабжающихся пораженными сосудами.

ЭТИОЛОГИЯ

Purpura Hemorrhagica

Геморрагическая пурпура - это острый, возможно, иммуно-опосредованный, некротизирующий нейтрофильный лейкоцитокластический васкулит, который чаще всего является следствием инфекции Streptococcus equi, хотя он может также возникнуть вследствие инфицирования другими видами стрептококков, Rhodococcus equi, гриппом, герпесвирусом лошадей I типа и, реже, другими хроническими бактериальными или вирусными инфекциями. Если клинические проявления слабые, признаки включают дистальный отек конечностей с небольшим количеством петехий на слизистых оболочках или без них. Тяжелые случаи характеризуются сильными отеками, множественными петехиями и экхимозами, лихорадкой, тахикардией, тахипноэ, анорексией и быстрой потерей веса. Отек, вследствие фибриноидного некроза кровеносных сосудов в дыхательной системе и желудочно-кишечном тракте, может привести к тяжелому респираторному дистрессу и коликам.
В большинстве случаев purpura hemorrhagica развивается после острых инфекций, вызванных S.equi (мыт) через 2-4 недели после появления клинических признаков. Пурпура может возникать у лошадей со скрытыми инфекциями S. equi без клинических признаков, а также у лошадей с аберрантными абсцессами, вызванными S. equi и у лошадей, ранее сенсибилизированных и повторно подвергшихся воздействию S. equi. Иногда болезнь развивается у лошадей после вакцинации против S. equi. Посев из носоглотки или воздухоносных мешков может выявить S. equi у лошадей со скрытыми инфекциями и у лошадей, выздоровевших после острой инфекции, так как они продолжают выделять микроорганизмы в течение 2-6 недель после клинического выздоровления.
Лошади с purpura hemorrhagica, вторичной по отношению к инфекции S.equi, более интенсивно отвечают антителами на стрептококковые протеины, чем лошади, инфицированные и выздоровевшие после S. equi, у которых пурпура не развивается. Больные лошади имеют высокие концентрации С3 в плазме и циркулирующие иммунные комплексы IgA к М-протеинам S. equi. В одном сообщении описываются 2 лошади с пурпурой, которые имели существенное снижение IgG, специфичного по отношению к S. equi, в течение острой стадии пурпуры, который впоследствии возрос во время фазы выздоровления, что свидетельствует о том, что в острую стадию наступило истощение иммунных комплексов. Эти данные уверенно подтверждают иммуно-опосредованный механизм васкулита.
Вирусный артериит лошадей

Вирусный артериит лошадей (EVA) - это заболевание, вызываемое РНК-вирусом из рода Артеривирусов, который широко распространен у лошадей по всему миру, хотя его распространенность широко варьирует между странами и среди пород. Серологические исследования популяций лошадей показывают, что большинство инфекций EVA являются субклиническими или скрытыми. Системное клиническое заболевание схоже с другими респираторными вирусными инфекциями лошадей, и, возможно, что некоторые клинические случаи EVA не выявлены в недифференцированных случаях или вспышках респираторного заболевания. Клинически наиболее выраженные случаи EVA встречаются у молодых, старых или ослабленных лошадей с нарушением функции иммунной системы.
Кобылы, зараженные половым путем от остро или хронически инфицированных жеребцов, могут абортировать в конце острой фазы инфекции или на ранней стадии выздоровления вне зависимости от присутствия или отсутствия клинического заболевания.
При воздушно-капельном пути заражения первоначальное размножение вируса происходит в макрофагах бронхов, после чего следует виремия и диссеминация в мелкие артерии и в меньшей степени венулы по всему организму. Инфицирование эндотелиальных клеток интимы приводит к фибриноидному некрозу с лимфоцитарной инфильтрацией средней оболочки (tunica media) с последующим отеком и лимфоцитарной инфильтрацией адвентиции. Тромбоз пораженных сосудов появляется редко и, если он есть, обычно возникает в легких и кишечнике.
Наиболее стабильные клинические признаки, наблюдаемые при EVA1 - это пирексия и лимфоцитарная лейкопения. Отек дистальных участков конечностей со скованной походкой, конъюнктивит и ринит тоже часто встречаются. Также может наблюдаться пятнисто-папулярная или крапивная сыпь, особенно на шее и грудной клетке. В более тяжелых случаях могут присутствовать респираторный дистресс и более экстенсивный кожный и подкожный отек, который распространяется до вентральной средней линии и морды.
Диагноз EVA может быть поставлен на основании серологического исследования парных образцов сыворотки, полученных в острый период и в период выздоровления с интервалом между получениями 21-28 дней. Изоляция вируса возможна в начале заболевания из мазков или смывов носоглотки или культивирования лейкоцитной пленки крови. Образцы, полученные из носового хода, должны быть помещены в подходящую вирусную транспортную среду немедленно после получения; для изоляции вируса из лейкоцитной пленки подходит кровь, собранная на цитрат, гепарин или EDTA. Вирус также можно выявить при иммунопероксидазном исследовании биоптатов кожи, особенно из зон отека или пятнисто-папулярных высыпаний.
Фотоактивированный васкулит

Фотоактивированный васкулит - редкое заболевание, которое поражает взрослых лошадей в летние месяцы в регионах с сильной солнечной радиацией. Поражения ограничиваются непигментированными участками нижней части конечностей. Пораженные конечности отечны и болезненны, с переменной эритемой, серозной экссудацией и корочками. Гистологическое исследование биоптатов кожи выявляет дегенеративные изменения стенок поверхностных сосудов дермы с переменным тромбозом и смешанный воспалительный инфильтрат. Прямое иммунофлюоресцентное тестирование может показать отложение IgG и С3 на стенках пораженных сосудов; однако, является ли ответ действительно иммунологическим или это неспецифическая реакция порфирии, остается неизвестным.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ВАСКУЛИТА

Основной клинический признак - это отек кожи и подкожной ткани, и чаще всего он присутствует на дистальных участках конечностей, морде и вентральной брюшной стенке. Отек головы может быть ограничен мордой, периорбитальной областью или ушными раковинами. В случаях более тяжелого поражения отек может распространяться на проксимальные участки конечностей или вызывать опухание глотки, что приводит к респираторному стридору. Иногда на теле могут присутствовать волдыри и более крупные сливающиеся зоны отека. Отечные зоны четко ограничены, эрозированы, горячие и болезненные. Могут появиться серозные истечения, пурпура (экстравазация эритроцитов в окружающую ткань) и образование корочек. В более тяжелых случаях некроз пораженных участков приводит к изъязвлению и/или отторжению кожи, особенно в дистальных зонах конечностей. Слизистые оболочки и склера часто гиперемированы и покрыты множественными петехиями и экхимозами. Менее часто на слизистых оболочках появляются буллы и изъязвления.
Хотя поражения кожи преобладают, любой орган может быть поражен, что вызывает комплекс клинических признаков. Повреждение мышц и суставов обуславливает генерализованную болезненность и неохотные движения и в тяжелых случаях может иметь сходство с рабдомиолизисом. Поражения в желудочно-кишечном тракте, дыхательной и нервной системах могут привести к коликам, респираторному дистрессу и неврологическим дефицитам соответственно. Тахикардия, тахипноэ, лихорадка, депрессия, анорексия и потеря веса характерны для тяжелых случаев и могут быть связаны с основным заболеванием.
ДИАГНОЗ

Точный диагноз ставится на основании анамнеза, клинических признаков и результатов биопсии кожи. Необходимо получить перфорационные биоптаты кожи размером 6-8 мм в полную ее толщину из свежепораженных участков и зафиксировать их в 10% буферном нейтральном формалине или транспортной среде Мишеля. Часто необходимо множество биоптатов из различных областей, чтобы найти выраженные изменения. Отличительные гистопатологические находки при васкулите из-за гиперчувствительности - это инфильтрация нейтрофи-лами, присутствие нейтрофильного ядерного дебриса (лейкоцитоклазис) и фибриноидного некроза пораженных сосудов кожи. Нейтрофильное воспаление присутствует в начале заболевания; биоптаты из более старых поражений могут иметь смешанные инфильтраты, содержащие лимфоциты, макрофаги и/или эозинофилы. Когда воспалительные клетки внутри и вокруг кожных сосудов состоят преимущественно из лимфоцитов, следует исключить вирусное повреждение сосудов. Иммунопероксидазная окраска на герпесвирус лошадей I типа и вирусный артериит лошадей могут подтвердить этиологический диагноз в таких случаях.
Исследование биоптатов, фиксированных в среде Мишеля, методом прямой иммунофлюоресценции, можно выявить отложение иммуноглобулина и комплемента внутри и вокруг стенок сосудов. Воспалительные клетки быстро фагоцитируют иммуноглобулиновые комплексы, и положительными тесты обычно бывают только в биоптатах из поражений давностью 4-24 часа. В нескольких исследованиях васкулита были обнаружены низкие титры (1:10-1:40) антинуклеарных антител (ANA) у больных лошадей; однако, значимость этих находок неизвестна. Положительные титры ANA могут быть обнаружены и при других иммуно-опосредованных болезнях, равно как и у некоторых здоровых лошадей.
Изменения в гематологии и биохимии сыворотки неспецифичны, и зависят от первичного заболевания и серьезности и числа затронутых систем организма. Приблизительно у 60% лошадей будут обнаружены одно или более изменений, характерных для воспалительного заболевания и включающих нейтрофильный лейкоцитоз, гиперфибриногенемию, гипергаммаглобулинемию и слабую или умеренную анемию. Профиль свертывания и число тромбоцитов обычно в норме, что помогает дифференцировать случаи с петехиями и экхимозами от коагулопатии потребления и иммуно-опосредованной тромбоцитопении, хотя васкулит изредка может сопровождаться обоими этими состояниями. Лошади, демонстрирующие миалгию, могут иметь умеренное или выраженное повышение активностей креатинфосфокиназы и аспартатаминотрансферазы в сыворотке. Лошади с поражением почек могут иметь повышение концентрации креатинина сыворотки, протеинурию и следовую микрогематурию.
Так как в большинстве случаев кожный васкулит лошадей является вторичным по отношению к первичному патологическому процессу, необходимо провести подробное обследование и выполнить полный набор диагностических процедур для того, чтобы выявить первоначальную причину или исключить другие заболевания.
ЛЕЧЕНИЕ

Лечение purpura hemorrhagica и сходных идиопатических васкулитов состоит из следующего: (1) устранение антигенного раздражителя; (2) подавление иммунного ответа; (3) уменьшение воспаления сосудистой стенки и (4) обеспечение поддерживающего ухода. Применение любых лекарств, использовавшихся во время появления клинических признаков, должно быть прекращено; или, если продолжение терапии необходимо, следует подобрать альтернативный препарат из другой химической группы. Нужно провести тщательное обследование для идентификации первичного заболевания. Любые бактериальные патогены должны быть культивированы и проверены на чувствительность in vitro. Так как большинство случаев геморрагической пурпуры являются следствием инфицирования S. equi, следует применять пенициллин (новокаин пенициллин G 22000-44000 ЕД/кг внутримышечно каждые 24 часа или натриевая или калиевая соли пенициллина 22000-44000 ЕД/кг внутривенно каждые 6 часов) минимум в течение двух недель, если нет специальных противопоказаний. Все доступные абсцессы должны быть дренированы. Если заподозрены или выделены грамотрицательные бактерии, необходимо проводить дополнительную соответствующую антимикробную терапию. Антимикробная терапия также показана для ограничения или предотвращения вторичных септических осложнений, таких как целлюлит, теносиновит, артрит, пневмония и тромбофлебит.
Системные глюкокортикоиды оправданы, так как геморрагическая пурпура и другие неопределенные васкулиты с наибольшей вероятностью являются иммуно-опосредованными. К тому же системные глюкокортикоиды уменьшают воспаление пораженных стенок сосудов и последующее образование отека. Можно использовать дексаметазон (0,05-0,2 мг/кг внутримышечно или внутривенно каждые 24 часа) или преднизолон (0,5-1,0 мг/кг внутримышечно или внутривенно каждые 24 часа); однако, клинические исследования показывают, что дексаметазон более эффективен в начале лечения. Нужно применять минимальную дозу, обеспечивающую улучшение клинической симптоматики. После существенного улучшения и стабилизации клинических признаков дозу глюкокортикоидов можно снижать на 10% в день в течение 10-21 дня. Когда доза дексаметазона составит 0,01-0,04 мг/кг в день, можно перейти на его пероральное введение; в качестве альтернативы можно использовать преднизолон в дозе, в 10 раз превышающей дозу дексаметазона. Биодоступность преднизолона при оральном введении составляет 50%; таким образом, эффективная парентеральная доза, введенная орально, может привести к рецидиву клинических признаков. Преднизон плохо всасывается из желудочно-кишечного тракта и не определяется в крови у большинства лошадей после орального введения, поэтому его применение не рекомендуется. Для уменьшения или предотвращения отеков следует применять гидротерапию, наложение давящих повязок и шаговую работу в руках (шаговые проводки). Фуросемид (1 мг/кг внутривенно каждые 12 часов) может способствовать уменьшению отека в тяжелых случаях. Если присутствует респираторный стридор из-за отека носовых ходов, глотки и/или гортани, может быть показана трахеостомия. Лошадей с дисфагией следует поддерживать внутривенным или носо-желудочным введением жидкостей. Для лошадей с продолжительной дисфагией может быть необходима пищевая поддержка. Для обеспечения анальгезии у лошадей с хромотой, коликами, миалгией или другими болезненными состояниями показано применение нестероидных противовоспалительных средств (флуниксин меглюмин 1,1 мг/кг внутривенно, внутримышечно или перорально каждые 12 часов или фенилбутазон 2,2-4,4 мг/кг внутривенно или перорально каждые 12 часов). НПВС могут также способствовать уменьшению воспаления пораженных сосудистых стенок.
Лошади с EVA не требуют специфической терапии, потому что в большинстве случаев наступает благополучное выздоровление. Глюкокортикоиды противопоказаны, так как повреждение стенок сосудов является следствием прямого воздействия вируса. Изредка лошади с тяжелыми клиническими признаками заболевания нижних дыхательных путей требуют антибактериальной терапии для предотвращения или лечения вторичной бактериальной пневмонии. Лошади с EIA инфицированы в течение всей жизни. Глюкокортикоиды противопоказаны, потому что они могут привести к усиленной репликации вируса и развитию клинического заболевания. Состояние лошадей с эрлихиозом может улучшиться от применения глюкокортикоидов; однако, для элиминации возбудителя у таких лошадей необходимо использовать окситетрациклин. Лошади с фотоактивированным васкулитом должны находиться в конюшне в течение светового дня для предотвращения дальнейшего воздействия солнечных лучей. Воспаление сосудов необходимо лечить системными глюкокортикоидами в режиме, сходном с таковым при геморрагической пурпуре. Местные аппликации глюкокортикоидов с антибиотиками или без них неэффективны. Также не рекомендуется использовать растворы с местно-раздражающим действием.
ПРОГНОЗ

При раннем и интенсивном лечении прогноз пурпуры и других сходных васкулитов хороший, особенно если может быть идентифицирован и устранен антигенный раздражитель. Большинство случаев разрешается менее чем за один месяц; однако, лошадям с гипергамма-глобулинемией часто требуется от 4 до 8 недель лечения глюкокортикоидами. В некоторых случаях, особенно в тех, где невозможно определить антигенный раздражитель, возникает рецидив при отсутствии непрерывной стероидной терапии. Вторичные осложнения некроза и отслоения кожи, такие как целлюлит, теносиновит, септический артрит, ламинит и хронические грануляции, могут удлинить процесс выздоровления и ограничить последующее спортивное использование лошади. В тяжелых острых случаях (анафилактоидная пурпура) большие сливающиеся зоны некроза и геморрагий в желудочно-кишечном тракте и/или легких могут привести к быстрой смерти. По имеющимся данным около 30% лошадей погибают или подвергаются эвтаназии из-за серьезных осложнений. Большинство лошадей с фотоактивированным васкулитом хорошо отвечают на лечение.


Добавить комментарий
Имя:*
E-Mail:
Комментарий: