Навикулярный синдром

15.12.2014

Заболевания копыт обуславливают 60% хромоты у лошадей. Большинство заболеваний берут свое начало в области навикулярной (челночной) кости. Термин навикулярный, или челночный, синдром применяется к любой боли, которая исчезает при проводниковой анестезии пальмарного/плантарного нерва. Это состояние связано с патологией в одной из следующих анатомических структур: челночной костью (ЧК), связками челночной кости, челночной бурсой, связками копытного сустава (СКС), копытным хрящом, сухожилием глубокого пальцевого сгибателя (СГПС), дермой подошвы и стрелки, дистальным ли-сточковым слоем, дистальной частью Р33 и стрелкой. Хотя наиболее часто челночный синдром диагностируется на передней конечности, но он так же часто возникает и на задней конечности. Улучшенная диагностика и рентгенография позволили автору классифицировать челночный синдром на три этиологические категории: остроугольное копыто (длинный зацеп), контрактура сгибательного аппарата пальца и недостаточная поддержка костной основы. Прогресс в диагностике и лечении благоприятно сказывается на выздоровлении и улучшает прогноз при челночном синдроме.

ОСТРОУГОЛЬНОЕ КОПЫТО / ДЛИННЫЙ ЗАЦЕП

По мнению автора, наиболее распространенным этиологическим фактором челночного синдрома является остроугольное копыто (длинный зацеп). Точка переворота копыта - самая передняя часть подошвенной поверхности роговой капсулы, которая контактирует с землей. Она также является последней частью копыта, покидающей землю во время второй фазы шага.
Точка переворота копыта может быть измерена с помощью рентгенографии. Остроугольное копыто часто возникает в условиях конюшенного содержания из-за того, что копытная стенка не стирается ровно и соизмеримо со степенью роста. В дикой природе отрастающая копытная стенка постоянно стирается, так как лошади проходят до 15-30 км каждый день. В домашних условиях, стирание копытной стенки уменьшено металлическими подковами и кормлением, в результате чего лошади меньше двигаются для пастьбы. В результате, увеличение длины копытной стенки вызывает смещение между эпидермальным и дермальным слоем, которое воздействует на многочисленные нервные окончания в пластинках.
Исследование, проведенное автором совместно с доктором Робертом Боукером и мистером Жене Овни-чек, доказало, что повышенная чувствительность и боль в листочковом слое вызывают рефлекторное сокращение сгибательного аппарата и увеличивают угол P1 и Р2 к Р3, таким образом, разъединяя кости фаланги и вызывая низкую копытно-венечную ось или смещенную назад копытно-венечную ось. Затем ось вектора направляется в меньшей степени через Р3 и в большей степени через челночную кость, челночно-копытную связку и ветви Р3. Доктор Боукер зафиксировал большое количество субстанции «Р фибрина», источника боли в челночно-копытной связке. После чего возникает боль в области челночной кости.
Диагностика

Диагностика остроугольного копыта включает оценку конечностей в покое и при движении, а также осмотр формы роговой капсулы копыта и исследование пробными щипцами. Затем следует радиографическое подтверждение. Лошади с остроугольным копытом на ранних стадиях заболевания стоят с подведенными под тело передними конечностями, а на поздних стадиях часто выставляют конечности вперед. Во время движения они приземляются на всю подошву копыта или вначале зацепом и имеют разную степень хромоты. Роговая капсула копыта обычно имеет более острый угол, чем угол бабки. Форма подошвенной поверхности больше овальная, чем квадратная. Расстояние от самого широкого места на подошве до зацепа длиннее, чем от самого широкого места подошвы до пяточных углов. Тест пробными щипцами слабо положительный на давление, прикладываемое на 0,12 см пальмарнее/плантарнее верхушки стрелки и к средней трети стрелки. Приземление лошади строго зацепом вперед является положительным ответом на тест с копытными щипцами.
Диагноз подтверждают радиографическим исследованием положения копытной кости относительно роговой капсулы и исследованием характеристик кости. Вначале используют метод для определения местоположения самой верхушки стрелки. Это место, в котором более мягкая, темнее окрашенная стрелка встречается с более твердой, светлее окрашенной подошвой. В этом месте вставляют метку. Радиографический маркер устанавливают также на передней части роговой капсулы, его верхний конец располагают точно от места перехода волосистой части кожного покрова на роговую капсулу. Обе конечности располагаются на блоках с одинаковой высотой так, чтобы центр рентгеновского пучка лучей проходил через челночную кость ЧК, а третья пястная кость (MCIII) или плюсневая кость (MTIII) были расположены перпендикулярно поверхности земли, что устанавливают с помощью уровня, помещенного на середину MCIII или середину MTIII. Пучок рентгеновских лучей направляется прямо к медиальному и латеральному пяточному углу на фокусное/областное расстояние, определенное для конкретного рентгеновского аппарата так, чтобы увеличение изображения было минимальным.
Чтобы оценить костно-копытную ротацию капсулы (рис. 10.9-1), необходимо провести четыре измерения на снимке с боковой проекцией. Кость и роговая капсула оцениваются по дорсо-пальмарной позиции, проксимально-дистальной позиции Р3, углу между P1 и Р3 и проксимально-дистальной позиции ЧК. Дорсо-пальмарное расстояние определяется путем измерения расстояния от края Р3 вперед до зацепа роговой капсулы или до зацепа подковы, которая контактирует с деревянным блоком. Расстояние между верхним концом переднего радионепроницаемого маркера и проксимальной стороной разгибательного отростка является проксимально-дистальной позицией Р3. Так же измеряют угол между линией по передней поверхности Р3 и линией, делящей Pl пополам, который называется Р1-Р3 углом. Расстояние между венечным отростком Р2 и проксимальной стороной челночной кости называется проксимально-дистальной позицией челночной кости.
Навикулярный синдром

В случаях, когда боль при челночном синдроме вторична по отношению к остроугольному копыту, дорсаль-но-пальмарное расстояние больше чем 0,6 см на переднем копыте и 0,3 см на заднем копыте у лошадей весом 420-550 кг. Сопутствующие рентгеновские изменения: угол Р1-Р3 больше, чем 15 градусов, а проксимально-дистальная позиция челночной кости больше 2 мм. Костные изменения Р3 чаще всего включают отгибание края Р3, экзостозы на передней поверхности Р3, которые придают куполообразный вид кости, и остеофиты на проксимальной и дистальной частях челночной кости.
Лечение

Лечение остроугольного копыта на передних и задних конечностях - это правильное расположение точки переворота подковы или роговой капсулы по отношению к Р3. Правильное положение точки переворота копыта -0,6 см от края Р3 на передней конечности и 0,3 см на задних конечностях у лошадей весом 420-550 кг. Теплокровным лошадям требуется дополнительно 0,3 см, а тяжеловозам требуется дополнительно 0,6 см. Чтобы определить это положение, на боковой рентгенограмме отмеряют расстояние от метки и до точки, лежащей на 0,6 см впереди от края Р3. Подобное измерение проводят от кончика стрелки. Эти метки, где будет расположена при ковке зацепная часть подковы (т. е. перекат). Переднее ограничение подковы лежит впереди этой метки. Все ткани роговой капсулы, которые выходят за подкову, представляют вытянутые ткани кожи и могут быть безопасно удалены.
Лошадям, которые все еще не приземляются вначале на пятку после этого метода подковывания, прописывают изоксуприн в начальной дозе 1,2 мг/кг каждые 8 часов 3 недели. Дозу уменьшают по мере выздоровления до 1,2 мг/кг каждые 24 часа 6 недель, затем через день до тех пор, пока лошадь не начнет при приземлении опираться вначале на пятку. Фенилбутазон назначают в дозе 200 мг/кг каждые 12 часов, если хромота больше II степени по пятибалльной шкале или до повторной проверки через 6 недель. Инъекции лекарственных средств в копытный сустав (КС) или челночную бурсу эффективны в застарелых или сильно выраженных случаях.
КОНТРАКТУРА СГИБАТЕЛЬНОГО АППАРАТА ПАЛЬЦА

Контрактура сгибательного аппарата описывается как контрактура СГПС или сухожилия поверхностного пальцевого сгибателя (СППС) или их обоих и может вызывать боль в области челночной кости. Эта патология бывает врожденной или приобретенной. Контрактура СГПС, или крутое копыто, чаще всего встречается на передних конечностях, но при осмотре не редко выявляется слабая степень заболевания и в диагональной задней конечности. Контрактура может быть связана с несбалансированным кормлением в молодом возрасте, врожденными дефектами или копытной болью разной этиологии или может быть идиопатичекой. Патологические изменения, которые могут развиться со временем, включают остеит копытовидной кости, растяжение челночно-копытной связки, остеофиты на дистальной стороне челночной кости и увеличение сосудистых каналов в челночной кости. Контрактура может встречаться у 25-35% популяции домашних лошадей.
Диагностика

При контрактуре лошадь часто отставляет пораженную переднюю конечность дальше назад по сравнению с передней непораженной конечностью. Длина шага укорочена со стороны пораженной конечности, а хромота, как правило, просматривается при первых нескольких шагах, а затем часто переключается на противоположную конечность. При тщательном осмотре зачастую выявляют некоторые дефекты роговой капсулы, при сравнении ее с противоположной конечностью. Сюда входят: торцовое копыто, высокие пяточные стенки, прямые боковые стенки, узкая стрелка, крутые заворотные стенки, глубокие бороздки и дугообразное изгибание заворотных стенок к стрелке. Также может наблюдаться смещенная вперед ось копытно-венечного сустава. Исследование пробными щипцами обычно выявляет повышенную чувствительность над центральной третью стрелки на пораженной конечности. В застарелых или сильно выраженных случаях, когда хромота переместилась на первоначально не пораженную, но перегруженную конечность, исследование ее пробными щипцами вызывает более сильную болевую реакцию почти во всех областях копыта по сравнению с первоначально пораженной конечностью.
Рентгенография может быть использована, чтобы подтвердить случаи наличия контрактуры. Используется вышеописанный метод рентгенографической техники и оценки. При сравнении костно-копытнокап-сульной позиции между конечностью с контрактурой и без, на пораженной конечности выявляют следующее: подвывих между Р2 и Р3 или между P1 и Р2, увеличение угла между землей и подошвенной поверхностью Р3, более проксимальное положение челночной кости по отношению к венечному отростку Р2, уменьшение угла между передней поверхностью Р3 и линией, делящей P1 пополам, и увеличение угла от передней поверхности Р3 к земле. Рентгенографические изменения в кости могут включать: остеит копытовидной кости, костное разрастание с дистальной стороны челночной кости, увеличение сосудистых каналов челночной кости, редкие краевые трещины Р3 и часто экзостозы в средней части подошвенной стороны Р3.
Лечение

Лечение контрактуры включает правильную ковку, а также медикаментозные или хирургические методы. Ортопедическая ковка позволяет расположить точку переворота копыта на 0,6 см от края Р3 и поднять пяточную часть копытной стенки до высоты, при которой копыто будет вначале опускаться на пяточную часть, путем использования клинообразной подковы, клинообразной подушки или Equine Digit Support System (EDDS, Inc.,. Пенроуз, Колорадо.). Одновременно назначают изоксуприн (1,2 мг/кг, к. 24 ч). Если через 6 12 недель не будет достигнуто того, что пятка будет приземляться первой при движении, то может потребоваться резекция добавочной связки СГПС. В результате этой операции происходит уменьшение угла Р3 с землей и смещение челночной кости дистальней в течение первых часов после операции. Длительные результаты достигаются путем понижения пяточной части до широкой части стрелки каждые 2 недели в течение 6 недель. Через 4 - 6 месяцев весовая нагрузка и положение становятся более ровными. Ho
подкладывание клина под сокращенную конечность может все еще требоваться временно или постоянно, но в меньшей степени. Эта хирургическая операция уменьшает хромоту и улучшает способ передвижения лошади в любом возрасте, хотя улучшение больше заметно у молодых лошадей.
НЕДОСТАТОЧНАЯ ПОДДЕРЖКА КОСТНОГО ОСНОВАНИЯ

Третьей наиболее распространенной причиной боли в области челночной кости является недостаточная поддержка костного основания. Эта недостаточная поддержка присутствует в той или иной степени у любой лошади, у которой стрелка не контактирует с землей, но наиболее заметна проблема у лошадей с истонченной роговой стенкой и маленьким копытом. Эта проблема также может возникать на задних конечностях у выездковых лошадей. В естественной среде обитания костная основа поддерживается через контакт стрелки с землей и через грязь, которая забивается в бороздки. Ковка, которая необходима в большинстве случаев конюшенного содержания, переносит вес лошади от центра конечности на периферию копыта - копытную стенку, эпидермальная ткань которой не приспособлена для поддержания массы. Без поддержки через центр копыта (стрелку), возникает коллапс каудальной пяточной части, вызывающий смещение оси копытно-венечного сустава назад, наряду с увеличением натяжения СГПС в месте прикрепления к Р3 и, теоретически, сдавливанием сосудистой сети в челночно-копытной связке. Сопутствующие изменения: дистальное смещение Р3 внутри роговой капсулы, с присоединяющимся увеличением натяжения листочкового слоя в проксимальном/дистальном направлении, наряду с более дистальной локализацией челночной кости, с присоединяющимся увеличением в натяжении связок челночной кости.
Диагностика

Лошади с недостаточной поддержкой обычно стоят с подведенными передними конечностями под туловище так, что их вес переносится на передние части копыта. Длина шага укорочена, а хромота варьирует от I до IV/V степени, что наиболее заметно, когда лошадь двигается по маленькому кругу. Роговая капсула характеризуется тем, что:
• Угол роговой капсулы в пяточной области менее чем 45 градусов (часто между 15-30 градусами).
• Пяточные опорные углы дорсальны к основанию стрелки.
• Стенки копыта заворачиваются аксилярно у пяточных углов.
• Копытная стенка истонченная.
• Стрелка узкая с глубокими бороздами.
На задних конечностях стрелка может увеличиваться, так как она приспособлена обеспечивать организм увеличенной поддержкой. Исследование пробными щипцами вызывает положительный ответ над заворотной частью роговой стенки и центральной третью стрелки и над краем Р3, если лошадь приземляется зацепом вперед.
Должно быть проведено радиографическое исследование на наличие костно-капсулярного смещения и для оценки характеристик кости. Изменения в основном сходны с таковыми, как и при остроугольном копыте, но локализация точки переворота копыта правильная. С помощью вышеописанного метода, наиболее часто выявляют следующие изменения:
• Проксимально-дистальное положение Р3 больше чем 1,2 см.
• Измеренный угол между P1 и Р3 больше чем 15 градусов.
• Проксимально-дистальная позиция челночной кости менее чем 2 мм.
• Соотношение длины подошвенной поверхности Р3 к расстоянию от ветви Р3 к пяточным углам менее чем две части кости к одной части пяточного угла.
• Свод подошвы неглубокий.
Изменения в форме кости включают экзостозы ветвей Р3, создающие изогнутую форму подошвенной стороны Р3, остеофиты с проксимальной и дистальной стороны челночной кости и увеличенную синовиальную инвагинацию челночной кости.
Лечение

Лечение одинаковое как для передней, так и для задней конечности, состоит из определения точки переворота копыта, как описывалось выше, и поддержки центра тяжести через стрелку. Если окружающие условия не меняются и грунт для работы не слишком каменистый или ухабистый, в легких случаях может помочь удаление подков. Ткань подошвы сохраняют, но каждые 3 недели копытную стенку, которая отрастает ниже уровня подошвы, запиливают, при этом не нужно удалять грязь, которая забивается в бороздки. Лечение продолжают 3-6 месяцев или до тех пор, пока подошва не примет чашевидную форму и станет толще, а также не увеличится стрелка. Ортопедическая ковка используется только в более серьезных случаях. Центр тяжести вначале поддерживается через стрелку искусственно, путем нанесения в борозды и поверх стрелки дентального материала (силикона), а затем аппликации твердой клинообразной подушки и подковы. Если лошадь все еще не приземляется пяткой вперед, может быть использован более высокий клин, так же как крутая клинообразная подушка или система EDSS. Когда лошадь начинает вначале приземляться на пятку, прикрепляется четырехугольная или треугольная вставка под стрелку к клинообразной подушке в основании стрелки. Эта подушка достаточно толстая, чтобы вставка под стрелку контактировала с землей, когда лошадь стоит.
Этот метод подковывания используется для продления спортивной карьеры лошади или до тех пор, пока копыта не станут здоровыми, то есть подошва примет чашеобразную форму, ее толщина станет больше, а размер стрелки увеличится, что в совокупности уменьшит хромоту. Одновременно используют изоксуприн в дозах, указанных выше. Лечебные средства, вводимые в копытный сустав, помогают в застарелых случаях.