Странгуляционная непроходимость тонкого кишечника

13.12.2014

Странгуляционная непроходимость тонкого кишечника часто имеет смертельный исход из-за одновременной окклюзии полости кишечника и его кровоснабжения, что приводит к прогрессирующему некрозу слизистой и развитию эндотоксемии. Среди наиболее распространенных причин данного заболевания можно выделить странгуляционную липому и ущемление внутри естественного внутреннего отверстия или мезентриального дефекта. Лошадей с такой непроходимостью легко узнать, поскольку они очень подвержены послеоперационным осложнениям, наиболее часто встречается эндотоксический шок, кишечная непроходимость и внутрибрюшные спайки. Несмотря на приведенные осложнения, срок жизни (обычно определяемый выпиской из больницы) за последние десятилетия увеличился. Однако продление жизни животных остается главной заботой ветеринаров, в особенности из-за осложнений, вызванных спайками.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

У лошадей со странгуляционной непроходимостью тонкого кишечника обычно имеются умеренные и стойкие признаки колик до последней стадии заболевания, однако в конце они могут ослабляться. Также наблюдаются прогрессирующие признаки эндотоксемии, в том числе застойные слизистые оболочки, замедленное время заполнения капилляров и повышенная частота сердечных сокращений (60-80). Кроме того, после прохождения желудочного зонда обычно происходит рефлюкс, и при пальпации прямой кишки прощупываются петли вздутого тонкого кишечника. Однако эти последние данные могут меняться в зависимости от продолжительности и местонахождения закупорки. Например, у лошадей с закупоркой подвздошной кишки рефлюкс наблюдается на более поздней стадии заболевания, чем у лошадей с закупоркой тощей кишки. К тому же у лошади с ущемлением тонкого кишечника в сальниковом отверстии или с разрывом желудочно-селезеночной связки могут не пальпироваться петли тонкого кишечника из-за краниального расположения этих структур.
Лошадям с предполагаемой странгуляцией тонкого кишечника необходимо сделать абдоминальную пункцию, поскольку анализ абдоминальной жидкости дает важные данные об имеющихся нарушениях кишечника. Например, лошадь с признаками закупорки тонкого кишечника и наряду с этим серозно-геморрагической абдоминальной жидкостью и повышенным уровнем протеина (>2,5 г/дл), очевидно, нуждается в операции. А если у лошади к тому же в абдоминальной жидкости повышена численность лейкоцитов (>10.000 клеток/мкл), вероятно, имеется обширная или продолжительная закупорка.

ЛЕЧЕНИЕ

Целью лечения на начальном этапе является устранение боли. Очень помогают анальгетики кратковременного действия, такие как ксилазин (0,3-0,5 мг/кг в/в) и буторфанол (0,05 мг/кг в/в), поскольку они являются эффективными средствами при борьбе с рецидивами колик, которые обычно обнаруживаются при осмотре (30-60 мин). Лошади с сильной болью или рецидивами боли в течение короткого периода времени (например, в течение 5-15 мин) нуждаются в более сильнодействующем средстве β2-агонист детомидин (5-10 мкг/кг в/в). Анальгетики длительного действия, например флуниксин меглумин (1,1 мг/кг в/в через каждые 12 часов) очень эффективны для продолжительной анальгезии и для уменьшения простаноидов, вызванных эндотоксинами. Однако флуниксин меглумин лучше всего применять после анальгетиков кратковременного действия, что позволит рано обнаружить рецидив колики. Кроме того, очень важен выбор интервала между дозами, учитывая вредное действие данного препарата на слизистую желудочно-кишечного тракта и почки, в особенности у лошадей с обезвоживанием организма.
Второй важной целью лечения является устранение признаков шока. У лошадей со странгуляционной непроходимостью nонкого кишечника обезвоживание наблюдается по крайней мере у 6 % (табл. 3.12-1), и им требуется большое количество изотонического раствора (30 л на лошадь весом 500 кг) для восполнения потери жидкости и устранения секвестрации. Половину дефицита жидкости можно ввести быстро (100 мл/кг/час), после чего с уменьшенной скоростью для восполнения оставшегося объема (3-5 л/час). Для более быстрого восполнения внутрисосудистого объема жидкости можно предварительно вводить гипертонический физиологический раствор или онкотический препарат, например гетакрах-мал (Hetastarch), или вводить его вместе с изотоническим раствором. Однако указанные препараты не заменяют необходимость введения изотонического раствора.

Странгуляционная непроходимость тонкого кишечника

Лечение флуниксин меглумином и пентоксифиллином направлено на уменьшение действия воспалительного каскада, вызванного эндотоксинами. Пентоксифиллин является ингибитором фосфодиэстеразы, уменьшающим выработку фактора опухолевого некроза (TNF)-6, хотя при рекомендуемых в настоящее время дозировках (12 мг/кг) это его действие вызывает сомнения. Данный препарат также обладает реологическим действием и помогает при нарушении капиллярного кровоснабжения, в том числе при ламините. Дополнительные виды лечения, d особенности при обнаружении ранней стадии эндотоксемии, направлены на связывание эндотоксинов. Эти препараты включают гипериммунную сыворотку (антитела, направленные против основного полисахарида, либо J5 Escherichia coli, либо Re-мутанта сальмонеллы) и полимиксин В (6000 МЕ/кг, в/в).

МЕХАНИЗМЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ

Была проделана большая работа по исследованию повреждений слизистой, возникающей при странгуляции и при реперфузии. Обычно странгуляция вызывает тяжелые поражения кишечника и оставляет мало жизнеспособных тканей, повреждение которых может усилиться при повторной перфузии. Тяжесть ишемических поражений при странгуляции в некоторой степени связана с тем, что во многих случаях первичная окклюзия вен и частичная окклюзия артериального кровоснабжения приводят к геморрагическому поражению. Повреждение участков кишечника, расположенных на периферии от странгуляционного поражения, также может быть следствием растяжения. Кроме того, растянутый тонкий кишечник и та часть кишечника, которая сохраняет жизнеспособность, после устранения закупорки хирургическим путем может получить повторное перфузионное поражение, хотя это не было подтверждено документально при естественных случаях колик. Попытки уменьшить повреждения слизистой у лошадей с помощью антиоксидантов, которые должны препятствовать поражениям, возникающим вследствие повторной перфузии, вызванной реактивными метаболитами кислорода, оказались безуспешными.

ПРИЧИНЫ СТРАНГУЛЯЦИОННОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ТОНКОГО КИШЕЧНИКА

По наблюдению Государственного университета в Северной Каролине из многих причин странгуляционной непроходимости тонкого кишечника странгуляционная липома, безусловно, является наиболее распространенной. Данное учреждение указывает на непропорционально высокое количество закупорок тонкого кишечника (по крайней мере, у 50 % всех пациентов с коликами, при которых показана операция). Липомы образуются между листками брыжейки у старых лошадей. По мере того как липома давит на брыжейку, у нее образуется «брыжеечная ножка». Липома вместе со своей ножкой может оборачиваться вокруг петли тонкого кишечника или ободочной кишки, вызывая закупорку (рис. 3.12-1). Наличие странгулянионной липомы предполагается у пожилых (старше 15 лет) кастриронанных лошадей и меринов с острыми коликами в гонком кишечнике. Такая предрасположенность вызвана влиянием эндокринной системы на отложение жиров, что и является причиной образования липомы. Хотя принимаемые меры предосторожности не прошли клинического испытания, следует обратить особое внимание на питание взрослых и стареющих меринов, так как уменьшение избыточного веса является очень важным моментом профилактики. У пони также существует опасность возникновения странгуляционной липомы, возможно, из-за их склонности накапливать телесный жир. Это говорит о том, что аналогичные меры предосторожности нужно принимать и в отношении питания пони.

При липоме на ножке диагноз закупорки тонкого кишечника обычно ставится во время операции, хотя в редких случаях липома может пальпироваться через прямую кишку. Лечение состоит в хирургической резекции липомы и ущемленного отдела кишечника, но ущемленный кишечник иногда остается жизнеспособным. Исследования показали, что после операции из больницы выписывают около 75 % лошадей, но больше 6 месяцев живут после этого около 50 % животных.
Ущемление внутри сальникового отверстия или вследствие поражения брыжейки или связки является второй распространенной причиной странгуляционной непроходимости тонкого кишечника. Сальниковое отверстие является скрытым отверстием (поскольку его стенки обычно касаются друг друга) и может открываться в сальниковую сумку, расположенную внутри правого краниального квадранта брюшной полости. Это отверстие дор-сально ограничено хвостатой долькой печени и каудальной полой веной, а центрально - поджелудочной железой, печеночно-дуоденальной связкой и воротной веной.
Ущемление тонкого кишечника в сальниковом отверстии чаще встречается у пожилых лошадей, возможно, из-за расширения этого отверстия, когда правая долька печени подвергается возрастной атрофии. Однако данное заболевание также встречается и у жеребят. Точный диагноз ставится во время операции, хотя при ультразвуковом исследовании растянутые петли отечного тонкого кишечника рядом с правой средней стенкой говорят об ущемлении в сальниковом отверстии. Ущемленный тонкий кишечник может попасть в отверстие с внутренней поверхности печени по направлению к правой стенке кишечника или в противоположном направлении. В проведенных исследованиях по-разному указывается наиболее распространенная форма заболевания. При лечении ущемления в сальниковом отверстии его не следует расширять тупым или заостренным инструментом, так как может произойти разрыв полой вены или воротной вены, что вызовет смертельное кровотечение. За последнее десятилетие прогноз несколько улучшился, и в настоящее время недолгая продолжительность жизни характерна примерно для 75 % животных. Однако, исследования показывают, что коэффициент длительного выживания составляет всего 60 % Последние исследования, проведенные при ущемлении тонкого кишечника внутри брыжейки, показывают, что при данном виде колик прогноз особенно неблагоприятен, поскольку врач не в состоянии уменьшить закупорку кишечника, сильное кровотечение из брыжейки или размеры пораженного кишечника (> 50 % длины тонкого кишечника). Кроме того, бывают и другие виды поражений брыжейки и связок, при которых происходит ущемление тонкого кишечника. Например, недавно появилось сообщение об ущемлении гонкого кишечника в проксимальной части слепокишечной связки у девяти лошадей, у которых коэффициент длительного выживания составил около 50 %.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Осложнения, которые уменьшают срок жизни, включают послеоперационную кишечную непроходимость и внутрибрюшные спайки. Частота возникновения послеоперационной кишечной непроходимости идет на убыль, возможно, благодаря раннему обращению, к специалистам и улучшению операционных методов у лошадей со странгуляционной закупоркой тонкого кишечника. Было установлено, что раннее возобновление кормления лошадей после операции на тонком кишечнике способствует улучшению перистальтики, например лошадям со слабы ми признаками эндотоксемии и улучшением общего состояния через 24 часа после операции можно дать немного высококачественного сена люцерны, и после первой дефекации увеличивать дозы кормления. Послеоперационная непроходимость кишечника чаще всего обнаруживается по внезапному увеличению частоты сердечных сокращений. Некоторые врачи считают, что в начале послеоперационного периода желудочный зонд нужно оставить на месте. Однако для уменьшения риска раздражения пищевода и желудка нужно ставить зонд только по мере необходимости. У лошадей с периодическими признаками колик в течение 3-5 дней после операции предполагается наличие послеоперационных спаек. Послеоперационные колики значительно уменьшают коэффициент выживания у лошадей после резекции тонкого кишечннка. Методы, препятствующие возникновению спаек (рис. 3.12-2), не совсем отработаны, но заключаются в установлении физических барьеров для предотвращения возникновения спаек (мембраны с гиалуроновой кислотой и гель на основе карбоксиметилцеллюлозы). Применение противовоспалительных средств (флуниксин меглумин, 0,25 0,5 мг/кг в/в через каждые 8 12 часов) и антикоагулянтов (гепарин, 40 ME, кг через каждые 12 часов подкожно в течение 48 часов) также помогает предотвратить спаечный процесс. При введении гепарина нужно тщательно следить за гематокритом, поскольку данный препарат вызывает агглютинацию эритроцитов, а также за появлением признаков нарушения свертывания крови (например, сильное кровотечение на участке венопункции или лапаротомии). Спайки, вызывающие серьезные проблемы, возникают примерно у 20 % лошадей после операции по поводу колик, и чаще всего это случается в первые 2 месяца после операции. Эти данные особенно важны для владельцев лошадей, которые часто спрашивают, когда лошадь поправится. У лошадей, перенесших операцию по поводу колик, гораздо чаще возникают осложнения, чем у лошадей без операции, а через два месяца осложнения возникают намного реже.

ПРОГНОЗ

Примерно 75 % лошадей со странгуляционными поражениями тонкого кишечника живут недолго, а 40-70 % более длительный срок, в зависимости от состояния. Владельцы должны быть готовы к уменьшению коэффициента длительного выживания по сравнению с коэффициентом кратковременного выживания, чтобы они не питали несбыточных надежд. В ходе обследования в прогноз могут вноситься изменения на основании тяжести эндотоксемии (частота сердечных сокращений является наиболее важным индикатором прогноза) и длительности закупорки во время хирургической операции. Хотя было доказано, что лошади могут жить после резекции 50-70 % тонкого кишечника, у этих лошадей часто наблюдаются тяжелые признаки эндотоксемии, возможно, из-за поврежденной поверхности слизистой, которая препятствует выживанию. Недавнее предварительное исследование, проведенное на лошадях после резекции тонкого кишечника, показало, что лошади с клиническими признаками эндотоксемии в течение трех или более дней реже выживают и выписываются из клиники, чем те, у которых подобные признаки прошли в течение 24-48 часов.