Закупорка слепой кишки

13.12.2014

Закупорка слепой кишки, вызывающая колики у лошадей, встречается редко и составляет примерно 2-5 % от всех случаев колик у госпитализированных лошадей. Однако закупорка слепой кишки является наиболее распространенной формой заболеваний слепой кишки, и в связи с ее незаметным и зачастую неожиданным началом может стать серьезной клинической проблемой. Кроме того, точная этиология и патогенез закупорки слепой кишки в настоящее время неизвестны; поэтому соответствующее лечение данного заболевания до сих пор вызывает сомнения.

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ

Слепая кишка расположена вдоль правой стенки живота и тянется от дорсальной ее стороны к вентральной в виде запятой. Длина ее составляет около 1 м. С дорсальной стороны основание слепой кишки имеет длинные ре-троперитонеальные прикрепления и сливается с корнем брыжейки медиально и с правым дорсальным отделом кишечника краниально. Основание слепой кишки подразделяется на краниальный выступающий мешок (купол) и каудальный отдел. Тело слепой кишки располагается между основанием и расположенной с вентральной стороны верхушкой со слепым концом. Средняя вместимость слепой кишки составляет 33 л. Орган ограничен горизонтальной гаустрой и четырьмя продольными тениями. Хорошо развитые медиальная и латеральная тении соединяются с более мелкими по размеру дорсальной и вентральной тениями, а затем сливаются с верхушкой слепой кишки. Вентральная тения обычно пальпируется через прямую кишку в виде полоски ткани, идущей в краниовентральном и медиальном направлениях. Латеральная тения прикрепляется к правому вентральному отделу кишечника с помощью слепокишечной связки, а дорсальная тения тянется в виде илеоцекальной складки в подвздошную кишку.
Подвздошно-кишечная артерия, ответвление краниальной брыжеечной артерии, дает начало латеральной и медиальной цекальным артериям, которые тянутся по направлению к верхушке слепой кишки в латеральную и медиальную цекальные полоски соответственно. Латеральная и медиальная цекальные артерии имеют минимальное коллатеральное сообщение; однако, каждая артерия имеет петлеобразную сеть сосудов, под названием цекальная сеть. Такое васкулярное снабжение обеспечивает еще один путь кровоснабжения в случае, если в артерии образуется тромб.
Слепая кишка у лошадей осуществляет значительную, но не жизненно важную пищеварительную функцию. Она является участком всасывания воды и электролитов и микробиального расщепления растворимых и нерастворимых углеводов. Слепоободочное отверстие располагается дорсальнее илеоцекального отверстия и лежит внутри каудальной стенки краниальной части основания. Нормальное функционирование слепоободочного отверстия может быть нарушено в случае чрезмерного растяжения (газами или химусом) краниальной части основания слепой кишки, вследствие чего происходит сдавливание отверстия и начала правого вентрального отдела большой ободочной кишки.
Моторика слепой кишки обеспечивает смешивание, удержание и продвижение содержимого. Различают четыре вида интрацекальных движений: сокращения, направленные от верхушки слепой кишки к краниальной части основания; от краниальной части основания к верхушке слепой кишки и от верхушки слепой кишки к каудальной части основания. Такие сокращения гаустры происходят каждые 20-30 секунд и вызывают звуки бульканья и звяканья, которые слышны при аускультации правого дорсального квадранта брюшной полости. Четвертое сильное сокращение начинается в теле/верхушке слепой кишки и аборально проходит к основанию, слепоободочному отверстию и правому вентральному отделу большой ободочной кишки, проталкивая содержимое слепой кишки в толстый кишечник. Такое сокращение происходит примерно через каждые 2-4 минуты и вызывает отчетливый, громкий звук льющейся воды, выслушиваемый при аускультации. Считается, что существует пейсмейкер в области верхушки слепой кишки, который отвечает за нормальную функциональную моторику.
ПАТОГЕНЕЗ

Закупорка слепой кишки классифицируется на основании ее первичного или вторичного возникновения или в зависимости от консистенции закупоренной пищи. Невыясненный патогенез закупорки слепой кишки нашел отображение в литературе в виде описаний различных классификаций. Ранее авторы предполагали наличие нарушения нормального механизма опорожнения слепой кишки, вызванного либо патологией прогрессирующей цекальной перистальтики, либо ретропульсивной активностью в правом вентральном отделе кишечника, которая вызывает накопление переваренной пищи в слепой кишке. У лошадей в Северной Америке механическая непроходимость у слепокишечного отверстия встречается редко. В Европе у лошадей была описана хроническая рецидивирующая закупорка слепой кишки, связанная с гипертрофией мышечных слоев слепой кишки и пониженной плотностью нейронов в миэнтералыюм сплетении основания слепой кишки. Существует предположение, что задержка переваренной пищи в основании слепой кишки приводит к частичному или полному перекрытию слепокишечного отверстия. Последующая цекальная сократительная активность в попытке аборально протолкнуть переваренную пищу приводит к гипертрофии гладких мышц. Часто сокращение мышц снижает кровоток в стенке слепой кишки и поэтому необратимо меняет плотность нейронов.
Существует мало доказанных факторов риска для закупорки слепой кишки, но у взрослых лошадей такое состояние встречается чаще, чем у незрелых животных. В одном сообщении среди лошадей Арабской породы, Морган и Аппалуза, наблюдалось чрезмерное количество случаев закупорки слепой кишки. Гельминтозная инвазия Anoplocephala perfoliata вызывала случаи закупорки слепой кишки, но непосредственная причинная связь не была установлена.
Считается, что первичная закупорка слепой кишки вызывается потреблением грубого корма, корма с высоким содержанием початков кукурузы, внезапными изменениями в питании, пониженной физической нагрузкой, плохим состоянием зубов и уменьшением потребления жидкости. Такое состояние также может возникать по неизвестным причинам у лошадей с нормальным режимом питания. Вторичная закупорка слепой кишки обнаруживается при лечении лошадей от заболеваний, не связанных с закупоркой, в том числе ортопедических, верхних дыхательных путей и заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Данная популяция госпитализированных лошадей часто подвергалась общей анестезии и получала нестероидные противовоспалительные средства (HIIBC) до и после операции. Существует предположение, что голод, хирургическое вмешательство, общая анестезия и применение медикаментозных средств до и после операции, в том числе антибиотиков и анальгетиков, могут оказывать побочное действие на перистальтику слепой кишки. Прогрессирующая перистальтика слепой кишки при голоде уменьшается, но восстанавливается после возобновления потребления пищи. Кишечная миоэлектрическая активность значительно снижается при общей анестезии независимо от ее режима. При общей анестезии, длящейся менее часа, миоэлектрическая активность может быть понижена в течение 3 часов после введения анестезии. A2 - адренергические агонисты (например, ксилазин) препятствуют выделению ацетилхолина из холинерги-ческих нейронов в энтеральной нервной системе и поэтому подавляют сокращение кишечника. Вводимый внутривенно (в/в) ксилазин уменьшает цекальную и кишечную миоэлектрическую активность в зависимости от дозы на срок до 90 минут, но его действие на опустошение слепой кишки после однократного введения кратковременно. Буторфанол, будучи частичным агонистом опиум-содержащих средств, продлевает депрессивное действие ксилазина на цекальную миоэлектрическую активность. Флуниксин меглумин у здоровых лошадей оказывает незначительное действие на моторику и опустошение слепой кишки.
В зависимости от консистенции пищевой массы, цекальные закупорки подразделяются на те, которые вызваны дегидратацией и уплотнением химуса, и закупорки с более мягким, жидким содержимым. Первичные цекальные закупорки обычно состоят из твердых сухих масс, в то время как закупорки с более жидким содержимым обычно встречаются у лошадей с вторичной цекальной закупоркой. Лошадь с сильно растянутой слепой кишкой и рыхлым содержимым имеет дисфункцию слепой кишки. При данном заболевании нарушается перистальтика слепой кишки, а отсутствие аборального передвижения переваренной пищи из слепой кишки объясняет, почему у лошадей с дисфункцией слепой кишки в правом вентральном отделе кишечника ее содержимое обычно отсутствует.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И ПОСТАНОВКА ДИАГНОЗА

Клинические признаки различаются в зависимости от вида закупорки слепой кишки, и очень трудно различить первичную и вторичную закупорку. У лошадей с твердой, обезвоженной пищевой массой боль в брюшной полости бывает периодической, слабой или умеренной и может усиливаться в течение нескольких дней. У таких лошадей обычно слегка усилена частота сердечных сокращений, ослаблена перистальтика, кал выделяется полуоформленным в уменьшенном размере, а аппетит отсутствует. Наличие газов в слепой кишке может определяться в нравом дорсальном абдоминальном квадранте. При пальпации через прямую кишку можно различить растянутую слепую кишку с содержащейся в ней твердой сухой массой переваренной пищи, которая слегка продавливается при нажатии пальцем. Тении с вентральной стороны слепой кишки упругие, но стенка не утолщена. При абдоминальной пункции перитонеальная жидкость обычно нормальная.
У лошадей с вторичной закупоркой слепой кишки обычно бывает умеренная или сильная боль в брюшной полости, частота сердечных сокращений повышена, перистальтика в животе отсутствует, кал скудный и рыхлый. Такие пациенты находятся в большей опасности, потому что слепая кишка вызывает признаки системной эндотоксемии. При пальпации через прямую кишку можно различить сильно растянутую слепую кишку, заполненную жидкой переваренной пищей. Пальпируемые цекальные тении очень упругие, и стенка слепой кишки может быть утолщенной. По мере прогрессирования заболевания деформируется стенка слепой кишки. На начальном этапе заболевания в перитонеальной жидкости может быть нормальная или повышенная концентрация протеина, и она имеет обычно соломенный цвет. Позже обнаруживается серозно-геморрагическая жидкость с повышенным содержанием нейтрофилов и эритроцитов и высокой концентрацией протеинов.
Пальпация через прямую кишку позволяет поставить точный диагноз закупорки слепой кишки. Закупорку толстого кишечника нужно отличать от закупорки слепой кишки. Анатомически пальпация слепой кишки подтверждается ее расположением правее от срединной линии и невозможностью провести руку дорсально по отношению к закупоренной массе из-за прикрепления основания слепой кишки к брюшной стенке и корню брыжейки. Пальпируемая дорсальновентральная цекальная тения помогает распознать слепую кишку.
Ранняя диагностика закупорки слепой кишки зависит от определения факторов риска, связанных с незначительными изменениями количества и консистенции кала, понижением аппетита и болью в брюшной полости. Незаметные признаки можно пропустить, в особенности при лечении сопутствующего клинического заболевания. Применение анальгетиков и ожидаемая степень послеоперационной депрессии у лошадей, недавно перенесших операцию, скрывают клинические признаки развивающейся закупорки слепой кишки.
ЛЕЧЕНИЕ

Лечение при закупорке слепой кишки продолжает вызывать споры из-за недостаточного понимания патогенеза данного заболевания. Поэтому в зависимости от вида закупорки слепой кишки применяется и медикаментозное и операционное лечение. Ho независимо от вида закупорки слепой кишки при отсутствии лечения лошадь подвергается опасности смертельного разрыва слепой кишки. Такой результат наиболее вероятен в случае вторичной закупорки слепой кишки, если не начато немедленное лечение. Однако при первичной закупорке слепой кишки с постепенным нарастанием боли в брюшной полости в течение нескольких дней также может произойти разрыв до того, как врач примет необходимые меры. Лучше проводить лечение на основании клинико-патологических данных и анамнеза, чем делать попытки отнести его к определенному виду.
Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия в наибольшей степени подходит для лошадей с ранней постановкой диагноза, у которых имеются незначительные признаки системного ухудшения состояния, и симптомы колик выражены слабо. Консервативное лечение при закупорке слепой кишки аналогично медикаментозному лечению при других видах закупорки толстого кишечника. Принципы лечения включают купирование боли в брюшной полости, размягчение закупоренной массы с помощью в/в и/или перорального введения жидкости и голодную диету до устранения закупорки и восстановления нормальной работы кишечника.
Купирование боли обычно достигается при помощи флуниксин меглумина (0,25-0,5 мг/кг в/в 3-4 раза в день ежедневно или 1,1 мг/кг в/в через каждые 12 часов) или сочетание ксилазина (0,1-0,3 мг/кг в/в) и буторфанола (0,01-0,04 мг/кг в/в) по необходимости. Способ введения и продолжительность инфузионной терапии зависят от того, проводится ли лечение в полевых условиях или в больнице. Для начала нужно через назогастральный зонд вводить воду - со слабительными и смазывающими средствами или без них. Кроме того, через каждые два часа через назогастральный зонд дополнительно вводят 6-8 л воды. Закупорка на ранней стадии может пройти лишь при помощи инфузионной терапии. Госпитализированным лошадям в/в вводят полиионные жидкости с большей скоростью, чем при поддерживающей терапии (3-5 л/час) в течение первых 12-24 часов, чтобы вызвать секрецию кишечного сока в химус. Внутривенную инфузионную терапию можно дополнять пероральными жидкими лекарственными препаратами. В качестве слабительного рекомендуется Psyllium hydrophilic mucilloid (1,0 кг, разведенный в 4-8 л воды через каждые 6-8 часов). При использовании этого вида лечения случается задержка дефекации на 24-48 часов. В качестве слабительного часто применяется минеральное масло (2-4 л на 500 кг веса). Возможным недостатком минерального масла является его неспособность глубоко проникать в сухую переработанную пищу. Диоктил натрия сульфосукцинат (DSS; 10-20 мг/кг, разведенные в 1-2 л воды) представляет собой анионное поверхностно-активное вещество, которое может проникать в обезвоженные кишечные массы и расщеплять их. Рекомендуется только пероральное применение DSS раз в два дня не более двух сеансов лечения, поскольку он изменяет кишечную абсорбцию электролитов и воды. Солевые слабительные, например сульфат магния (соль Эпсона, 1 мг/кг, разведенная в 4 л воды) и сульфат натрия (глауберова соль), являются дополнительными методами ликвидации закупоренной массы. Сульфат магния применяется один или два раза в день в течение 3 дней, не давая побочных реакций. Осмотические слабительные используются в сочетании с в/в или дополнительными пероральными жидкостями из-за возможной обильной дегидратации.
В настоящее время проводится исследование фармакологической стимуляции перистальтики слепой кишки. Было доказано, что у здоровых пони цизаприд, эритромицин, бетанехол и неостигмин способствуют опорожнению слепой кишки, и неостигмин (0,0125-0,025 мг/кг п/к, в/м или медленно в/в) применяется в клинических условиях при закупорке слепой кишки. В целом стимуляторы перистальтики не применяются широко в связи с риском возможного разрыва слепой кишки.
Об успешном медикаментозном лечении свидетельствует обильное выделение кала, уменьшение боли в брюшной полости и устранение закупорки при пальпации через прямую кишку. После устранения закупорки нужно постепенно возобновить нормальное питание лошади в течение 2-3 дней. Рекомендуется легко усвояемое питание. Желательно следить за этиологическими факторами, например не давать лошади низкокачественную пищу, давать достаточное количество жидкости, проводить профилактику заболеваний зубов и гельминтозной инвазии.
Хирургическое лечение

Лошадям с закупоркой слепой кишки и коликами необходимо срочно провести диагностическую лапаротомию. Нередко у таких лошадей закупорка слепой кишки возникает одновременно с лечением другого, не связанного с этим заболевания. Иногда при первичной закупорке таким лошадям не помогает медикаментозное лечение. В любом случае без проведения операции риск разрыва слепой кишки остается высоким. У лошадей с закупоркой твердой пищевой массой обычно слепая кишка имеет нормальный цвет и толщину стенок, и в толстом кишечнике также присутствует переваренная пища. У лошадей с вторичной закупоркой слепой кишки она бывает сильно растянутой, в напряженном состоянии с застойными, отечными стенками, а также нет наполнения вентрального отдела толстого кишечника. Необходимо провести тщательную оценку состояния и жизнеспособности стенки слепой кишки, что поможет хирургу узнать, восстановится ли функциональная перистальтика слепой кишки после операции. Закупоривающие массы химуса, независимо от их консистенции, должны быть удалены при помощи тифлотомии верхушки слепой кишки.
Затем хирург должен решить вопрос о шунтировании слепой кишки. Это решение принимается на основании данных истории болезни и клинических признаков, говорящих о необходимости операции, оценки состояния слепой кишки во время операции и опыта хирурга. При сильном растяжении и застое в слепой кишке, утолщении ее стенок и отсутствии выраженной перистальтики после опорожнения ее содержимого необходимо провести шунтирование. Отсутствие пищевой массы в правом вентральном отделе толстого кишечника также свидетельствует о патологии перистальтики слепой кишки и говорит в пользу шунтирования. Вызывает беспокойство тот факт, что шунтирование не восстанавливает перистальтику слепой кишки, а без проведения шунтирования возможен рецидив закупорки. Это подтвердили недавние данные о том, что тифлотомия и опорожнение слепой кишки успешно применялись для лечения лошадей с закупоркой слепой кишки, возникшей вследствие явной ее дисфункции. Естественно, если слепая кишка имеет нормальный цвет, и после устранения закупорки сохраняется нормальная толщина стенок и перистальтика, из этого хирург может сделать вывод, что процедура шунтирования не показана.
В настоящее время методикой выбора при шунтировании является полная илеоколостомия или еюноколостомия. Во время полного шунтирования производится поперечный разрез дистальной подвздошной или тощей кишки, и ее проксимальный слепой конец присоединяется при помощи анастомоза к правому вентральному отделу кишечника. Больные хорошо переносят устранение слепой кишки из обычного пути метаболизма пищеварительной системы, и имеют благоприятный отдаленный прогноз.
ПРОГНОЗ

Прогноз на выздоровление после закупорки слепой кишки зависит от метода лечения, продолжительности и вида закупорки. Медикаментозное лечение помогает устранению закупорки, если лечение начато рано, до сильного растяжения слепой кишки. Степень успеха при медикаментозном лечении закупорки слепой кишки приближается к 90 %. Хирургическое лечение закупорки слепой кишки также дает великолепные результаты. После тифлотомии и опорожнения слепой кишки отдельно или в сочетании с полным шунтированием прогноз благоприятный, если операция производится до появления признаков системного ухудшения. В недавнем случае, когда при закупорке слепой кишки проводилась тифлотомия и илеоколостомия или еюноколостомия, 7 из 9 лошадей прожили достаточно долго. Разрыв слепой кишки в связи с ее закупоркой является значительной причиной смерти, и поэтому особое значение приобретают раннее распознавание заболевания и интенсивное лечение.


Добавить комментарий
Имя:*
E-Mail:
Комментарий: