Исследование сердечно-сосудистой системы и диагностические методы

15.12.2014

Нарушения в сердечно-сосудистой системе у лошадей встречаются довольно часто. Большинство специалистов, работающих с лошадьми, сталкивались с этими нарушениями; однако их значение, как и причина явной клинической болезни, не всегда четкие. Лошади предрасположены как к функциональным, так и патологическим шумам в сердце и аритмиям. К тому же шумы в сердце, вызванные нижележащей патологией сердца, не обязательно приводят к клиническим признакам сердечного заболевания в состоянии покоя, и они не всегда заметно снижают работоспособность. Это затрудняет определение их значимости. После того как обнаружены нарушения, трудностью для ветеринарного специалиста является постановка точного диагноза и, что наиболее важно, определение значимости нарушения для ближайшего и отдаленного прогноза относительно здоровья животного и его будущих атлетических нагрузок. Для этого требуются основные знания физиологии и анатомии сердечно-сосудистой системы и умение связывать клинические и диагностические находки.
В случаях сердечно-сосудистых нарушений очень важен тщательный физикальный осмотр лошади, чтобы определить гемодинамику любого присутствующего нарушения и помочь выявить заболевание в других системах организма, которые могут иметь важное вторичное воздействие на сердце.
Если после проведенного тщательного осмотра подозревается наличие заболевания сердечно-сосудистой системы, то может потребоваться проведение дополнительных диагностических исследований. Наиболее часто применяют эхокардиографию, чтобы точно определить источник проблемы и собрать дополнительную информацию о структурном повреждении сердца и вторичном увеличении камер сердца. Электрокардиография дает возможность точно определить происхождение аритмии, и во многих случаях ее также необходимо проводить во время соответствующих упражнений. Разумное использование этих дополнительных диагностических методов способствует точной диагностике и прогнозированию, в то же время позволяя контролировать аритмии и заболевания клапанов и миокарда.
Так же доступно несколько других технически более сложных и дорогих методов исследования функции сердечно-сосудистой системы. Сюда входят методы измерения минутного объема сердца и другие измерения показателей систолической и диастолической функции желудочков, измерение аэробной и функциональной возможности, проводя пробы с физической нагрузкой на бегущей дорожке и запись 24-часового мониторирования по Холтеру. Ho большинство из этих методов доступно только в специализированных клиниках и являются запасными при определенных ситуациях.
В этой теме освещены вопросы исследования сердечно-сосудистой системы и описаны дополнительные методы, которые могут быть использованы для диагностики и прогнозирования предполагаемых заболеваний сердца.

АНАМНЕЗ

Большое значение имеет тщательно собранный анамнез, когда рассматривается значимость шумов в сердце или аритмий у лошадей. Хотя обычно все понятно, когда пациента приводят с явной сердечной недостаточностью, но такая клиническая ситуация встречается не так часто. Чаще всего шумы сердца или аритмии обнаруживаются случайно у, казалось бы, здоровой лошади во время предпродажного осмотра, с анамнезом снижения работоспособности, или у больной лошади с другими неспецифическими признаками.
Это ситуации, при которых определить значимость шумов в сердце гораздо сложнее. По этим причинам очень важен хорошо собранный анамнез. Должны быть выяснены конкретные жалобы владельцев и их продолжительность. Также должна быть собрана полная история болезни. Лошадь имеет большой сердечный резерв, и поэтому оценка сердечно-сосудистой системы в покое дает ограниченную информацию. Только когда на сердце дается увеличенная нагрузка во время упражнений, следствия более скрытых поражений становятся заметными.
ПРИМЕТЫ

Возраст, пол и порода лошади могут иметь значение при определении значимости результатов аускультации. Хотя вагусные аритмии часто встречаются у чистокровных и выступающих лошадей, они могут быть редкими у взрослых детских пони. Также наличие тихих диастолических шумов при недостаточности клапана аорты у лошадей до 10 лет может потребовать дальнейшего обследования, а если они обнаружены у 21-летней опытной спортивной лошади, то причин для беспокойства меньше. Решение о настоящем и будущем использовании лошади также очень важно, включая предполагаемый атлетический спрос, когда определяется значимость сердечных нарушений, особенно если это касается предпродажной стоимости.
КЛИНИЧЕСКИЙ ОСМОТР

Хотя тщательный физикальный осмотр необходим, все же особое внимание должно уделяться сердечно-сосудистой системе.
Кондиция

Сердечная кахексия - неизменное следствие сердечной недостаточности. Она часто имеет резкое начало, возникающее за короткое время сердечной декомпенсации, и обычно наиболее заметна в хорошо обмускуленных областях, например на задних конечностях у взрослых лошадей или шее или плечах у молодых животных.
Периферические отеки

У лошадей редко возникает отек вследствие сердечных заболеваний. Когда присутствует кардиогенный отек, чаще всего он возникает снизу грудной кости, и даже в серьезных случаях он часто локализованный и может остаться незаметным. Кардиогенный отек нижних отделов конечностей встречается редко, даже при острой сердечной недостаточности. Таким образом, когда наблюдается только отек конечностей, это маловероятно связано с наличием сердечной дисфункции.
Качество пульса

Периферический пульс дает отображение насосной функции сердца. Он также может предоставить информацию о тяжести поражения клапанов, выявленного при аускультации. Поверхностные артерии являются удобным местом для исследования периферического пульса. В первую очередь определяют сердечный ритм и частоту сердечных сокращений. Нормальная частота сердечных сокращений обычно исключает застойную сердечную недостаточность в случае потери веса и общего недомогания. Если у пациента сердечная недостаточность, то частота его сердечных сокращений будет превышать нормальную, соответствующую для животного данного типа и подготовки. Эти пациенты обычно имеют частоту сердечных сокращений между 55 и 80 уд/мин в зависимости от вида и тяжести заболевания. Брадиаритмии также часто могут приводить к гипосистолической сердечной недостаточности, поэтому также следует обращать внимание на ненормально низкую частоту сердечных сокращений относительно породы и подготовки. И наоборот, одна лишь застойная сердечная недостаточность вряд ли является причиной повышения частоты сердечных сокращений более чем 100 уд/мин. В этих случаях подозревается наличие сопутствующей тахиаритмии.
Качество пульса отражает различие между систолическим и диастолическим кровяным давлением. При исследовании пульса определяют разницу между двумя давлениями, а не величину каждого из них. Чтобы получить «грубое» значение артериального давления, необходимо субъективно оценить силу надавливания пальцами, которую надо приложить для полного сдавливания пульсирующей артерии. Значение давления, которое обеспечивает прямое отображение насосной функции сердца, следующее:
АД= CB х OCC,

где АД - Артериальное давление, CB - сердечный выброс, OCC - общее сосудистое сопротивление.
Когда компенсаторные механизмы выходят из строя, несмотря на увеличение сердечных сокращений и интенсификацию вазоконстрикции, артериальное давление уже не может поддерживаться на определенном уровне. В этих случаях требуется относительно мало силы, чтобы пережать пульсирующую артерию или ее может быть сложно пропальпировать. Кровяное давление и сердечный выброс также могут уменьшаться и по другим причинам, наиболее часто это происходит в результате гиповолемии после массивных потерь жидкости, что маловероятно спутаешь с сердечной недостаточностью.
Качество пульса также может отражать тяжесть и вид лежащего в основе заболевания. Характерно: большой пульс (то есть большая разница между систолическим и диастолическим давлением) может быть признаком явной недостаточности клапана аорты у взрослых лошадей, или экстракардиального сброса крови «слева направо» у жеребят.
Другие показатели периферического кровообращения

Как описывалось выше, острая сердечная недостаточность приводит к низкому сердечному выбросу и нарушению периферического кровообращения, чтобы поддерживать кровообращение в жизненно важных органах. Недостаточная периферическая перфузия проще всего определяется у лошадей пальпацией конечностей, особенно нижних отделов и ушей. Когда имеются серьезные нарушения в большом круге кровообращения, эти области кажутся заметно холоднее на ощупь.
Оценка цвета слизистых оболочек затруднительна у лошадей, так как она зависит от окружающего освещения и относительно не специфична для определенной болезни. Время наполнения капилляров должно интерпретироваться с осторожностью у этого вида, так как оно также может отражать несколько разных патофизиологических процессов.
Исследование яремной вены

Набухание яремной вены
Степень наполнения яремной вены отражает давление внутри правого предсердия. Чем выше давление в правом предсердии, тем выше по шее наполнена яремная вена. Нормальное давление наполнения правого предсердия (центральное венозное давление) может поддерживать вертикальный столб крови на одну четвертую - одну треть вверх по шее, при условии, что шея расслаблена и в нормальном положении. Выше этого уровня вена спадается под действием силы тяжести. Пульсацию яремных вен можно прощупать только в наполненной части (нижняя четверть - треть).
Две яремные вены можно рассматривать, как сообщающиеся непосредственно через правое предсердие U-образные трубки. Вертикальная высота крови внутри диктуется давлением в правом предсердии. Если лошади наклонить голову, в то время как давление в правом предсердии остается прежним, кровь наполнит вену выше по шее. Так же, если эту U-образную трубку наклонить из вертикального положения в горизонтальное, жидкость будет перемещаться по обоим рукавам U-образной трубки, но вертикальное расстояние свободной поверхности жидкости от указанного уровня не изменится. Это имеет важное клиническое применение: очень важно не преувеличить значимость набухания яремной вены. Клиницист должен убедиться, что все нарушения в наполнении яремной вены просматриваются только тогда, когда голова лошади находится в нормальном приподнятом положении.
Нормальная пульсация яремных вен
Самый большой видимый пульс возникает тогда, когда в правом предсердии повышается давление, а затем падает в момент сокращения предсердия непосредственно перед систолой желудочка. Вторая волна возникает сразу же после того, как трехстворчатый клапан вдается назад в предсердие во время изовольюмной желудочковой систолы. Этот второй пульс совпадает и суммируется с пульсом нижележащей сонной артерии. Так как основание сердца растягивается книзу во время последней фазы систолы предсердия, то давление падает. Затем давление вновь начинает расти по мере наполнения предсердия (третья волна) до тех пор, пока не откроется атриовентрикулярный клапан в начале диастолы. Хотя первая пульсирующая волна видна всегда, наблюдение других двух пульсовых волн зависит от центрального венозного давления.
Воздействие болезни на наполнение и пульсацию яремной вены
В целом ведутся споры не только о том, что вызывает пульсацию яремной вены, но и о значении этого явления, а также об оказываемом на нее воздействии заболевания. Часто люди ожидают, что пульсация яремной вены является патогномоничным для определенного сердечного заболевания. В целом патологические изменения в пульсации яремной вены встречаются гораздо реже, чем написано в учебниках, поэтому нарушения может быть сложно интерпретировать.
Застойная сердечная недостаточность
По мере того как давление в правом предсердии повышается все больше и больше при правосторонней застойной сердечной недостаточности, яремная вена набухает дальше по шее. В тяжелых случаях яремная вена набухает до уровня нижней челюсти. Это также возникает при закупорке краниальной полой вены, при наличии перикардиального выпота и ограниченном перикардите.
Недостаточность трехстворчатого клапана
Когда имеется недостаточность трехстворчатого клапана, то во время систолы желудочка кровь выталкивается ретроградно в правое предсердие. Это вызывает повышение давления в правом предсердии и должно вызывать пульсацию яремной вены с величиной, зависящей от тяжести регургитации. Если яремная вена пережата и кровь из нее ушла в сердце, в случаях тяжелой недостаточности трехстворчатого клапана сосуд будет наполняться возвращенной кровью из правого предсердия.
Фибрилляция предсердий
Теоретически, при фибрилляции предсердий большая волна, возникающая при сокращении предсердий, отсутствует, тогда как третья «наполняющая» волна должна повыситься. Это намного труднее отметить на практике, из-за того, что время возникновения пульсовых волн яремной вены обычно не очень хорошо просматривается. Наиболее сильным нарушением должна быть нерегулярная неравномерность пульса.
Гипотоническая сердечная недостаточность
Если пережать яремную вену полностью, то она должна наполниться выше места сдавливания в течение нескольких секунд. Наиболее часто снижение центрального венозного давления возникает из-за гиповолемии. Ho наполнение яремной вены также может быть уменьшено в случаях тяжелой левосторонней сердечной недостаточности, когда в результате низкого сердечного выброса уменьшается венозный возврат.
Атриовентрикулярная диссоциация
В случаях полной атриовентрикулярной блокады (AB) третьей степени или AB диссоциации, когда желудочки сокращаются совершенно независимо от предсердий, предсердия иногда сокращаются непосредственно перед закрытием AB клапана (во время желудочковой систолы). Это вызывает значительное повышение давления в правом предсердии, и пульсовая волна, кажется, пролетает по яремной вене до нижней челюсти, как пушечное ядро. Одними из наиболее распространенных проявлений AB диссоциации, которые могут проявляться пульсацией яремной вены, являются частые приступы желудочковой тахикардии. Полная AB блокада третьей степени у лошадей встречается редко.
Отек легких

Вследствие значительного подъема давления в левом предсердии, в результате тяжелой левосторонней сердечной недостаточности, может возникнуть альвеолярный и интерстициальный отек легких. Аускультацией легких часто не выявляют никаких изменений у этих пациентов, даже если известно, что отек легких присутствует. В тяжелых случаях из носа выделяется большое количество белой пенистой отечной жидкости, но даже в этом случае при аускультации можно не выявить убедительное доказательство отека легких, описываемое в учебниках (шум крепитации, как у других видов животных). Наиболее часто отмечаются тахипноэ, усиление бронховезикулярных шумов и раздувание ноздрей. Увеличение частоты дыхания, которое всегда сопровождает тяжелый отек легких, является наиболее достоверным признаком застоя в легких. Рентгенография грудного отдела также помогает подтвердить наличие скопления жидкости в альвеолах и пронаблюдать за диурезом. Увеличенная легочная плотность обычно наиболее заметна в сердечном треугольнике. Кашель не так часто отмечают на ранних стадиях интерстициального отека легких у лошадей, если только не присутствует вторичная бактериальная инфекция.
Аускультация сердца

Несмотря на преимущества ультразвуковой методики, аускультация сердца остается наиболее важным методом диагностики сердечных заболеваний у лошадей. Поэтому необходимо развитие систематического, логического подхода к аускультации сердца, если хотят извлечь из нее максимальную пользу. Обнаруженные изменения при аускультации сердца затем должны быть рассмотрены в комбинации с историей выступлений, жалобами и клиническим осмотром, чтобы оценить значимость заболевания сердца.
Аускультацию необходимо проводить в тихом месте, без отвлекающих факторов, а чтобы она была эффективной, врач должен знать сердечный цикл и происхождение как нормальных, так и патологических звуков. Очень важен систематический подход, и должны исследоваться обе сердечные области на груди.
Методика аускультации
Перед аускультацией необходимо пропальпировать сердечный толчок (медиальней левого локтя, рядом с входом в левый желудочек). Эта область рассматривается как область сердечного толчка и является основным местом аускультации клапанов. Она также помогает определить, не увеличено ли сердце или не смещено ли оно каудально. Оценку митрального клапана проводят в области сердечного толчка, или несколько выше выступа локтя, в пятом межреберье, позади или медиальней трехглавой мышцы. Клапан аорты лучше оценивать выше и несколько впереди сердечного толчка в четвертом межреберье. Чтобы оценить клапан легочной артерии требуются некоторые усилия, так как он находится впереди и ниже клапана аорты в третьем межреберье. Иногда у жеребят или маленьких худых лошадей можно выслушать шумы трикуспидальной регургитации впереди клапанов
легочных артерий во втором межреберье. Ho трехстворчатый клапан проще всего оценивать с правой стороны, медиальней трехглавой мышцы в четвертом межреберье.
Нормальные шумы сердца
Во время аускультации сердца у здоровой лошади можно выслушать от двух до четырех тонов. Может быть невозможно выслушать все четыре тона сразу у каждой лошади. Перед тем как рассматривать шумы в сердце, важно повторить все нормальные звуки сердца и что вызывает их.
Первый тон (T1) сердца. T1 и T2 являются основными выслушиваемыми тонами сердца у всех видов животных. T1 совпадает с началом автоматической систолы и опорожнения желудочков и возникает при начальном сокращении желудочка; закрытие AB клапана и открытие полулунных клапанов - с внезапным ускорением и замедлением тока крови. Одной из составляющих тона является закрытие AB клапана, поэтому, как и следовало ожидать, тон наиболее громко выслушивается в области проекции митрального и трехстворчатого клапанов. Он возникает в то же время, что и сердечный толчок. Первый тон обычно самый долгий, громкий и менее напряженный, чем второй. T1 может варьировать по интенсивности при экстрасистолах, фибрилляции предсердий и желудочковой тахикардии.
Расщепление первого тона встречается крайне редко. Расщепление очень часто путается с предсердным тоном T4, возникающим в близи T1. Этот эффект порождает характерный звук, слышимый когда грудь аускультируют в области сердечного толчка.
Второй тон (T2) сердца. Второй тон сердца лучше оценивать выше и впереди верхушечного толчка, или в точке максимальной интенсивности T1. Он совпадает с областью проекции клапана аорты и клапана легочной артерии (полулунных клапанов). T2 возникает главным образом при вибрации, вызванной внезапным обратным током крови, когда ограничивающие клапаны закрываются, и это означает начало диастолы.
Редупликация T2 возникает часто, но выслушивается только тогда, когда аккуратно проводят аускультацию намного краниальней с левой стороны грудной клетки, в области проекции клапана легочной артерии. Расщепление возникает тогда, когда клапан аорты закрывается прежде, чем клапан легочной артерии. Закрытие клапана может быть нарушено изменениями в венозном возврате или внутригрудным давлением во время дыхания. Сообщается, что явное расщепление превалирует у лошадей с легочной гипертензией и хроническим респираторным заболеванием. Хотя расщепление тона можно услышать при рецидивирующей обструкции дыхательных путей (RAO), оно, конечно, не является патогномоничным для этого состояния.
Третий тон (T3) сердца. Третий тон вызывает наибольшие затруднения, когда впервые проводят аускультацию сердца. Возможно, это возникает из-за того, что неопытный специалист ожидает, что он должен хорошо выслушиваться у любой лошади, что на самом деле не так. Лучше всего его оценивать в области верхушки сердца, чуть ниже точки наилучшей слышимости T2 или слегка выше и каудальней по отношению к ней. T3 возникает вскоре после T2. Он связан с концом быстрого наполнения желудочков, когда желудочки становятся максимально растянутыми прилившейся кровью. Колебания, которые составляют T3 обычно низкой частоты, поэтому в целом у лошадей в покое тон тише, чем T1 и T2. T3 - наиболее часто меняющийся сердечный тон, и частота сердечных сокращений оказывает на него влияние. Во время физической нагрузки, когда диастола укорачивается, имеется меньше времени для пассивного наполнения желудочков, поэтому T3 и T4 суммируются. Получающийся в результате тон громче (подобен величине T1 и T2). Когда этот ритм галопа, или трехтактный ритм, выслушивается впервые, он может сбивать с толку. В отличие от ситуации у других животных, наличие ритма галопа у лошади редко указывает на дисфункцию сердца, так как трехтактовые ритмы довольно часто возникают при увеличении частоты сердечных сокращений, например после физической нагрузки.
T3 также громче при частоте сердечных сокращений во время покоя, в случаях увеличения наполнения желудочков или при плохом растяжении желудочков, что возникает при тяжелой недостаточности AB клапана и объемной перегрузке левого желудочка. В этих случаях наличие громкого T3 может стать хорошим маркером тяжести нижележащего клапанного или сердечного заболевания.
Четвертый тон (T4) сердца. T4 лучше оценивать в области основания сердца (впереди и выше сердечного толчка). Он состоит из двух фаз колебаний, возникающих при активном сокращении предсердий. Считается, что кровоток сам по себе вызывает колебание, которое редко выслушивается, хотя составляет тон. Вместо этого, основное выслушиваемое колебание ассоциируется с (1) кратковременным защелкиванием закрывающихся AB клапанов, когда они сближаются «завихряющим» эффектом межклапанного тока, (2) быстрым колебанием, вызванным стенками желудочка, когда достигается предел их растяжимости.
Интервал PR обуславливает то, как легко выслушивается четвертый тон. Наиболее часто он полностью связан с T1, продуцирующим характерный звук. Тон довольно громкий, хотя часто маскируется непосредственной близостью с T1. Т4 можно часто выслушать изолированно, перед блокированной систолой при блокаде второй степени. Т4 отсутствует при фибрилляции предсердий.
Патологические дополнительные звуки: сердечные шумы
В первую очередь аускультация сердца должна включать определение частоты сердечных сокращений в покое и ритма сердца. Если ритм не регулярный, то одновременное измерение артериального пульса на наличие дефицита пульса может быть информативным. После того как определили частоту сердечных сокращений, должна быть проведена тщательная аускультация на наличие дополнительных шумов во всех точках проекции клапанов.
Шумы представляют собой продолжительные выслушиваемые колебания во время обычно тихого периода сердечного цикла. Для описания шумов используются различные характеристики, включая момент возникновения, продолжительность, громкость, характер, тембр и точку максимального выслушивания, чтобы помочь определить их значимость и связать с другими находками. Момент возникновения отражает, когда в сердечном цикле возникает шум, и в зависимости от этого различают шумы систолические, диастолические или непрерывные. Иногда может быть необходимо пальпировать периферический пульс во время аускультации, чтобы определить время возникновения некоторых шумов. Продолжительность - это часть систолы или диастолы, занимаемая шумом (шумы бывают ранние, средние, поздние, голо- или пансистолические/диастолические). Громкость -оценивается по шкале от 1 до 5-6 баллов. Хотя громкость шумов не обязательно коррелирует с ее серьезностью, в целом громкий грубый шум с пальпируемой перекардиальной дрожью имеет большую значимость, чем мягкий шум в начале сердечного цикла. Характер описывает изменение в громкости шума со временем. Это обычно вызывается разностью давления между камерами. Возрастающий шум обычно увеличивается в громкости в начале-середине сердечного цикла (шум изгнания), убывающий шум уменьшается со временем, из-за снижения разницы в давлении между полостями, а громкость ровного или лентовидного шума остается неизменной на протяжении всего цикла. Тембр описывает особенности шумов, например шумы бывают мягкими, дующими, жесткими, грубыми, музыкальными или гудящими. Обычно музыкальные шумы вызываются вибрацией структур при обратном токе крови, таких как дефектные или фенестрированные створки клапанов или порванные сухожильные хорды. Место, в котором шумы выслушиваются хорошо, называется точкой максимального выслушивания (ТМВ). В целом шумы проводятся по направлению патологического тока крови. Хорошо проводимые шумы, вероятно, отражают сильную регургитацию и более серьезное поражение. TMB шума описывается в основном со ссылкой на области проекции клапанов.
В дополнение к шумам должны отмечаться другие виды звуков, такие как скрипы, щелчки или звук трения. Шум трения перикарда может быть спутан с сердечными шумами или шумами трения плевры, если тщательно не изучен. Хотя он имеет похожие трущие или скрипящие звуки, как и шум трения плевры (отличный от сердечных шумов), он обычно трехфазный по природе и совпадает с фазами сердечного цикла. Сердечные тоны также могут заглушаться при перикардиальном выпоте.
И наконец, полное обследование также должно включать тщательную аускультацию легких, так как значительные сердечные заболевания (например, левосторонняя сердечная недостаточность) могут вызывать отек легких и могут быть связаны с вторичной бактериальной инфекцией легочной системы. Так как респираторные заболевания у лошадей чаще связаны с кашлем и со снижением работоспособности, чем сердечные заболевания, в большинстве случаев требуется проводить тщательное обследование легких и верхних дыхательных путей, чтобы исключить наличие респираторных заболеваний.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

После того как обследование сердечной системы закончено, может быть решено, что необходимо воспользоваться дополнительными диагностическими средствами, чтобы точно определить заболевание, оценить патологию во время физической нагрузки и помочь составить схему лечения и прогноз. Несмотря на то что существует много различных способов оценки сердечной функции, и они постоянно совершенствуются, некоторые из них инвазивные и требуют громоздкого оборудования и определенных знаний, чтобы оценивать результаты. Этот раздел посвящен наиболее часто используемым и широко доступным методам.
Электрокардиография

Диагностика аритмий сильно улучшилась с развитием технологии, которая позволяет быстро и легко снимать электрокардиографические показания (ЭКГ). Метод ЭКГ, основанный на карманном компьютере, уже доступен в Соединенном Королевстве и становится все более и более доступным для врачей, работающих с лошадьми. Эта новая технология как портативна, так и позволяет снимать высокого качества показания с лошадей во время физической нагрузки. Пригодность и практичность этого нового прибора означает, что патологии сердечного ритма диагностируются более часто у лошадей в покое и во время нагрузок и поэтому значимость этих патологий должна быть определена.
Нарушения сердечного ритма или патологическая частота сердечных сокращений, выявленные при физикальном осмотре всегда требуют дальнейшего обследования с использованием ЭКГ. Было написано несколько детальных сообщений о принципах электрокардиографии у лошадей, но это выходит за рамки данного раздела. В этой главе рассмотрены основные правила, чтобы грамотно интерпретировать результаты.
Электрокардиограмма является записью изменения разницы электрических потенциалов сердца, вычерченная по отношению ко времени. Эти изменения возникают во время деполяризации и реполяризации миокарда, и, в связи с тем что тело является проводящей системой, эта электрическая активность может быть записана с его поверхности. У лошадей для записи электрокардиограммы наиболее часто используют стандартное отведение. В этом отведении продуцируются большие комплексы, которые легко определять, и они меньше нарушаются артефактами движения, чем при отведении от конечностей. У лошадей ЭКГ используется, главным образом, для определения нарушения ритма и наблюдения за сердечным ритмом через какое-то время и в ответ на медикаментозную терапию или нагрузки. Из-за анатомии проводящей системы лошади, она не является подходящим методом для определения расширения желудочков или других структурных патологий.
Для записи ЭКГ в стандартном отведении (+) левый электрод помещают на левую половину груди на уровне и несколько позади локтевого отростка (левая сердечная вершина), а (-) правый электрод помещают на вершину правой лопаточной ости рядом с холкой, или на две трети вниз от яремного желоба справа. Третий электрод (заземление) помещают в отдаленном месте подальше от сердца. ЭКГ записывают на регистрирующем приборе с первого отведения. Схематичное изображение ЭКГ в стандартном отведении показано на схеме 11.1-1. Очень важен хороший электрический контакт, который может быть улучшен путем использования электродной пасты или спирта. Должны быть предприняты все попытки, чтобы исключить помехи от внешних электрических приборов и излишней активности пациента, так как это может приводить к возникновению артефактов, которые затрудняют правильную интерпретацию результатов. Некоторые лошади плохо переносят зажимы «крокодильчики», поэтому вместо них можно использовать взрослые серебряные (серебра хлорид) прикрепляющиеся электроды. Они производят хорошего качества записи при минимальных артефактах движения. Многоканальный ЭКГ используют редко. В целом при регистрации ЭКГ лошадей используют скорость движения бумаги 25 мм/с и стандартное калибровочное напряжение, равное 1 см/mV, но при необходимости усиление можно изменять, чтобы оптимизировать размер комплекса.
Исследование сердечно-сосудистой системы и диагностические методы

Необходим систематический подход для анализа ЭКГ. Зубец P отражает деполяризацию предсердий, комплекс QRS деполяризацию желудочков, а зубец Т-реполяризацию желудочков. Зубец P у лошадей часто двухфазный. Обе фазы позитивные или первая отрицательная, а вторая позитивная. Комплекс QRS в стандартном отведении отрицательный, тогда как зубец T может быть отрицательным, положительным или двухфазным.
Анализ электрокардиограммы (ЭКГ)

Оценка качества электрокардиограммы и размещение прибора. Попытки интерпретировать запись, которая диагностически некачественная, бесполезны. Большинство регистрирующих устройств записывают параметры настройки, позволяя точно измерять сердечные комплексы и отклонения.
Подсчет частоты сердечных сокращений. Для этого подсчитывают количество комплексов на 6-секунд-ном отрезке и умножают полученную цифру на 10. Ho так как степень надежности определения пульса на 6-секундном отрезке не высокая, чтобы повысить точность вычисления частоты сердечных сокращений, его проводят с более длинного временного отрезка. Это имеет особое значение, когда частота сердечных сокращений низкая или возникает нерегулярная аритмия. В качестве альтернативы частоту сердечных сокращений можно подсчитать путем деления 60 на продолжительность интервала R-R в секундах.
Определение соотношения P:QRS. Присутствует ли зубец P перед каждым комплексом QRS и сопровождает ли комплекс QRS каждый зубец Р? Оба соотношения - и желудочковое и предсердное - должны быть вычислены при существующем соотношении 1:1.
Определение основного ритма. Оценка регулярности зубца P и комплекса QRS помогает выявить, не присутствует ли аритмия. Интервалы P-P и R-R должны быть регулярными при постоянных интервалах PR и RP Зубец P и комплекс QRS должны быть одинаковыми по конфигурации, при особом внимании к комплексу QRS. Изменения могут указывать на экстрасистолию и нарушение проводимости.
Показатели
ЭКГ у лошадей обычно записывается при скорости бумаги 25 мм/с. При этой скорости каждый миллиметр по вертикали соответствует 0,1 милливольта, а каждый миллиметр бумаги по горизонтали соответствует 0,04 секунды (40 миллисекунд). Справочные значения различных временных интервалов следующие:
Амплитуда зубца Р: 0,15 вольт; продолжительность 0,12-0,14 секунды.
Интервал P-R: 0,36-0,56 секунды.
Продолжительность комплекса QRS: 0,1-0,12 секунды.
Интервал Q-T: <0,6 секунды.
При перемежающейся или пароксизимальной аритмии может быть необходима 24-часовая запись ЭКГ (мо-ниторирование по Холтеру). Так как симпатическая нервная система является возможным аритмогенным стимулом, необходима оценка влияния определенной нагрузки на патологический фокус или ритм практически во всех случаях аритмии у лошадей. Это позволяет более точно определить прогноз для будущих атлетических способностей и сделать более рациональное заключение о безопасности лошади для всадника.
Исследование сердечно-сосудистой системы и диагностические методы

Телеметрические ЭКГ писчики зависят от передачи ЭКГ сигнала радиоволнами к дистанционному регистрирующему устройству. Хотя это устройство эффективно, но все же оно дорогое и, по существу, его применение ограничено специализированными клиниками, если только не купить уже подержанное. В Соединенном Королевстве недавнее усовершенствование биполярной записывающей системы, совмещенной с карманным компьютером, теперь позволяет снимать показания у лошади в покое и при нагрузке дешево и просто в полевых условиях. Для обоих видов пишущих приборов, усовершенствованы конфигурации стандартных отведений, так что электроды помещают на левую лопатку и каудальней области подпруги слева, где они удобны для всадника и минимально задеваются во время движения. Дополнительный электрод может быть помещен в любое место, чтобы всадник мог повторно присоединить электрод в случае, если один электрод сместится. Пример воздействия нагрузки на аритмию в покое, при использовании биполярной записывающей системы, соединенной с компьютером, показан на рис. 11.1-2. Определенные аритмии описываются в последующей главе.
Эхокардиография

Эхокардиография показана для оценки шумов, возможных врожденных дефектов или при необъяснимом цианозе у новорожденных, аритмиях, непереносимости физических нагрузок, приглушенных сердечных тонах (возможном заболевании перикарда), при подозрении на миокардиальную дисфункцию и на патологию магистральных сосудов, необъяснимой лихорадке, необъяснимом коллапсе или застойной сердечной недостаточности. После того как поставили определенный диагноз, она очень помогает отслеживать развитие болезни и ответ на лечение. Чтобы правильно интерпретировать информацию, полученную при эхокардиографии, необходимо знать основы ультразвукового метода и его применения у лошадей. Неправильные или неподходящие проекции могут приводить к неправильным заключениям или неправильному диагнозу. Необходимы стандартные плоскости сечения для методического применения, чтобы не пропустить патологию; они также важны для серийного сравнения и сравнения данных разных специалистов.
Существует большое число полных описаний физики ультразвука, и поэтому эта информация здесь изложена кратко. В эхокардиографии используются высокочастотные звуковые волны, которые проходят сквозь сердце и поглощаются, отражаются или преломляются, когда они встречаются с кровью и поверхностями тканей. Это позволяет визуализировать внутреннюю архитектуру. Волны, отраженные назад к трансдуктору, составляют выводимое изображение; поверхности разных тканей отражают разное количество ультразвука. В диагностике используются высокочастотные звуковые волны (2-10 MHz). Частота обратно пропорциональна длине волны, поэтому низкие частоты имеют большую длину волны. Затухание ультразвукового луча происходит в степени, пропорциональной как глубине тканей, так и частоте, поэтому низкочастотные трансдукторы проникают глубже. В противоположность, высокочастотные трансдукторы имеют короткую длину волны, которые дают более детальное изображение (улучшенное разрешение по плоскости), но не могут проникать глубоко в ткани.
Для обследования сердца взрослой лошади обычно требуется секторный сканер, установленный на низкую частоту (2-3,5 MHz) с глубиной проникновения 30 см. Жеребят можно исследовать высокочастотными датчиками. Когда используются низкочастотные датчики, глубина их проникновения компенсирует плохое разрешение по плоскости. Используется два метода получения изображений: двухмерное (2-D) или В-метод по реальному времени (по насыщенности цвета) и М-режим (движущийся тип). Допплеровская эхокардиография используется для измерения внутрисердечного и клапанного кровотока. Эти три метода являются дополнительными и все необходимы, чтобы проводить комплексное обследование, особенно при исследовании шумов.
Двухмерная эхокардиография
Ультразвуковой луч механически или электронным путем образует дугу над тканями, создавая 2-D изображение. Эти изображения часто обновляются (высокая смена кадров), что позволяет получать изображения в реальном времени. 2-D изображения могут охватывать многие проекции изображения и давать лучшую информацию, когда оценивается отношение между магистральными сосудами и полостями, сердечная структура, размер полостей, миокардиальная функция, внешний вид и функционирование клапанов. Можно исследовать все нарушения в строении, такие как утолщение стенки, эхогенность миокарда и клапанов, в симметричности и функционировании, например в движении клапанов и стенок. Также можно оценить весь размер и местоположение сердца.
Движущийся тип эхокардиографии
М-режим изображения является одним из пространственных «ледяных пиков» оценки сердца. Он изображает строение сердца по Y-оси координат, а время по Х-оси. Одновременный вывод ЭКГ позволяет точно определить момент относительно сердечного цикла. Эта высокая частота отчетов дает отличное разрешение структур с высоким колебанием. Метод также очень полезен для измерения размеров полостей, особенно левого желудочка и исследования функции желудочков, то есть фракции укорочения. Курсор М-режима располагают оптимально при помощи 2-D изображения. Лучшее качество 2-D и М-режим изображений достигается, если используется высокая частота, которая проникает в достаточной мере, а ультразвуковой луч перпендикулярен исследуемой структуре.
Эхокардиография по Допплеру
Эхокардография по Допплеру является чувствительным методом для определения патологического кровотока и может выявлять нарушения функции клапанов на ранних стадиях. Метод «Допплеровской» эхокардиографии оценивает скорость движения красных кровяных телец (RBC), используя изменение в частоте между отправленной и полученной ультразвуковой волной, которое возникает, когда она отражается от RBC. Когда клетки двигаются по направлению к трансдуктору, частота отраженной волны выше, чем частота отправленной волны. Обратное отношение возникает, когда клетки двигаются в обратном направлении. При пульсирующей и постоянной допплеровской эхокардиографии скорость кровотока выводится по Y-оси, тогда как время - по Х-оси, а направление показывают относительно базальной линии. В отличие от 2-D и М-режима, допплеровскую эхокардиографию лучше проводить при ультразвуковом луче, параллельном кровотоку (<20 градусов), иначе скорость кровотока значительно уменьшается. Опять же, низкочастотные датчики предпочтительней, так как они могут определять высокую скорость кровотока на большей глубине. Допплеровская эхокардиография используется для измерения скорости кровотока при прохождении через клапаны, дифференциации ламинарного и турбулентного тока, определения и полуколичественного анализа нарушения кровотока как при врожденных, так и при приобретенных поражениях, и приблизительной оценки диастолической и систолической функции желудочков. Все методы, основанные на эффекте Допплера, обычно проводятся под наблюдением 2-D.
Пульсирующая волна (ПВ) Допплера является методом определения кровотока в отдельном участке внутри сердца. При этом используются индивидуальные размеры контрольного объема, установленные исследователем, чтобы обследовать определенные зоны опроса. Импульсы ультразвука посылаются в зону опроса с фиксированной частотой (частота повторения импульсов), которая позволяет получать их до того, как следующий импульс будет послан. Это позволяет точно определить местоположение потока, но сильно ограничивает максимум скорости, который может быть измерен. Когда скорость кровотока превышает скорость Найквиста, которая является половиной частоты повторения импульсов, сигнал накладывается на базальную линию или окутывает ее, мешая точному анализу его направления и величины. ПВ обычно проводится совместно с 2-D эхокардиографией, что помогает исследователю подойти к определенному участку, чтобы установить размеры контрольного объема. ПВ может точно определять область нарушенного кровотока выше ограничения Найквиста.
Постоянной волной Допплера можно точно измерять максимальную скорость кровотока. При этом способе ультразвуковые волны постоянно посылаются и принимаются. Недостаток этого метода кроется в том, что он не может точно определить источник патологического тока, так как скорость определяется по всей линии ультразвукового луча. Так как постоянной волной Допплера можно точно записывать высокие скорости, чаще всего ее используют, чтобы оценивать разницу давления в полостях, например через митральный клапан или дефекты в перегородке, используя максимальную скорость струи обратного тока крови. Градиент давления может быть получен из ниже представленного модифицированного уравнения Вернули:
Градиент давления = 4 V2

(V- максимальная скорость потока между двумя полостями)
Этот принцип полезен, чтобы исследовать гемодинамическую значимость дефекта в межжелудочковой перегородке и митральной регургитации и определять легочную гипертензию, используя скорость, возникающую в результате трикуспидальной регургитации.
Цветовой поток Допплера - генерализованная форма ПВ Допплера и наиболее полезна для просмотра больших областей патологического кровотока. При этом используются увеличенные размеры контрольного объема в исследуемой области, чтобы оценить кровоток. Каждому маленькому объему пробы затем присваивается цветовой код, чтобы представить движение кровотока в выбранной зоне. Может быть отображено направление потока, скорость и его характеристики (турбулентное и ламинарное течение). Это изображение цветового кодирования выводится накладывающимся на одновременно получаемые изображения или в 2-D (для определения места) режиме или в М-режиме (для точного момента времени). Она схожа с ПВ, за исключением того, что используются увеличенные размеры, позволяющие просматривать большие области сердца и сосудов при патологическом кровотоке. Условно поток, кодируемый красным, направляется по направлению к трансдуктору, а поток, кодируемый синим, - в направлении от транс-дуктора. Обычно, чем выше скорость потока, тем бледнее цвет, а турбулентный поток (то есть поток регургитации) окрашивается зеленым. Так как цветовой поток Допплера является импульсным методом, то также возникает эффект наложения, и он может быть легко отличен по резкому переходу от светлых оттенков красного до голубого и наоборот, даже если направление потока не изменилось.
Контрастная эхокардиография
Контрастная эхокардиография включает введение микропузырьков в кровеносную систему и оценку их прохождения через сердце. Используются как селективные (в определенную полость сердца), так и неселективные (в яремную вену) инъекции. При этом вводят кристаллоид, часто смешиваемый с кровью пациента и хорошо взболтанный, чтобы помочь образованию пузырьков. Микропузырьки, которые являются эхогенными в гипоэхоген-ной крови, не проходят сквозь легкие и поэтому не видны в левых отделах сердца, если только не имеется сброс крови «слева направо» или инъекция не была сделана в левые отделы сердца. Дефект наполнения (отрицательный контраст) может быть виден, когда существует сброс крови «слева направо». При отсутствии цветового потока и методики Допплера контрастная эхокардиография использовалась для оценки регургитации крови при недостаточности трехстворчатого клапана, сложных врожденных пороков и/или дефектов в перегородке. Так как стал доступным цветовой поток Допплера, то контрастная эхокардиография стала использоваться реже.
Основная техника сканирования
Для анализа эхокардиограмм необходимы правильная техника сканирования и вывод изображений. Было опубликовано несколько исчерпывающих статей о стандартизации исследования у лошадей. Ниже представлено краткое описание эхокардиографии в режиме 2-D и M-режиме. Ho для дополнительной информации и описания метода допплеровской эхокардиографии читатель должен обратиться к литературе, указанной в конце главы. Были разработаны стандартные плоскости сечения, которые позволяют сравнивать несколько исследований через какое-то время и интерпретировать данные разных клиницистов и исследователей. Это помогает сравнивать данные от разных животных и устанавливать нормальные величины. Ошибки при наложении датчика и получении изображений могут легко приводить к неправильным заключениям или значительным ошибкам. Изображения описываются относительно интракардиальных отметок, а не внешнего размещения датчика, из-за различия в физических особенностях животных. Ho, с целью изучения техники эхокардиографии, основное место положения датчика одинаковое у лошадей для одной и той же плоскости сечения, с минимальной корректировкой в ротации и изменении угла зрения. Исследование следует проводить систематически, чтобы не пропустить патологию и не сделать преждевременных выводов. Одновременно всегда должна сниматься ЭКГ, чтобы верно выбирать подходящий момент.
Исследование должно начинаться с правой стороны лошади. У большинства здоровых лошадей все сердце может быть выведено на 30-см экране. Предпочтительно использовать приборы, которые могут проникать на эту глубину, потому что визуализация всего сердца на экране позволяет лучше оценивать относительный размер полостей и магистральных сосудов и их взаимоотношение друг с другом. Большинство традиционных изображений получают с правой стороны, но в связи с невозможностью целиком визуализировать сердце справа, а также при наличии левосторонних шумов (подозрение на митральную или аортальную регургитацию) или при исследовании аортального или митрального кровотока методом допплеровской эхокардиографии используется доступ слева.
Правая сторона исследуется в четвертом межреберье на середине расстояния между плече-лопаточным сочленением и локтевым отростком, где сердце не закрывается легкими. В зависимости от индивидуальной анатомии лошади, очень помогает отведение ее передней конечности вперед. В целом получают изображения в трех проекциях по длинной оси и трех проекциях по короткой оси с правой стороны, и они оптимизируются едва заметными изменениями угла и вращениями трансдуктора. Исследование в M-режиме и допплеровская эхокардиография облегчаются при использовании этих стандартных 2-D изображений.
Исследование сердечно-сосудистой системы и диагностические методы

Стандартные эхокардиографические изображения в 2-D и М-режиме представлены на рис. 11.1-3-11.1-5. Изображение выходного тракта правого желудочка (RVOT) получается путем поворачивания трансдуктора слегка вперед и вверх по направлению к левой точке плеча, с маркером сканирования, направленным дорсально (рис. 11.1-3, А). В этой проекции видны правое предсердие и желудочек, трехстворчатый клапан, клапан легочной артерии и аорта. Для просмотра выходного тракта левого желудочка (LVOT) трансдуктор должен быть направлен прямо сквозь грудь и слегка вращаться по часовой стрелке, приблизительно до позиции 1 час. (рис. 11.1-3, В). В этой проекции видны правое предсердие и желудочек, трехстворчатый клапан, межжелудочковая перегородка, левый желудочек, клапан аорты и корень аорты, левое ушко предсердия и часть легочной артерии. Проекция четырех полостей по длинной оси получается путем направления луча каудально при маркере сканирования, направленном дорсально (рис. 11.1-3, С). В этой проекции видны правое и левое предсердие, левый и правый желудочек, трехстворчатый клапан, митральный клапан, межжелудочковая перегородка и свободная стенка левого желудочка.
Исследование сердечно-сосудистой системы и диагностические методы

Проекция по короткой оси лучше получается путем поворота поля сканирования трансдуктора приблизительно на 4 часа. Когда трансдуктор смещается снизу вверх, то просматриваются верхушка левого желудочка и папиллярные мышцы, сухожильные хорды, митральный клапан, заслонки клапана аорты и корень аорты (см. рис. 11.1-4). Может потребоваться слегка перемещать трансдуктор, вращать или водить по часовой стрелке, чтобы лучше оценить клапан аорты. Для всех проекций могут потребоваться небольшие изменения угла вида, вращения или местоположения, чтобы улучшить изображение, в зависимости от физических характеристик лошади.
Измерения в М-режиме снимаются в проекции по короткой оси путем деления курсором полости пополам. Изображения в М-режиме используются, чтобы измерять размер полости желудочка и толщину стенки и чтобы вычислять показатели функции желудочка, включая фракцию укорочения (ФУ) и фракцию выброса. С изображений в М-режиме измеряют диаметры ЛЖ и ПЖ в систоле и диастоле, толщину свободной стенки левого желудочка в систоле и диастоле, толщину перегородки в систоле и диастоле, диаметр корня аорты в диастоле, диаметр левого ушка в систоле и максимальное открытие митрального клапана (см. рис. 11.1-5).
Исследование сердечно-сосудистой системы и диагностические методы

ФУ, выражаемая в процентах, вычисляется с изображения ЛЖ чуть ниже митрального клапана на уровне сухожильных хорд. Разница между диаметром ЛЖ в конце диастолы и максимальной систолы, разделенная на диаметр ЛЖ в конце диастолы и умноженная на 100, показывает сократимость сердца:
ФУ = (ДЛЖд - ДЛЖс х 100) : ДЛЖд

Эти показатели, как правило, связываются с измерениями размера полости и допплеровской оценкой функции клапанов, чтобы оценить функцию сердца лошади и гемодинамические показатели при любом нарушении тока крови или присутствующих анатомических дефектах.
Левую сторону выводят на изображение в третьем, четвертом и пятом межреберье на середине линии от плече-лопаточного сочленения до локтевого отростка. С этой стороны чаще всего обследуются левое предсердие, митральный клапан, левый желудочек, аорта и легочная артерия. Левые предсердие и желудочек могут быть визуализированы в проекции по длинной оси, позволяя измерить диаметр левого предсердия и оценить митральный клапан (рис. 11.1-6). Эта проекция лучше всего просматривается в пятом межреберье. Выходной тракт левого желудочка, аорта и клапан аорты могут быть исследованы в четвертом межреберье. Эти проекции позволяют лучше «присоединиться» к кровотоку через митральный клапан и клапан аорты при допплеровском исследовании. Клапан легочной артерии и легочная артерия оцениваются краниально в третьем межреберье. Изображение в проекции по короткой оси можно получить путем вращения датчика на 90 градусов. Если все сердце целиком не выходит на экране при исследовании с правой стороны грудной клетки, можно провести исследование левого желудочка с вычислением ФУ и М-режиме с левой стороны грудной клетки изображением в проекции по короткой оси. В табл. 11.1-1 надставлены нормальные показатели селективного измерения сердца в М-режиме и 2-D.
Исследование сердечно-сосудистой системы и диагностические методы

Дополнительные исследования

Лабораторные исследования
Хотя биохимические анализы обычно не являются специфичными при заболеваниях сердца, необходимо оценить роль заболеваний других систем организма. В случаях аритмии всегда показано проведение биохимического анализа сыворотки крови на содержание электролитов, а также необходима оценка функции печени и показателей почек, чтобы исключить вторичное поражение миокарда в результате нарушений электролитного баланса, метаболических заболеваний или органной недостаточности. Определение газов артериальной крови может потребоваться, чтобы установить степень венозной примеси и значимость сложных врожденных патологий, так как их значения показывают состояние как оксигенации, так и кислотно-щелочного равновесия. Определение содержания в венозной крови газов и лактата может быть также полезными, чтобы проследить тканевую перфузию и оценить серьезность гипосистолической сердечной недостаточности.
Уровень сердечных изоферментов (сердечного тропонинa I (cTNl), изофермента креатининкиназы МВ-фракции (C K-MB) и сердечных изоферментов ЛДГ (HВDH)) повышается при воспалении миокарда, токсикозе и некрозе. Также, если клинический анамнез и эхокардиография предполагают инфекционную этнологию, показано проведение гематологических анализов и гемокультуры. В случае специфических токсикозов (например, отравления олеандром или монензином) рекомендуется соответствующее токсикологическое исследование.
Исследование сердечно-сосудистой системы и диагностические методы

Рентгенография
Хотя рентгенографию грудной клетки часто проводят у лошадей, ее чувствительность в диагностике сердечных патологий ограничена. Рентгенография грудной клетки является большим подспорьем для выявления альвеолярного и интерстициального отека легких, возникающего вторично по отношению к застойной сердечной недостаточности, и в оценке легочного кровообращения. Ho, по существу, простая и контрастная радиография была вытеснена эхокардиографии при диагностике структурных аномапий сердца.
Катетеризация сердца
Эта методика также была потеснена последними успехами в неинвазивной эхокардиографии, и сейчас она занимает незначительное место в диагностике сердечных заболеваний у лошадей. Катетеризацию правых отделов сердца проводят для измерения сердечного выброса путем термодилюционного метода, хотя совсем недавние модификации принципа разбавления с использованием лития означают, что катетеризация сердца для измерения сердечного выброса также, вероятно, стала устаревшей. Измерения центральной гемодинамики для оценки функции желудочков и гемодинамики, используя давление, возникающее в полостях сердца и магистральных сосудах, являются методами которые, хотя полезные, ограничены специализированными клиниками и лабораториями.


Добавить комментарий
Имя:*
E-Mail:
Комментарий:
Введите два слова, показанных на изображении: *