Хирургические возможности облегчения боли в дистальном заплюсневом суставе

15.12.2014

Дегенеративное заболевание дистальных заплюсневых суставов является значительным источником хромоты у лошадей всех дисциплин. Клинические признаки артрита дистального заплюсневого сустава сильно варьируют, и могут включать: типичную хромоту, в том числе заметное поднимание пораженной конечности («петушиный ход»), укорочение первой фазы шага и уменьшение свода подошвы копыта. После теста на сгибание задней конечности хромота обычно усиливается. Поясничная и ягодичная области хромающих лошадей также могут стать болезненными вторично по отношению к нарушению движения. Радиографические изменения могут не коррелировать напрямую с выраженностью хромоты; следовательно, диагностика боли в дистальном заплюсневом суставе должна быть подтверждена внутрисуставной анестезией как межплюсневого дистального, так и заплюсно-плюсневого суставов. Без своевременного и правильного лечения у таких лошадей снижается работоспособность, и часто они начинает сопротивляться выполнять определенные упражнения (элементы выездки, прыжки).
Было разработано много способов лечения для ослабления боли в заплюсневом суставе, большинство из которых сфокусированы на уменьшение воспаления. Широко применяют нестероидные противовоспалительные средства и внутрисуставные лекарства, такие как кортикостероиды и гиалуроновая кислота. Лошадям, которые стали невосприимчивы к такой форме лечения, часто требуется хирургическое вмешательство. Целью этой главы является обсуждение различных хирургических методов лечения, которые применяются для контролирования боли в дистальных заплюсневых суставах.

ТЕНОТОМИЯ СУХОЖИЛИЯ МЕДИАЛЬНОЙ ВЕТВИ КРАНИАЛЬНОЙ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ МЫШЦЫ

Медиальная ветвь краниальной большеберцовой мышцы закрепляется дистально на первой и второй заплюсневых костях. Считается, что напряжение этого сухожилия во время весовой нагрузки вызывает ротацию нижних заплюсневых суставов; поэтому удаление участка данного сухожилия считается целесообразным для уменьшения боли.
Операцию проводят на стоящей, подвергнутой седации лошади, а местноанестезирующее средство вводят в участок в виде перевернутой буквы V с медиальной стороны заплюсны чуть выше места, где прощупывается сухожилие медиальной ветви краниальной большеберцовой мышцы. Делается вертикальный разрез кожи длиной 2 см над сухожилием, а затем используют закругленный гемостат, чтобы изолировать и вынуть сухожилие из разреза. Удаляется 1 см сухожилия, а кожа зашивается простыми узловатыми швами с использованием нерассасывающегося шовного материала. Поверх операционной раны накладывают двухслойную не тугую повязку. Первый слой состоит из стерильной марлевой салфетки и эластичного бинта, а второй из поддерживающей хлопчатобумажной повязки, накладываемой на первые 48 часов после операции, чтобы уменьшить отек.
В послеоперационный период лошадь ограничивают денниковым содержанием на 12 дней, с ежедневной 20-минутной проводкой шагом. Через 12 дней, продолжительность проводки шагом увеличивают до 30 минут в день еще 10 дней. Лошадь должна проводиться через жерди на земле или обеспечиваться некоторой формой физической нагрузки, при которой ей потребуется сгибать заплюсневый сустав. Верховую езду начинают приблизительно через 3 недели после операции, куда включают работу через препятствия, чтобы заставлять лошадь максимально сгибать заплюсневый сустав. Регулярную работу возобновляют через 6 недель после операции. Послеоперационный уход может быть слегка увеличен примерно до 2 -3 месяцев. Приблизительно через 6 месяцев после операции у большинства лошадей имеется небольшой, если он вообще остается, косметический дефект.
Успешность тенотомии медиальной ветви краниальной большеберцовой мышцы варьирует в зависимости от хирургического оценивания операции. Опрос владельцев лошадей с костным шпатом (285 случаев), подвергнутых тенотомии медиальной ветви краниальной большеберцовой мышцы показал, что 83% владельцев верят, что хромота уменьшилась, а работоспособность повысилась после операции, и что они бы повторили операцию. Успех этой операции связан напрямую со строгим соблюдением схемы физической нагрузки в период выздоровления. Работа лошадей с препятствиями и раннее возвращение к постоянным физическим нагрузкам считаются наиболее важными факторами.
ФЕНЕСТРАЦИЯ

Патогенез боли в дистальном заплюсневом суставе является, вероятно, многофакторным, включая синовит суставной капсулы, субхондральную боль и боль, вызванную увеличенным внутрикостным давлением. У некоторых лошадей с характерными для боли в дистальном заплюсневом суставе нарушениями походки и положительными результатами при внутрисуставной анестезии дистального межплюсневого и заплюсно-плюсневого суставов, рентгенологически не выявляют никаких изменений или они минимальны. Если боль была быстро устранена на длительный срок (4-6 месяцев) при внутрисуставной терапии с использованием гиалуроновой кислоты и невысокой дозы кортикостероида, то вероятным диагнозом будет первичный синовит. Ho большой процент лошадей, встречавшихся автору, рассматривались с минимальным ответом на повторную терапию в анамнезе и с отсутствием радиографических признаков дегенеративных суставных заболеваний дистальных заплюсневых суставов. Было выявлено, что внутрикостное давление больше чем 45 мм рт. ст. в IV заплюсневой кости ассоциируется с болью, и поэтому, фенестрация заплюсневого сустава в этих случаях должна обеспечить декомпрессию IV заплюсневой кости и облегчить боль.
Техника операции, используемая автором, отличается от описываемой сегодня техники. Лошадь укладывается в спинном положении под общей анестезией, ее задние конечности подвешивают на штативах, что облегчает доступ к медиальной стороне заплюсневого сустава. Конечность выбривают по окружности от середины большеберцовой кости, обрабатывают антисептиками и обкладывают салфетками. Под флюорографическим или рентгенографическим контролем через колотый надрез на медиальной стороне верхней трети плюсневой кости, на 2 см ниже заплюсно-плюсневого сустава, вводят 3,2-мм бур дрели. Бур продвигают вперед через третью плюсневую кость вверх в косом направлении (проксимолатерально), проходя через третью плюсневую кость, третью заплюсневую кость и половину толщины центральной заплюсневой кости. Должна быть проявлена осторожность, чтобы не повредить межплюсневый проксимальный сустав. Колотый разрез закрывают одним узловатым швом и накладывают не тугую повязку до выздоровления. Лошади ограничиваются денником с ежедневной проводкой по 10-15 минут до тех пор, пока не снимут швы на 12-й день после операции. Небыстрая езда, включающая тихий трот и работу на прямой линии, рекомендуется в течение 30 дней, до того как возобновится легкий тренинг.
Сообщается, что прогноз после этой операции, составляет 62% выздоровления, по данным опроса клиентов через 1 год после операции (40 случаев). Автор делает заключение, что фенестрация была лечением их выбора при костном шпате, по сравнению с другими техниками фиксации сустава.
ФИКСАЦИЯ ДИСТАЛЬНЫХ ЗАПЛЮСНЕВЫХ СУСТАВОВ (АРТРОДЕЗ)

Цель фиксации дистальных заплюсневых суставов -способствовать костному сращению для прекращения боли. Так как дистальный заплюсневый сустав «малоподвижный», после фиксации сустава возникают минимальные нарушения походки. В этом разделе обсуждаются две хирургические техники: техника с использованием дрели (обычная «сверлящая» техника), описанная выше и лазерный артродез.
Техника с использованием дрели («сверлящая» техника)

Лошадь подвергают общему наркозу и укладывают в спинном положении с подвешенными конечностями, что открывает доступ к медиальной стороне заплюсны. Конечность выбривается по окружности от середины большеберцовой кости до середины плюсневой кости, обрабатывается антисептиками и обкладывается салфетками. Делается вертикальный разрез кожи длиной 4-5 см, центрированный над медиальной ветвью сухожилия краниальной большеберцовой мышцы, и 3-4 см сухожилия удаляется. Автор использует флюороскопическое наблюдение, чтобы поместить 4-мм бур дрели в межплюсневый дистальный и заплюсно-плюсневый суставы параллельно поверхности сустава. Делаются три отдельные высверленные дорожки в виде веера на глубину приблизительно 3 см. Цель - удалить хрящи с противоположной суставной поверхности для облегчения образования костного сращения, чтобы предотвратить движение в суставе и. таким образом, уменьшить боль. Флюороскоп позволяет аккуратно поместить дрель и уменьшить время операции. Кожа зашивается обычным путем и накладывается не тугая повязка до выздоровления.
Лошади дают 2 г фепилбутазона один раз в день в последующие 5 7 дней после операции, в зависимости от болезненности. Состояние некоторых лошадей заметно улучшается в течение нескольких дней после операции, в результате выше описанного механизма уменьшения внутрикостного давления. Лошади ограничиваются стойлом на 2 недели, конечность бинтуется до тех пор, пока не снимут швы. Легкие нагрузки, включая верховую езду и понинг (это вид работы в руках, когда человек ездит верхом на одной лошади, а больную лошадь водит рядом под уздцы - прим. перевод.). рекомендуется в течение последующих 30 дней, после чего возвращаются к полной нагрузке, если у лошади нет боли. Период выздоровления варьирует, и некоторым лошадям требуется от 6 месяцев до года для выздоровления. В ретроспективном исследовании 20 лошадей. 80% лошадей вернулись к полной нагрузке после операции. Автор не предпочитает этот клинический метод. Клиенты не удовлетворены этой техникой из-за большого периода выздоровления и колеблющегося уровня успеха.
Лазерный артродез

Полная серия рентгеновских снимков, включая хорошего качества дорсоплантарную проекцию, помогает при планировании хирургической операции и прогнозировании эффективности. При наличии радиографических изменений с серьезным околосуставным образованием остеофитов или излишней минерализацией суставной капсулы делают неизбежным модификацию лазерной операции, чтобы облегчить помещение лазерного волокна в сустав. Прогноз в этом случае может быть менее благоприятным
Дегенеративное заболевание межилюсневого проксимального сустава, с сопутствующим дегенеративным изменением в дистальном заплюсневом суставе дает осторожный прогноз для физического выздоровления без периодического медицинского лечения голенотаранного сустава после операции В случаях артрита нижних заплюсневых суставов и межилюсневого проксимального сустава может быть показана контрастная артрография, чтобы определить сообщаемость. Если суставы сообщаются, тепло и воспалительные компоненты во время операции с использованием лазера могут неблагоприятно воздействовать па межплюсневый проксимальный и голенотараиный сустав.
Для операции используют лазеры на алюмо-иттриевом гранате, легированном неодимом (Nd:YAG), 980-nm диодные и гольмневые лазеры, хотя чаще всего пользуются лазерами Nd:YAG и 980 nm диодными. Лошади вводят общий наркоз и укладывают в спинное положение и поддерживают ингаляционным анестетиком. Волосы выбриваются но кругу от середины большеберцовой кости до середины третьей плюсневой кости. Область подготавливается общепринятым способом с использованием хирургического скраба. Последнюю обработку операционного поля делают стерильным солевым раствором, чтобы удалить весь оставшийся спирт. В противном случае, тепло, генерируемое лазерным волокном, может воспламенить пары спирта на поверхности кожи. Две 1,5 дюймовых иглы 18-го размера помещают на дорсомедиальную сторону заплюсны в меж-плюсневый дистальный и заплюсно-плюсневый суставы. Очень помогает флюороскопическое наблюдение, чтобы аккуратно поместить эти иглы, которые служат как параллельные направляющие для размещения лазерных волокон и позволяют испарениям выходить из сустава, когда высвобождается лазерная энергия.
Хирургические возможности облегчения боли в дистальном заплюсневом суставе

Скальпелем № 11 делают колотые надрезы в области введения лазера. Конически суженное лазерное волокно в 600 микрон вставляют в заплюсно-плюсневый сустав через 3-дюймовую стальную иглу 16-го размера, помещенную приблизительно на 1 см от вентиляционных игл на дорсомедиальной поверхности заплюсны через сделанные колотые разрезы в каждый соответствующий сустав. Размещение волокна может быть подтверждено флюорографическим наблюдением, что бы исключить остеофиты или области минерализации (рис. 10.12-1). Лазер подключается в непрерывном режиме приблизительно в 25 30 ватт. Получают короткие импульсы энергии путем кручения ножной педали до тех пор, пока не почувствуется, ч го волокно вошло в сустав, и испарения легко выходят из игл 18-го размера. Как только волокно окажется в суставе, мощность убавляют до 1-20 ватт и получают более длинные импульсы лазерной энергии из каждого оборота ножной педали, чтобы добиться постоянного кипения синовиальной жидкости. Лазерное волокно медленно продвигается в сустав приблизительно на 1 см. Цель уничтожить (сжечь) хрящ, путем кипячения синовиальной жидкости, не проводя волокно через сустав. Применение лазера продолжают до тех пор, пока в испарениях не появятся маленькие кусочки обуглившегося хряща. Во время операции постоянно капают на лазерную канюлю холодным солевым раствором, чтобы не допустить термального некроза кожи. Количество требуемой энергии, чтобы получить этот эффект, обычно составляет 800-1000 джоулей на сустав. Больше или меньше энергии должно высвобождаться в зависимости от размера сустава, количества синовиальной жидкости, находящейся в суставе, и степени существующей патологии. Колотые надрезы зашивают одним узловатым швом моноволокна и накладывают обычную повязку.

Лошадям назначают антибиотики широкого спектра действия до операции и в последующие дни; 2 г фенилбутазона дается 2-3 дня после операции, в зависимости от уровня комфорта пациента. Повязки меняют каждые 2-3 дня до снятия швов на 10-й день. Лошади ограничиваются денником на 2 недели после операции, через семь дней после операции начинают 10-15-минутные проводки. Через 2 недели рекомендуются легкие нагрузки, состоящие из трота по прямой или больших кругов по 10-20 минут. Автор предпочитает, чтобы после операции на лошади ездили верхом или работали в руках (понинг), а не гоняли ее на корде. Это продолжается 30 дней. Следующий месяц тренировок включает езду по прямой линии или большим кругам тротом и размашистым шагом по 20-30 минут каждый день. За этим следует возвращение к неинтенсивным тренировкам дополнительные 30 дней, исключая внезапные остановки или сжатые круги. Если лошадь выздоровела к концу 90-го дня контролируемых нагрузок, ее можно вернуть к нормальной работе. Лошадям с прогрессирующим артритом, выражающимся наличием сильных околосуставных остеофитов, частичным суставным коллапсом или околосуставной минерализацией, может потребоваться небольшая доза фенилбутазона в начальном периоде физических нагрузок. Стойловое ограничение без возвращения к физическим нагрузкам не улучшает прогноз для дальнейшего здоровья.
Высвобождение лазерной энергии в суставе является главным. Начальные короткие вспышки энергии при высокой силе позволяют волокну быстро пройти через суставную капсулу и проникнуть в хрящ. Хирург узнает об этом, когда испарения или пар выходит из вентиляционных иголок. Если испарения не видно ко времени высвобождения 50-100 джоулей энергии, то необходимо внести некоторые корректировки прежде, чем продолжать операцию. Чаще всего это происходит по двум причинам: забита вентиляционная игла или лазерное волокно не вошло в сустав. Излишняя энергия, освобожденная вне сустава, может приводить к частичному облезанию кожи на стороне лазера или обильной периостальной пролиферации на медиальной стороне заплюсны.
Чтобы не допустить эти ошибки, точное размещение вентиляционных игл может быть проверено путем инъекции солевого раствора через лазерную канюлю, чтобы подтвердить сообщение вентиляционной иглы с суставом, или заплюсно-плюсневый сустав может быть расширен обыкновенной инъекцией солевого раствора над головкой латеральной грифельной кости. В редких случаях должно быть помещено много вентиляционных игл на операционном поле на расстоянии от лазерного портала, чтобы достичь адекватного высвобождения испарений.
Цель лазерной фиксации сустава сжечь хрящ и коллаген, окружающий суставную капсулу, путем кипячения синовиальной жидкости до тех пор, пока она не испарится. Хондроциты погибают при температуре 50 °С, а коллаген при 60 °С сморщивается. Гибель хондроцитов должна привести, в конечном счете, к коллапсу и сращению сустава. «Коллагеновый сдвиг», который, вероятно, возникает в суставной капсуле, может обеспечить стабильность сустава, уменьшая послеоперационную боль и облегчая сращение.
Данные, касающиеся степени успеха этой операции с использованием Nd: YAG лазера, оценивались ретроспективно. В конспекте, 24 лошади (все, за исключением одной, «турнирные») прошли от 2- 3 степени хромоты (по 5-балльной системе) до выздоровления. Лошади, у которых осталась 1-я степень хромоты после лазерного артродеза, до операции не опирались на конечность (4-я степень хромоты). Все лошади стандартных пород имели увеличение работоспособности после операции. Клиническое заключение автора, что диодный лазер так же эффективен. Оценка эффективности операции путем клинического ответа на лечение очень важная, но должна интерпретироваться осторожно. Научные исследования еще проводятся, чтобы оценить эффект различных длин волн лазерной энергии и их взаимодействие с тканями дистального заплюсневого сустава. Различные параметры, описанные в этой главе, могут быть изменены в будущем, основываясь на новых исследованиях. По сравнению с доступными на сегодня методами, лазерный артродез имеет много преимуществ. Два наиболее важных преимущества для спортивных лошадей -это короткий период выздоровления и высокий процент выздоровевших лошадей.


Добавить комментарий
Имя:*
E-Mail:
Комментарий: