Костный секвестр

15.12.2014

Секвестрация кортикального слоя кости задерживает заживление ран и, в зависимости от локализации, может подвергать риску другие ткани. Костный секвестр - это кортикальный слой кости, в котором нарушена локальная сосудистая перфузия. Это нарушение ведет к последующему образованию типичных структур, которые определяют-секвестр. Эти структуры включают сам секвестр (нежизнеспособный кортикальный слой кости), оболочку (продуктивный, реконструированный слой кости, который непосредственно окружает нежизнеспособный участок кости), выводное отверстие (путь, по которому идут истечения из кости), свищевой канал в мягких тканях и гнойный экссудат (рис. 10.11-1).
Теоретически возможен стерильный секвестр при отсутствии мягких тканей; но секвестр у лошадей должен считаться контаминированным и инфицированным. После открытого повреждения, когда кортикальный слой кости становится нежизнеспособным и возникает секвестрация, может возникать длительная задержка заживления раны.

Костный секвестр

Распознать и диагностировать секвестр относительно несложно. Вероятность того, что образуется секвестр, должна всегда учитываться при любом открытом повреждении, которое затрагивает кортикальный слой кости, а также при любых других обширных травмах, которые пронизывают кортикальный слой. Главная трудность в лечении секвестра - это задержка в установлении проблемы, и в результате задержка заживления раны. Обычно требуется 10-14 дней, чтобы секвестр стал заметным на рентгеновских снимках. Этот период также совпадает со временем появления клинических признаков и секвестрированного фрагмента кортикального слоя кости. Поэтому в идеале лечение должно быть построено так, чтобы сделать нормальное заживление тканей максимально коротким.
Некоторые костные секвестры без лечения замещаются грануляционной тканью с гнойным экссудатом. Реакция вышележащих мягких тканей - образование прочной оболочки для ограничения этого процесса и формирование свищевого хода. Этот типичный клинический сценарий обычно требует хирургического лечения для удаления секвестрированного участка кости. Нормальная грануляционная ткань и эпителиальные клетки не будут мигрировать через деваскуляризированные ткани, и поэтому такие раны не будут нормально заживать. Как только нежизнеспособная костная ткань удаляется из секвестра, заживление раны может прогрессировать до полного завершения.
Дистальные отделы конечностей лошадей плохо защищены, что делает эти области склонными к такому типу травм, которые приводят к секвестрации кортикального слоя кости. Чаще всего эта патология затрагивает переднюю сторону третьей пястной и плюсневой кости. Ho кортикальный слой кости может быть поражен в любом месте, если травма достаточной силы, чтобы нарушить внешний кровоток кортикального слоя. Осторожность должна быть проявлена в оценке секвестра, потому что важно понимать, какая ткань была ранена и целостность каких тканей может быть нарушена при попытках удалить секвестр. Должна быть проявлена особая осторожность с костью - то есть соединениями, поддерживающими мягкие ткани (например, суставной капсулой и связками).
Как правило, указывается, что внутренние две трети кровотока к кортикальному слою кости идут от эндо-стальных сосудов, а поверхностная одна треть - от периостальных сосудов. Однако также предполагается, что большая часть кровотока к зрелому кортикальному слою кости идет от эндостальных источников. Последнее, по-видимому, скорей всего обуславливает, что типичный секвестр занимает менее чем одну треть кортикального слоя. Сильная травма является необходимым компонентом для развития патологического процесса, так как простое воздействие на кортикальный слой кости путем приподнятая периоста не приводит к секвестрации. Признание этого факта может оказывать влияние на выбор лечения и потенциально может иметь значение в превентивных мерах против образования секвестра.
После ранения поверхностный кортикальный слой кости может вести себя по-разному. Ранения могут зажить без клинически важного ответа кости, хотя у лошадей это не так часто встречается. Поврежденная кость может сформировать костный секвестр твердого, нежизнеспособного кортикального слоя кости. Значительно реже встречается минерализация поверхностных структур в области ранения кости, что очень похоже на грубоволокнистую костную ткань или минерализованную грануляционную ткань. Нa деле может быть и то и другое. Из опыта автора это наиболее распространенный ответ при ранении дистального отдела конечности. Этoт тип костного ответа клинически имеет сходство с более типичным секвестром при задержке заживления раны и сопутствующей экссудацией. Было высказано предположение, что благодаря особенностям двух видов отпета на ранение. может существовать два тина секвестра. Тип 1 характеризуется отделенным, нежизнеспособным фрагментом кортикального слоя кости (рис. 10.11-2), а тип 2 характеризуется свободно прикрепленной, мягкой или грубоволокнистой тканью, которая лежит над основной костью па стороне поражения (рис. 10.11-3).
Костный секвестр
Костный секвестр

ЛЕЧЕНИЕ

Одно лишь медикаментозное лечение костного секвестра редко бывает удачным. Местная и системная антибиотикотерапия может уменьшить осложнения, так как раневая поверхность является потенциальным источником контаминации отдаленных районов. Системное лечение показано после острой травмы до тех нор, пока не произойдет образование грануляционной ткани но всей раневой поверхности. Наличие грануляционной ткани часто является сигналом для прекращения системной антибиотикотерапии. Ho антибиотикотерапия может заметно повлиять на клинические признаки, связанные с наличием хронического секвестра. Гнойный экссудат из свищевого канала, связанного с секвестром, может быть уменьшен и устранен путем применения антибиотиков. Однако когда прекращают их дачу, гнойный экссудат начинает вновь образовываться, так как секвестр, вызывающий наличие этого тракта, не был локализован.
У лошади монотерапия антибиотиками редко успешно рассасывает местный септический процесс, связанный с кортикальным слоем кости. Для успешного и рентабельного лечения очень важно своевременно и точно диагностировать секвестр кортикального слоя.
Радикальное лечение секвестра по его удаление, которое большей частью позволяет завершить заживление раны но первичному или вторичному натяжению. В зависимости от местоположения секвестра и времени выявления, хирургическое удаление может проводиться на стоящей лошади или лежащей под общим наркозом.
Наложение жгута выше зоны операции способствует уменьшению кровотечения. Хирургическое удаление секвестра может быть простым и заключаться в том, что хирург распознает пораженный участок, захватывает секвестр и удаляет его из раневой поверхности. Однако, большинство секвестров требуют более серьезного вмешательства. Koгда присутствует крепкая оболочка, то "зачищение" реактивной кости обычно требует раскрытия секвестра и удаления нежизнеспособных тканей. Эта задача может быть выполнена ручной кюреткой или моторизированным сверлом. Общая резекция оболочки обычно не является необходимой и может быть не желательной. Целью является обнажение, которого достаточно для удаления секвестра.
Также излишнее удаление васкуляризированного кортикального слоя кости не желательно, так это затягивает реконструкцию кости после удаления секвестра и возвращение к тренингу. Ушивание раны необязательно. Иногда секвестр может быть удалей и закрыт окружающими мягкими тканями Лучше всего, когда заживление идет вторичным натяжением и осуществляется уход за раной, так как область контаминированна и желательно наличие дренажа Помещение пассивного или активного дренажа не так часто показано и, наоборот, может осложнять дальнейшее образование грануляции и эпителизацию. Повязку на рану в области дистального отдела конечности накладывают до тех пор. пока полностью не произойдет заживление вторичным натяжением.
ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ MEPЫ

Профилактика секвестрации кортикального слоя кости после ранения была бы полезной для уменьшения времени заживления и снижения финансовых затрат на лечение Хотя контролируемые опыты по профилактике секвестрации не проводились, опыт возможного лечения предполагает, что в некоторых случаях профилактика возможна Необходимы своевременные меры, и цель которых обеспечить нормальную сосудистую перфузию в кости, у которой нарушено кровоснабжение. Для этого от клинициста требуется оцепить местное и региональное кровоснабжение после травмы и установить маршрут для восстановления кровоснабжения потенциально секвестрированной кости.
Автор использовал двa метода, чтобы попытаться не допустить образования секвестра Метод трефинации показавший эффективность в помощи заживления поражения кортикального слоя третьей пястной кости, был модифицирован для предупреждения образования секвестра. Высверливаемые «скважины» 2,7 мм или 1/8 дюйма заменили глубокое кортикальное бурение (рис. 10.11-4).
Костный секвестр

Эта процедура обеспечивает доступ эндостального кровоснабжения к глубокому кортикальному слою В случае успеха, процедура может позволить восстановить кровоснабжение обнаженного поверхностного кортикального слоя кости. Если это сделать до возникновения некроза, может стать возможным спасение кортикального слоя кости и предотвращение образования секвестра Используется пневматическая хирургическая дрель или стерильная электрическая дрель с 2,7 мм или 1/8 дюймовыми бурами для дрели Отверстия высверливают в виде мозаичного рисунка не ближе 0.5 см друг от друга. Эта процедура может быть осуществлена на стоящей, седированной лошади или на лошади под общим наркозом. Автор сталкивался со случаями, в которых секвестрация кости не возникала, когда ее можно было бы ожидать. Для предупреждения инфицирования костной полости важно просверливать отверстия не на всю толщину кости однако это может быть не существенно.
Второй метод, использованный с целью не допустить образования секвестра предназначен для освобождения раненой поверхности от потенциального секвестра, и позволяет беспрепятственно протекать процессу заживления раны Так как геометрия секвестра определяется краями нормального периоста, использовали высокоскоростной бур, чтобы удалить омертвевшие ткани с пораженного кортикального слоя кости до уровня, продуцирующего легкое кровотечение. По существу, этот метод представляет секвестротомию до образования секвестра (рис. 10.11-5). Вычищение раны неглубокое (не более 2-3 мм), и оно может проводиться путем использования пневматической хирургической дрели для кости или ручной, с разной скоростью и хирургическими бурами. Автору понравилось то, что данный метод позволил нормально протекать процессу заживления кости и раны, когда большинство признаков указывало на наличие секвестра, и задержка заживления раны была вероятной. Оба этих метода были взяты из клинической практики и не были испытаны оригинальными исследованиями, хотя перспективная проверка случаев уже происходит.
Прогноз для большинства случаев костной секвестрации у лошадей от удовлетворительного до хорошего. Анатомическое местоположение, конечно, в большей степени определяет прогноз, так как секвестрированная кость, которая затрагивает капсулу сустава и соединения связок, может сильно осложнять лечение и ухудшать прогноз.
Костный секвестр