Послеоперационный уход за пациентами с ортопедическими заболеваниями

15.12.2014

Опубликовано не так много данных, касающихся послеоперационного ухода и физической терапии лошадей с ортопедическими заболеваниями. Поэтому не существует никаких доказательств, которые предписывают, что интенсивная физическая терапия лошадей изменяет долгосрочный исход после операции. Основываясь на врожденные анатомические, поведенческие особенности и различный операционный подход, перенимать точное использование и выведенные заключения из гуманитарной послеоперационной физической терапии может быть трудным. Определенные руководства можно найти в гуманитарной медицине, которые могут обеспечить ветеринарную медицину фундаментальным подходом в реабилитации скелетно-мышечных повреждений. Эти руководства состоят из сбалансированного устранения боли, постоянного пассивного движения и регламентированных физических нагрузок при определенных повреждениях и хирургических операциях.
Должны быть учтены дополнительные факторы, когда составляется послеоперационный план и реабилитационный протокол для лошади. Сюда входят вид(ы) поврежденной ткани, обширность повреждения тканей, потенциал выздоровления и продолжительность повреждения ткани, хирургическая операция и подход, вид и использование имплантатов, предшествующие поражения и/или операции и предполагаемое атлетическое использование лошади. Как и в гуманитарной медицине, результаты реабилитации лошадей напрямую зависят от возможностей человека, отвечающего за установление и оценку ответа на физическую терапию в дополнение к врожденной состязательной возможности пациента.

ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ И ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ УСТРАНЕНИЕ БОЛИ И ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

Существует большое количество данных, касающихся необходимости устранения боли при лечении скелетно-мышечных повреждений. Для сравнения, конечный результат восстановления суставов у людей сильно зависит от предоперационного, интраоперационного и послеоперационного устранения боли, так как реабилитация может начаться быстрее, если боль устранена. Чтобы эффект был максимальным, обезболивающие лекарства должны вводиться до хирургического вмешательства.
При планировании устранения боли должно быть рассмотрено как системное, так и/или местное назначение лекарств. В дополнение к вышеперечисленным методам можно подключить эпидуральное введение. Рекомендуется широкоспектральный или сбалансированный подход к устранению боли. Нестероидные противовоспалительные средства (фенилбутазон 2,2-4,4 мг/кг), опиоиды (буторфанол тартат в дозе 0,01-0,02 мг/кг), α2-агонисты и местные обезболивающие (деполяризующие) вещества должны использоваться или по отдельности или, что наиболее эффективно, в комбинации, чтобы обеспечить лучшее устранение боли. Недавние исследования в гуманитарной медицине показали, что метод регионального обезболивания ускоряет раннюю реабилитацию при обезболивании контрольной группы пациентов и сходен с успехом от продолжающегося эпидурального вливания.
К другим средствам, вводимым во время операции, относят натрий гиалуронат и/или кортикостероиды. Исследования фиксируют маленький и краткосрочный успех от внутрисуставного или подоболочечного введения натрия гиалуроната (20 мг), хотя долгосрочный успех также может быть получен. Интраоперационное местное введение кортикостероидов (2-4 мг дексаметазона или бетаметазона) остается спорным в ветеринарной медицине. Ho интраоперационное, внутрисуставное введение дексаметазона относительно широко применяется при реконструкции колена в гуманитарной практике. Хотя успех от устранения боли может быть трудно определить или оценить в острую послеоперационную стадию, в этот период контроль над болью помогает ускорить раннее послеоперационное восстановление.
РАННИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Хирургическая рана должна оцениваться в раннюю послеоперационную стадию. В целом внешний вид операционной раны в течение первых нескольких дней может быть использован как прогностический знак послеоперационного периода. Иногда встречается местное воспаление и реакция на шовный материал, которая исчезает при удалении шовного материала и местном уходе за раной. Хирургические раны заживают в течение 2-3 недель. Реабилитация может начаться после этого времени при большинстве простых и не осложненных скелетно-мышечных повреждениях.
Продолжительность наложения повязок после операции определяется операционной раной и первоначальным повреждением. Большинство повязок может быть снято или уменьшено в размере в пределах 2-3 недель. He тугая повязка может быть оставлена и обычно рекомендуется, когда возобновляются не тяжелые физические нагрузки. Наоборот, тугая повязка или неподвижная наружная кооптация на длительный срок должны быть исключены, если после операции планируется, что лошадь продолжит спортивную карьеру. Раннее возвращение к обязательным физическим нагрузкам после иммобилизации может приводить к вторичным проблемам в иммобилизированных нормальных тканях, включая суставную капсулу и кость. Похожие наблюдения были сделаны в гуманитарной медицине, и неподвижная иммобилизация в целом избегается, как основная терапия при скелетно-мышечных повреждениях у людей. Прогулки поощряются и прописываются, если используется иммобилизация гипсовой повязкой при травме лодыжки у человека. На практике лошадь ограничивают стойловым содержанием на период, равный удвоенному периоду времени, который требуется при иммобилизации, прежде чем возобновлять несильные физические нагрузки или проездки.
ПОЗДНИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Разработка и назначение подробного плана физических нагрузок в дополнение к требуемому повторному обследованию способствует плодотворному сотрудничеству ветврача и владельца/тренера. По существу, подход к реабилитации должен определяться поврежденной и подвергнутой оперативному вмешательству тканью. Время выздоровления и в целом потенциал поврежденной ткани являются стадией, определяющей скорость возвращения к спортивным нагрузкам. Поэтому инструкции по реабилитации должны в первую очередь быть направлены на устранение основной проблемы без причинения вреда менее поврежденным или нормальным тканям.
Травма сустава

Потеря атлетического потенциала соответствует потере или повреждению нагруженного суставного хряща. Другие ткани, которые должны оцениваться, - это суставная капсула (степень околосуставного фиброза, приводящего в результате к уменьшению степени подвижности) и субхондральная кость (степень склероза или повреждения). Потерянный гиалиновый хрящ замещается волокнистой хрящевой тканью, которая не сильна биомеханически, как первоначальная структура. На выздоровление можно влиять искусственно и ускорять его путем приложения незначительной силы непосредственно после операции, то есть с помощью метода, относящегося к практике непрерывного пассивного движения (НПД). НПД направлено на уменьшение ту-гоподвижности сустава после травмы и/или операции и в первую очередь уменьшает кровотечение и околосуставной отек. В медицинской литературе указывается, что НПД дает наибольший эффект, когда начинается непосредственно после операции и продолжается 72-96 часов или до тех пор, пока удовлетворительный реабилитационный протокол не будет установлен. Метод непрерывного движения не разработан у лошадей, хотя в целом считается, что движений во время стойлового содержания может быть достаточно, чтобы оказать желаемый эффект на восстановление хрящевого дефекта.
Сегодняшние послеоперационные рекомендации при простой остеохрящевой фрагментации (небольшая потеря несущего нагрузку суставного хряща без признаков околосуставного фиброза или склероза субхондральной кости), при помощи артроскопа, будут включать 30 дней стойлового отдыха, последующие 30 дней - проводки в леваде и на пастбище. Другие рекомендации включают сгибание и разгибание пораженного сустава руками по 10-15 минут, два-три раза в день во время стойлового содержания (рис. 10.13-1). Упражнения на сгибание и разгибание увеличивают эластичность суставной капсулы, поскольку при сгибании «удерживается» (рис. 10. 13-2) растяжение мышечных волокон околосуставных сухожилий. Оба упражнения показаны для увеличения степени подвижности. Повторный осмотр, включающий рентгенографию, может быть показан до начала возобновления тренинга.
Послеоперационный уход за пациентами с ортопедическими заболеваниями

Для излечения более сложных травм, при которых происходит потеря несущего весовую нагрузку суставного хряща с околосуставным фиброзом и/или субхондральным склерозом кости, требуется больше времени. Может потребоваться приблизительно 4-8 месяцев или дольше отдыха в леваде или на пастбище. В течение этого времени необходимы: повторный осмотр и медикаментозное лечение, включающее системное или местное применение натрия гиалуроната (20-40 мг, в/в один раз в неделю) или кортикостероидных лекарств. В дополнение к этому лечению могут быть назначены внутримышечные инъекции (40 мг один раз в неделю) или дачи внутрь по-лисульфатированных глюкозаминогликанов. Так как существуют спорные данные относительно использования этих лекарственных средств, рекомендации по их применению должны быть подобраны индивидуально. Также может быть рекомендовано местное лечение, чтобы помочь безболезненному, но контролируемому, использованию травмированных суставов. Это лечение включает легкую пробежку, вяжущие средства, лед и/или гидротерапию. Если прописывают физические упражнения, они должны быть ограничены до неинтенсивной работы, такой как проводки, подводная бегущая дорожка или плавание. Наличие боли, на что указывает имеющаяся хромота, является прямым показанием к обязательному изменению/корректировке количества физических упражнений или работы. Повторный осмотр, включающий радиографию, рекомендуется проводить перед началом возвращения лошади к высокоинтенсивной работе или тренингу.
Сегодняшнее направление исследований сфокусировано на возвращении поврежденной поверхности сустава первоначального состояния гиалинового хряща посредством реставрации, генной инженерии, мозаичной артропластики или пересадки тканей. Эти научные техники показали многообещающие результаты; реабилитационные протоколы все еще исследуются, чтобы зафиксировать длительный успех.
Травмы сухожилий и связок

Поврежденные сухожилия и связки заживают медленно. Десмотомия добавочных сухожильных головок и расслоение сухожилия/связки - две операции, которые часто проводятся. Как только операционная рана зажила, основной упор в реабилитации сухожилия или связки переключается на медикаментозную терапию. Опять же, серьезность поражения часто диктует послеоперационные рекомендации. Медикаментозное лечение направлено на стимулирование внутреннего заживления сухожилия, но в то же время это может нарушать внешнее заживление сухожилия, что ведет к образованию спаек и рубцеванию. Терапевтические возможности включают системное применение натрия гиалуроната и различные местные лекарства. Клинические наблюдения зафиксировали положительный результат применения местных средств для восстановления сухожилия. В дополнение повторный осмотр с ультразвуковой эхографией обеспечивает ценной информацией о состоянии заживления сухожилия или связок. Проводки можно начинать со дня проведения операции и продолжать в течение 30-60 дней. С этого момента, под наблюдением либо ультразвуковой эхографии, либо клинического осмотра, лошадь может гулять в леваде или на пастбище. Настоящие клинические наблюдения указывают, что соблюдение предписанного, контролируемого протокола физических нагрузок, таких как понинг, трот или не быстрая езда в группе, обеспечивает отличные результаты выздоровления. Полное ограничение стойловым содержанием при I и II степени ультразвукового поражения на длительные периоды времени не желательно. Когда лечение идет подобным способом, эти повреждения имеют тенденцию слабо изменяться при ультразвуком исследовании, а возможность обеспечить внутреннее заживление может быть упущена. И вновь, обычно требуется проводить ультразвуковое исследование до возобновления высокоинтенсивных физических нагрузок.
При повреждении связок или сухожилий лечение внутри повреждения, например кортикостероидами или аспиратам костного мозга, не было проверено научно на их кратковременный или долговременный эффект, а также на возвращение к предыдущему уровню тренинга после его использования. Хотя клинические наблюдения были удовлетворительными, методика лечения внутри очага поражения должна быть отработана.
Перелом длинных костей

Нормальная, здоровая кость восстанавливает свою первоначальную прочность, и поэтому заживление сломанной кости может быть стандартизировано, а результаты в целом предсказуемыми. Типичный перелом, который можно вылечить и после которого лошадь вернется к спортивной карьере, может включать усталостный перелом третьей плюсневой кости (MCIII), неполный или несмещенный перелом мыщелка дистальной MCIII и сагиттальный перелом первой или второй фаланги. Опять же, использование наружной кооптации должно быть ограничено или по возможности исключено. Операционные раны заживают в течение нескольких недель, и через 30 дней можно прекратить накладывать повязки. Лошадям можно предоставить стойловый отдых и проводки в течение 30 дней, а затем в течение 30 дней отдых в леваде.
Требуется 4 месяца, чтобы кость полностью зажила, но повторное рентгеновское исследование необходимо провести через месяц, чтобы оценить процесс заживления кости. Через 60 дней при радиографическом контроле заживления перелома некоторые эндопротезы могут быть удалены, если наличие эндопротеза мешает двигательной активности. Лошади могут пастись дополнительные 60 дней или приступить к низким, дозированным физическим нагрузкам. Рекомендуется провести рентгеновское исследование перед возвращением лошади к полному тренингу.
Независимо от повреждения, оперированные лошади должны лечиться комбинированными способами узкоспециализированным ветеринаром и хирургом. Взаимодействие двух специалистов ведет к лучшему исходу для лошади и клиента.