Дополнительная внутрисуставная терапия

15.12.2014

Введение препаратов непосредственно в сустав направлено на то, чтобы обеспечить высокий уровень терапевтических соединений для восстановления суставного окружения, не допустить прогрессирующего разрушения хряща и уменьшить воспаление как хряща, так и синовиальной оболочки. Количество суставов лошади, которые лечат при помощи лекарств в каждом конкретном случае зависит от темперамента лошади, времени, которое требуется, чтобы асептически подготовить и ввести препараты в несколько суставов, и, что наиболее важно, от стоимости лечения нескольких суставов. Когда хромота предположительно является результатом генерализованного заболевания и не может быть изолирована для одного сустава, тогда препаратами выбора являются внутримышечные инъекции (BM) полисульфатированных глюкозаминогликанов (ПСГАГ; Adequan) или внутривенные инъекции гиалуроната (Legend). Чаще всего внутримышечную/внутривенную терапию проводят в двух случаях. Во-первых, это может быть молодая скаковая лошадь в тренинге, у которой возникают множественные суставные идиопатиче-ские синовиты. Во-вторых, это может быть взрослый жеребец или выставочная лошадь, которые «чувствительны везде», но не хромают на одну конкретную конечность.

ГИАЛУРОНАТ

Гиалуронат (ГА) присутствует внутри суставного хряща, где он синтезируется хондроцитами, и в синовиальной жидкости, где он синтезируется синовиоцитами типа В. Гиалуронат может существовать как гиалуроновая кислота, натрия гиалуронат или гиалуронат в зависимости от места обнаружения, и все термины взаимозаменяемы. При остеоартритах (OA) молекулярный вес и концентрация ГА уменьшается до одной второй - одной третьей части от их нормальных показателей. Это служит обоснованием к заместительной терапии.
Как и в суставном хряще, так и синовиальной жидкости ГА выполняет основную роль в поддержании суставного гомеостаза. В суставном хряще ГА является основой для агрегации протеогликана, которая необходима для поддержания компрессионной жесткости суставного хряща. Гиалуронат придает вязкопластичную природу синовиальной жидкости, то есть при низкой скорости сдвига она ведет себя как вязкий раствор, а при высокой скорости сдвига - она пластична. В синовиальной жидкости ГА также смазывает синовиальную оболочку/суставную поверхность (пограничная смазка) и физически удаляет активные воспалительные компоненты и лейкоциты из суставной полости. Этот механизм известен как стерическое исключение. Гиалуронат обладает также непосредственным противовоспалительным эффектом, и было доказано, что он уменьшает адгезию сухожилия и образование фибробластического паннуса в суставах, пораженных остеоартритом.
Обладая различными механизмами действия, ГА можно эффективно использовать для лечения лошадей с синовитами, но без явного остеоартрита, который характеризуется эрозией на всю толщину хряща или остеофитами. Введение ГА в суставы с ярко выраженным OA может быть эффективно для уменьшения вторичного синовита, что может замедлить прогрессирование OA. Он также помогает смазывать суставную капсулу, но не восстанавливает хрящ при ярко выраженном OA. Эти пациенты имеют значительно ниже видимый клинический ответ на введение ГА.
Возможности ГА функционировать как жидкопластичная жидкость и не пропускать воспалительные компоненты напрямую зависят от молекулярного веса и концентрации ГА. Это необходимо учитывать, когда выбирают препарат ГА, доступный для использования (табл. 10.16-1). Так же сообщалось, что молекулярный вес ГА в синовиальной жидкости лошади составляет 2-3 миллиона дальтон, тогда как нормальные концентрации ГА составляют 0,33-1,5 мг/кг.
Дополнительная внутрисуставная терапия

Обычно существует прямая зависимость цены от молекулярного веса. На сегодняшний день наиболее часто используемый и менее дорогой ГА продукт, используемый у скаковых лошадей, - это MAP-5 (Bioniche Тео, Инверин, Ирландия). Хотя он не проверен при лечении заболеваний суставов; МАР-5 проверен для сохранения эмбриона. Низкомолекулярный ГА продукт, такой как МАР-5, может быть эффективным при типичных синовитах или слабовыраженных OA. Ho когда присутствует синовиальная или сухожильная адгезия, рекомендуется использовать высокомолекулярные препараты, благодаря их повышенной эффективности и длительному действию.
Различные средства, содержащие ГА, относительно безопасны. Сообщалось, что гиперемия сустава возникает приблизительно в 5% случаев инъекций. Суставную гиперемию может быть сложно отличить от суставного воспаления в первые 24 часа и может потребоваться активное лечение, такое как промывание сустава, обезболивание, лечение нестероидными противовоспалительными средствами и профилактическое введение антибиотиков. Клиническое проявление (отек, хромота и количество лейкоцитов в синовии) суставной гиперемии обычно меньше, чем при инфекции сустава. В дополнение суставная гиперемия, как правило, самокупирующаяся и исчезает в течение 24 часов.
Схема введения гиалуроната у лошадей зависит от клинического эффекта и клинического ответа каждой лошади на ведение ГА. Когда ГА назначают при идиопатическом синовите, его обычно инъецируют в сустав каждые 3-6 недель три раза. После введения ГА не требуется никакого периода покоя. Многим лошадям часто не требуется больше одной инъекции, тогда как другим необходимо вводить ГА в качестве поддерживающей терапии каждые 6-8 недель. В отличие от инъекций кортикостероидов, повторяющиеся инъекции ГА не приводят к прогрессированию разрушения хряща или сустава.
В результате больших слепых, случайных клинических испытаний у людей было высказано предположение, что дополнительное введение ГА обеспечивает такой же уровень уменьшения боли, как при применении кортикостероидов, а результат сохраняется на несколько месяцев дольше. Ho ГА начинает действовать медленнее, обычно через 2-4 недели по сравнению с 3-7 днями кортикостероидов. Эти находки привели к распространенной практике комбинировать назначение короткодействующих кортикостероидов с ГА. Показано назначение ГА, чтобы уменьшить хорошо известный дегенеративный эффект кортикостероидов на суставной хрящ; но рутинное использование кортикостероидов с ГА не показано. Комбинация ГА/кортикостероиды рекомендуется при лечении синовита, который минимально отвечает на применение только одного ГА, или когда лечится копытный сустав, который не проявляет клинического ответа на применение только одного ГА также хорошо, как и другие суставы. Обычная комбинация для введения в копытный сустав будет состоять из 20 мг Hylartin-V и 20 мг метилпреднизолона ацетата.
Рекомендуемые производителем дозы для каждого ГА продукта в основном используются для большинства суставов, так как продукты упакованы отдельно в этих количествах. Эти дозы рассчитаны для введения в путовый или запястный суставы. Поэтому, когда ГА используется для больших суставов, таких как коленный, ветеринарные специалисты, могут вводить двойную дозу. Когда ГА назначается, чтобы не допустить адгезии, например после теноскопической операции или восстановления внутрисуставного перелома, тогда применение ГА наиболее эффективно непосредственно в послеоперационном периоде. В этом случае ГА назначается сразу же после операции и повторно на 7-10-й день.
ПОЛИСУЛЬФАТИРОВАННЫЕ ГЛЮКОЗАМИНОГЛИКАНЫ

Доступной в продаже формой полисульфатированного глюкозаминогликана (ПСГАГ) в Северной Америке является Adequan. ПСГАГ способен стимулировать метаболическую активность хондроцитов, в то же время ингибировать многие ферменты, участвующие в разрушении хряща. ПСГАГ также стимулирует синтез ГА синовиальной оболочкой и обладает противовоспалительным и обезболивающим действием. Эти полезные эффекты на метаболизм хряща были продемонстрированы у многих видов животных в исследованиях как in vitro, так и in vivo и при многих видах естественно возникающих и экспериментальных заболеваниях суставов.
Несмотря на большое количество исследований, точный механизм действия ПСГАГ остается неизвестным. Глюкозаминогликановая молекула (ГАГ) присутствует в ПСГАГ в виде хондроитин сульфата, который химически видоизменен, чтобы иметь очень высокие отрицательные заряды. Через отрицательно заряженные сульфатные группы, хондроитин сульфат ГАГ может связываться с основными молекулами хряща, включая коллаген, протеогликаны и неколлагеновые протеины. Это связывание считается, по крайней мере, частично ответственным за механизм действия ПСГАГ.
Первоначально, ПСГАГ был получен и оценен для внутрисуставного введения. Когда используются внутрисуставные инъекции, ПСГАГ назначается в дозе 250 мг еженедельно как минимум 3 недели при хороших клинических результатах. Ho суставная инфекция потенцируется введением ПСГАГ, так как он ингибирует как типичные, так и альтернативные пути активности комплимента. Чтобы не допустить потенциально разрушающей ят-рогенной внутрисуставной инфекции, вычислили дозы для внутримышечных инъекций ПСГАГ. После введения 500 мг ПСГАГ внутримышечно терапевтические уровни ПСГАГ были обнаружены во многих суставах через 12 часов. Сегодня рекомендуется вводить ПСГАГ внутримышечно в дозе 500 мг каждые 3-5 дней как минимум пять раз. Внутримышечная терапия ПСГАГ безопасней, но, если намереваются вводить ПСГАГ внутрисуставно, тогда одновременно должен быть введен аминогликозид (например, 250 мг амикацина). Хотя не представлено никаких исследований, чтобы определить эффект воздействия введения амикацина на действие ПСГАГ, клинические ответы не снижаются.
Так же в продаже доступны ПСГАГ-похожие продукты. Когда проверяют эти продукты на потенциальную эффективность, ветеринарные практики должны попытаться узнать, является ли химический состав сравниваемого продукта действительно сходным с Adequan. Как указывалось выше, Adequan является, по сути, хондроитин сульфатом, который сильно сульфатируют путем химических реакций. На прилавках магазинов можно встретить несколько продуктов, которые, как рекламируется, являются полисульфатированными, но, когда тестируются, содержат около одной трети количества сульфата Adequane и, по существу, являются растворами не модифицированного хондроитин сульфата. Более того, ни один из этих продуктов не проверен для использования при лечении остеоартрита. Всесторонние исследования поддерживают использование Adequane, и эти результаты будут, вероятно, меняться при назначении одновременно различных препаратов.
СУПЕРОКСИД ДИСМУТАЗА

Супероксид дисмутаза (СОД) является металлопротеи-ном, появившимся как свободный радикал расщепления с противовоспалительными свойствами. Родовое название СОД орготеин, а в Северной Америке СОД продается под названием Palosein. СОД не так широко используется в практике, но несколько исследований или клинических наблюдений изучают его использование. Контролируемые исследования, проводимые либо как изучение клинического ответа, либо in vitro исследования хряща, не выявили никакого эффекта от введения СОД.
ПЕНТОЗАН ПОЛИСУЛЬФАТ

Пентозан полисульфат (ППС) первоначально использовали в гуманитарной медицине, как антикоагулянт, затем как противовоспалительное средство, а с недавнего времени как основное лечение интерстициального цистита. ППС добывают из древесины бука, и он недорогой. Как и натриевая (№ППС), так и кальциевая (СаППС) формы проявляют широкий спектр фармакологической активности, и как сообщается СаППС имеет большую биоактивность, чем NaППC. ППС стимулирует хондроциты синтезировать новый хрящевой матрикс и ингибирует многие дегенеративные ферменты и воспалительные агенты, таким образом, ослабляя процессы распада, ответственные за потерю хрящевого матрикса при OA. Четкие доказательства демонстрируют, что ППС может стимулировать синтез ГА синовиоцитами и что ППС стимулирует освобождение активатора тканевого плазминогена, соответственно увеличивая фибринолиз, в результате улучшая состояние синовиальной оболочки и субхондральный кровоток. Сегодня NaППC доступен в Австралии и нескольких европейских государствах для лечения OA у лошадей и собак под торговым названием картрофен (Cartophen). У лошадей СаППС, как было обнаружено, уменьшает хромоту после скачек, когда вводится в дозе 2 мг/кг внутримышечно один раз в неделю 4 недели. В Северной Америке он доступен в Канаде (Arthropharm Pharmaceuticals, Inc., Оттава, Онтарии, Канада) для лечения OA у собак.
АТРОПИН

Антимускариновое средство, атропин сульфат, используют, чтобы уменьшить клинические признаки идиопатического синовита. Механизм действия атропина для уменьшения синовиального выпота не известен. Его более широко применяют при лечении голено-таранного и путового сустава в дозе 6-8 мг/на сустав с 8 мг триамцилона ацетата и 250 мг амикацина. Большинство лошадей, которым вводили атропин, лечились до этого кортикостероидами и не давали ответа на данную терапию. Необходимость лечить более чем один сустав за раз является редкостью, поэтому общая доза для лошади обычно не превышает 20 мг атропина. Результаты должны быть видны в течение 2 недель. Из-за парасимпатического эффекта ветеринарные специалисты всегда должны учитывать возможность развития желудочно-кишечного стаза. Желательно не превышать рекомендованную общую дозу для лошадей, а для тяжеловозов и карликовых лошадей вводить половину дозы.