Хронический ламинит

15.12.2014

Хронический ламинит определяется, как механический коллапс листочкового слоя основы кожи копыта, со смещением третьей фаланги внутри роговой капсулы копыта. Заболевание может возникнуть как продолжение острого ламинита (то есть в течение первых 72 часов от начала появления клинических признаков) или как продолжение подострого ламинита - стадии после острого заболевания, но без механического коллапса. Основное различие в патогенезе подострого и хронического ламинита заключается в восстановительных процессах, вызванных смещением третьей фаланги. Это различие неизменно имеет значение при лечении и прогнозировании.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ЛАМИНИТА

Отделение листочкового слоя основы кожи является результатом тяжести первоначального патологического процесса: воспаления, ишемии, тромбоза и механической нагрузки, приложенной к листочковому слою. Следовательно, отделение листочкового слоя в любом месте по окружности вокруг третьей фаланги зависит как от тяжести основного патологического процесса, так и нагрузки на листочковый слой. Путь, по которому происходит смещение третьей фаланги, связан с распространением отделения листочкового слоя по окружности вокруг дистальной фаланги, и, следовательно, связан с распространением заболевания и нагрузки.
Давление тяжести тела является самой большой нагрузкой, приложенной к листочковому слою. Дополнением к давлению тяжести тела является нагрузка, передаваемая через дистальный межфаланговый сустав. Также, во время движения лошади, в момент переворота копыта, нагрузка концентрируется на передней стенке копыта. Относительно одинаковая потеря листочкового слоя предрасполагает к дистальному смещению (опусканию) всей третьей фаланги внутри роговой капсулы копыта. В противоположность этому, относительно большое разрушение листочкового слоя в зоне зацепа или боковой части копыта будет вызывать асимметричное смещение третьей фаланги внутри роговой капсулы копыта. Когда это разрушение в большей степени локализуется дорсально, то в результате возникает дорсальная ротация третьей фаланги. Когда одна или другая боковая часть страдает от большого повреждения, третья фаланга смещается в одну сторону (медиальная или латеральная ротация); это намного реже встречается, чем дорсальная ротация. В действительности это маловероятно, что повреждение листочкового слоя ограничивается только одной стороной по периметру вокруг копыта; у большинства лошадей наблюдается комбинированное поражение.
Непосредственно после механического повреждения дорсального листочкового слоя и возникновения ротации третьей фаланги, передняя часть копытной стенки остается прямой и нормальной толщины, а пространство, возникшее при отделении, наполняется кровью, воспаленной и некротизированной тканью. В результате восстановительного процесса это пространство заполняется в различной степени гиперпластическим и гиперкератинизированным эпидермисом и в меньшей степени гиперпластической дермой. Наряду с восстановлением листочкового слоя продолжается рост копытной стенки, и развитие характерного искривления передней части роговой стенки. Серьезность искривления копытной стенки изменяется пропорционально изменению ее толщины и несоответствию с передней поверхностью третьей фаланги. Изменение в толщине стенки копыта, возможно, связано с изменением строения венчика, так как он становится шире и менее глубоким. На начальных стадиях хронического ламинита трудно предсказать, каким будет окончательное искривление роговой капсулы копыта. У многих лошадей рост новой копытной стенки от венчика приблизительно параллелен передней поверхности третьей фаланги, по крайней мере, пока она не достигнет места соединения верхней и средней трети копытной стенки. В этом месте верхняя и нижняя части копытной стенки формируют два четких угла к земле. Когда растет новая копытная стенка, возникает разное количество отклонений от передней поверхности третьей фаланги. У части лошадей вновь образующаяся копытная стенка отклоняется от передней поверхности третьей фаланги уже от венчика.
Смещение третьей фаланги внутри роговой капсулы копыта также вызывает опускание нормального свода подошвы. Когда растет новая передняя часть роговой стенки и достигает поверхности земли, белая линия становится шире, отражая увеличение пространства между средним слоем копытной стенки и париетальной дермой.
Во время реабилитации хронического ламинита часто возникают осложнения, такие как инфицирование, прободение подошвы, сужение копыта и контрактура сгибательного аппарата. Комбинация полости, заполненной некротической массой и/или кровью, и повреждения структурной интеграции белой линии и/или подошвы являются предпосылкой для инфицирования. Наиболее часто происходит инфицирование некератинизированных слоев эпидермиса и дермы. В результате скопления экссудата возникает боль и дальнейшее отделение роговой капсулы копыта от нижележащих мягких тканей. Может вскрыться абсцесс в области венчика или через белую линию или подошву, а также может произойти обширное отделение роговой капсулы копыта. Если стенка относительно нестабильна, то движение копытной стенки по отношению к нижележащим мягким тканям может вызывать серьезное раздражение и потерю зародышевого эпителия. Если возникает значительное повреждение, инфекция распространяется на третью фалангу. Сужение роговой капсулы копыта может быть вторичным по отношению к боли или вследствие определенного подковывания, используемого для лечения заболевания (то есть положение гвоздей в подошвенной части и поднятие пятки). Контрактура сгибательного аппарата - также возможное осложнение хронической боли.
Точная причина боли при хроническом ламините у лошадей не установлена, но, вероятней всего, она связана с продолжающейся ишемией, воспалением и травмой дорсальной части листочкового слоя, и ишемией или воспалением, связанным с ушибом мягких тканей подошвы ниже подошвенного края третьей фаланги. Боль также связывают с очагами инфекции, вызывающими увеличение подподошвеного или интрамурального давления. Кроме того, сужение копыта может вызвать боль, локализованную с пальмарной стороны копыта.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ, ДИАГНОСТИКА И ОЦЕНКА

Диагностика хронического ламинита редко вызывает затруднения, так как при этом отмечается характерная походка и клинические признаки, а радиография обычно устраняет все сомнения. Иногда необходимо проводить проводниковую анестезию нервов, чтобы определить локализацию боли в копыте лошадей со слабой степенью поражения, и эти результаты интерпретируются в совокупности с результатом исследования пробными щипцами и рентгенографии.
Хронический ламинит у лошадей может проявляться одним из нижеперечисленных способов:
1. Как продолжение острого ламинита.
2. Как рецидив прошедшего хронического ламинита.
3. С неизвестным анамнезом, так как острую стадию не наблюдали, или лошадь была куплена, но о болезни не знали.
Очень важно собрать полный анамнез, осмотреть лошадь и конечности, чтобы определить прогноз и лечение. Тяжесть начальной острой стадии является лучшим индикатором распространения первоначального повреждения и, таким образом, основным фактором при прогнозе. Продолжительность заболевания от начала острой стадии определяет, насколько восстановительный процесс в ли-сточковом слое должен был стабилизировать третью фалангу внутри роговой капсулы копыта. Серьезность хромоты лошади (например, какое у нее желание ходить, как плохо она ходит, какое у нее желание поднимать копыто и как часто она ложится) не коррелирует с прогнозом, как при остром ламините, и не обязательно коррелирует с клиническим видом копыта или рентгенографическими изменениями. Как животное предпочитает ставить копыто может указывать на распространение повреждения листочкового слоя; например лошадь, которая старается перенести вес на пяточные части, уменьшает давление на дорсальный листочковый слой и препятствует сжатию подошвенного края третьей фаланги. Также лошадь, которая опирается на одну сторону копыта, может защищать противоположную стенку или подошву. Кроме того, способ движения лошади помогает определить местоположение и тип подковы, которую нужно использовать. Осмотром копытной стенки, подошвы и белой линии и пальпацией венчика выявляют клинические признаки патологии, которая возникла внутри копытного башмака (например, искривление копытного рога, смещение третьей фаланги, наличие инфекции и вторичного сужения копыта или контрактуры сгибательного аппарата).
РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

С точки зрения диагностики рентгенологические признаки хронического ламинита хорошо задокументированы. Чтобы помочь в прогнозировании и лечении, нужно выполнить несколько снимков. Требуется сделать высококачественные снимки в боковой, дорсопальмарной и косой дорсолатеральной проекции. Экспозиция должна позволять хорошую визуализацию роговой капсулы копыта. Для определения позиции третьей фаланги относительно поверхностных ориентиров, используют рентгенонепроницаемые маркеры. При боковой рентгенографии линейный маркер помещают на среднесагиттальную поверхность передней части роговой стенки, от венчика вниз, а точечный маркер помещают на самую верхушку стрелки. Кроме того, при дорсопальмарной проекции, линейный маркер может быть помещен на медиальную и латеральную стенки роговой капсулы копыта.
Чтобы определить толщину передней части роговой стенки, степень ротации, угол подошвенной поверхности третьей фаланги с землей и расстояние между подошвенным краем третьей фаланги и землей, изучают боковую проекцию рентгеновского снимка. Дорсопальмарная проекция также помогает определить, присутствует ли медиолатеральная ротация третьей фаланги внутри роговой капсулы копыта или медиолатеральный дисбаланс. Локализация воздушных карманов определяется путем сравнивания находок при боковой и дорсопальмарной рентгеновской проекции. Край третьей фаланги оценивается на наличие остеита копытовидной кости, секвестра и трещин края при косой дорсопальмарной проекции.
Положительная контрастная венография копыта может указать на наличие дефектов наполнения в пальцевом кровообращении (сосуды листочкового слоя, круговая область и концевая дуга), которые означают плохой прогноз. Очень важно, чтобы венограмма проводилась при тугом наложении жгута и с введением контрастного вещества, пока копыто не нагружено, чтобы предотвратить искажающие дефекты наполнения.
ИСХОД И ПРОГНОЗ

Возможный исход лечения у лошадей с хроническим ламинитом может быть соотнесен с функцией и морфологией. К функциональному исходу относят продолжение физической активности, пастбищное содержание или эвтаназию. Морфологический исход вероятней всего определит степень, до которой необходимы постоянные и возможно пожизненные корректирующие мероприятия. Существует прямая зависимость между функциональным и морфологическим исходом. Тем не менее некоторые лошади с умеренными на вид морфологическими изменениями подвергаются эвтаназии, тогда как другие продолжают переносить более интенсивные физические нагрузки, чем те, которые можно было бы ожидать при данном морфологическом изменении.
Вначале хронического ламинита возможный исход предсказать трудно, но наиболее важным индикатором для выживания остается серьезность первоначального инсульта. Первоначальные изменения на рентгеновских снимках не обязательно коррелируют с функциональным, или морфологическим исходом. Ho толщина подошвы и угол между подошвенной поверхностью третьей фаланги и землей являются четкими индикаторами трудности лечения, и они имеют большее значение, чем степень ротации третьей фаланги. Утолщение мягких тканей, лежащих выше передней поверхности третьей фаланги, является прогностическим у лошадей с дистальным смещением третьей фаланги, так как оно указывает на серьезность первоначального повреждения. У лошадей с ротацией, возможный морфологический исход становится заметным только тогда, когда новая роговая стенка дорастает до средней трети копыта.
ЛЕЧЕНИЕ

Наиболее желаемый исход лечения лошадей с ламинитом - это отсутствие боли и чтобы копыто выглядело и функционировало нормально. Понятно, что существуют большие ограничения в достижении этого идеала. Лечение хронического ламинита многогранный аспект, включающий в себя поддерживающий уход за копытом, медикаментозную терапию, хирургическое вмешательство и правильное кормление. В противоположность лечению лошадей с острым ламинитом, при котором часто медикаментозная терапия занимает основное место, при лечении лошадей с хроническим ламинитом наиболее важный элемент для достижения успеха - это поддерживающая терапия.
Поддерживающая терапия

Невозможно правильно восстановить механически отслоившийся листочковый слой. Возвращение механической функции стенке - это постепенный процесс, который может занимать до 9 месяцев при отсутствии осложнений. Поддерживающая терапия заключается в создании условий, которые способствуют естественному восстановлению и/или эффективности другой терапии. В случае хронического ламинита эта терапия включает в себя покой и уход за копытом. При остром ламините и начальных стадиях хронического ламинита обязательно только стойловое содержание, потому что движения лошади сопровождаются усиливающейся нагрузкой на поврежденный листочковый слой. Затем необходимость в покое должна быть уравновешена с необходимостью восстанавливать нормальную функцию роговой капсулы копыта, что происходит при повторяющемся расширении и сужении капсулы во время движения животного.
Главное подспорье при уходе за копытом - это ортопедическое подковывание. Рассматривая уход за копытом лошадей с хроническим ламинитом, следует придерживаться следующих трех целей терапии:
1. Стабилизировать третью фалангу внутри роговой капсулы копыта.
2. Устранить боль.
3. Поддержать рост новой копытной стенки, чтобы по возможности добиться наиболее правильной связи с третьей фалангой.
Копыто должно быть стабилизировано, чтобы не было никаких дальнейших повреждений листочкового слоя, пока не сформируются новые листочковые соединения. Из гуманных соображений желательно устранять боль у лошади, а также восстанавливать ограниченную функцию, по мере того как пораженное копыто (копыта) выздоравливает (ют). Также необходимо ограждать другие конечности от излишней весовой нагрузки. Помощь в формировании копыта с нормальной формой, гак внешней, так и анатомической, непременное условие улучшения дальнейшей функции.
Чтобы достичь каждой из этих целей, должно быть учтено несколько задач. Эти задачи не могут быть полностью сгруппированы согласно цели, потому что цели, по крайней мере, частично независимы, а определенные задачи могут частично удовлетворять больше чем одной цели. Например, увеличение стабильности помогает уменьшить боль, потому что нестабильность является одной из причин, вызывающих боль. Нестабильность и боль внутри копыта имеют первоочередное значение в лечении ламинита, тогда как восстановление нормальной связи между третьей фалангой и роговой капсулой копыта имеет изначально вторичное значение. Восстановление нормальной связи между третьей фалангой и роговой капсулой копыта переходит на первый план, когда нестабильность и боль устранены, и отрастает новая копытная стенка.
Стабилизация роговой капсулы копыта требует уменьшения нагрузки на большую часть пораженного листочкового слоя. Поэтому основными задачами являются: уменьшение нагрузки на наиболее серьезно пораженную стенку, перенос веса на менее серьезно пораженную стенку, перенос веса на подошвенную поверхность копыта и, если необходимо, ограничение движения в копытном суставе. Боль, вызванная нагрузкой на листочковый слой и его повреждением, частично устраняется путем увеличения стабильности внутри копыта. Боль, ассоциированная с субподошвенной ишемией, травмой и кровоподтеком, может быть уменьшена путем исключения прямого давления на подошвенную поверхность копыта непосредственно за дистальным краем третьей фаланги. Наиболее важный принцип в ограничении остаточного вращения роговой капсулы копыта, пока отрастает новая копытная стенка, это исключить нагрузку на переднюю часть роговой стенки. Позднее, когда появится вогнутость на передней части копытной стенки, может потребоваться более прямое вмешательство. Ветеринарам и кузнецам доступно ограниченное (хотя и постоянно увеличивающееся) количество инструментов и методов лечения, но польза от них неизмерима.
Начальный момент поддерживающей терапии значительно варьирует от выраженности клинического проявления, модели смещения третьей фаланги и предшествующей продолжительности заболевания. По существу, должен быть индивидуальный подход к лечению каждой лошади. Поэтому ни один метод не будет удовлетворять всем случаям. Это не означает, что клиницисты должны иметь «батарею» методов для особых ситуаций, скорей всего он или она должны понимать, как гибкое применение различных методов может удовлетворить различным случаям. Прежде всего, упор должен быть сделан на принципы, а не методы. Три различных типа смещения третьей фаланги, упомянутых в этой статье, требуют отдельного обсуждения.
Дорсальная ротация третьей фаланги
Лечение дорсальной ротации третьей фаланги состоит из нескольких стадий. Вначале, поддерживающую терапию, начатую в острую фазу заболевания, продолжают до тех пор, пока у лошади не отметят признаки улучшения, связанные с прекращением дальнейшего смещения. Поддерживающая терапия направлена на стабилизацию и устранение боли, и включает следующие шаги:
• Удаление имеющихся полков, которые потенциально способствуют нестабильности (то есть большинство обыкновенных подков).
• Расчистка копыта.
• Нанесение очень густого Styrofoam на подошвенную поверхность копыта или Redden Modified Ultimate (Advance Equine, Версаль, Кентукки) комбинации фильц и клинообразных вставок, совместно с силиконовой замазкой, чтобы заполнить свод подошвы.
Через 3-6 недель лошадь может быть подкована.
Первое подковывание имеет решающее значение для дальнейшей) успеха. Это наиболее трудоемкая часть лечения, но она экономит много времени позднее и уменьшает вероятность осложнений. Автор наиболее часто использует методику подковывания лошадей, страдающих ламинитом, на подковы с клиновидными возвышениями, производимыми Equine Digital Support System или на кованные на заказ алюминиевые четырехконечные подковы с возвышениями (рис. 10.7-1). рассматриваемые в следующем тексте. Альтернативные методы обсуждаются ниже в данной статье.
При использовании вышеуказанного метода, можно провести местно-анестезирующую блокаду копыта. Оно должно быть расчищено, а подкова подобрана по размеру и размещена относительно нижележащей третьей фаланги независимо от формы копыта. Поэтому измерения проводят с рентгеновских снимков, сделанных до подковывания в качестве руководства. Лучше всего повторно делать снимки на каждой стадии подковывания. Первую линию (рис. 10.7 2. линия 1) ведут на боковом рентгеновском снимке параллельно и приблизительно на 15 мм (нормальная толщина подошвы) ниже подошвенной поверхности третьей фаланги; эту линию можно провести дальше к стенке и подошве задней части копыта. Вторую линию (рис. 10.7 2, линия 2) ведут параллельно и приблизительно на 15-18 мм выше (нормальная толщина передней части роговой стенки) передней поверхности третьей фаланги. Отмечают точку, в которой линия 1 пересекает линию 2 (рис. 10.7 2, точка А). Третью линию ведут от переднего края третьей фаланги вниз и перпендикулярно линии 1 до пересечения с ней (рис. 10.7 2, точка В).
Хронический ламинит

Стенка и подошва расчищаются по параллельной линии, совпадающей с линией 1 (рис. 10.7 3, А и В). В зависимости от степени ротации и длины копытной стенки, может быть невозможно обрезать рот роговой стенки и подошвы от зацепа до пятки параллельно подошвенному краю третьей фаланги без обрезания подошвы в передней половине копыта слишком гонко. Очень важно поддерживать максимальную толщину подошвы на нормальном уровне. Поэтому, чтобы сохранить толщину подошвы, копыто расчищают от пятки вперед до места, где расчистка может нарушить нормальную толщину подошвы. В результате по отношении» к пальмарной поверхности стенку копыта можно будет расчищать под другим углом к копытной кости, чем просто дорсально. Таким образом, подкова не будет стабильно находиться на копыте. Понижение высоты пятки также увеличивает напряжение сухожилия глубокого пальцевого сгибателя.
Подкова подгоняется по размерам так чтобы зацепная часть подковы не выходил за точку А, а концы ветвей подковы были на К 8 мм дальше пяточной части (рис. 10.7-3, С). .Зацепную часть HDSS подковы или подобной подковы сильно подрезают, заворачивают и располагают так. чтобы точка переворота копыта находилась приблизительно на 6 мм впереди точки В (некоторые клиницисты предпочитают, чтобы положение точки переворота копыта было даже дальше по направлению к пальмарной поверхности); это определяется отношением к верхушке стрелки или подтверждается рентгенографически. Если подошвенная поверхность копыта не может быть выровнена, так как передняя половина копыта не сможет быть обрезана без чрезмерного уменьшения толщины подошвы, то впереди образуется треугольная щель между стенкой и полковой, когда подкова лежит ровно на подошве копыта (то есть параллельно подошвенному краю третьей фаланги). Эта щель должна быть заполнена, так чтобы подкова была пригнана к стенке копыта. Клиницисты достигают этой цели либо путем воссоздания стенки копыта с помощью синтетического полимера, такого как Equilox (Equilox International,Пайн Айленд, Минн.), или с помощью перевернутой клинообразной прокладки, прикрепленной к передней части подковы. Затем подкова прибивается к копыту, обычно с помощью двух-трех гвоздей в каждую ветвь, но кончики гвоздей не откусывают. Если подкова правильно размещена, то будет присутствовать щель между зацепной частью подковы и смежной стенкой и подошвой. Эта щель будет гарантировать отсутствие давления ниже подошвенного края третьей фаланги. Боковая проекция полезна, чтобы подтвердить позицию подковы по отношению к третьей фаланге. Если окажется, что подкову было бы лучше переместить, то ее снимают и прибивают заново, и делают повторный снимок. Как только позиция подковы будет удовлетворительная, концы гвоздей откусывают и заделывают.
Чтобы компенсировать увеличенное натяжение сухожилия глубокого пальцевого сгибателя, вызванное понижением пяточной части роговой капсулы копыта, пятки подковы приподнимаются путем прикрепления клинообразных возвышений к осевой надземельной поверхности каждой ветви (рис. 10.7-3, D). В случае EDSS подковы, возвышения прикручиваются на месте. В случае выкованных вручную подков, они привариваются заранее. Пяточные части копыта должны быть опущены, а пяточные части подковы должны быть приподняты. Приподнятие пяточной части подковы предпочтительней, чем оставлять пяточные части копыта, потому что при движении вес тела может переноситься в более пальмарном направлении. Высота возвышений у пяточной части такая, чтобы подошвенная поверхность копыта приподнималась над землей приблизительно под углом 4-6 градусов, но в идеале высота пяточной части подковы должна позволять копыту приземляться ровно или слегка пяткой вперед. Преимущество прикручивания возвышений перед привариванием состоит в том, что первые можно менять, после прикрепления подковы. Возвышения располагаются аксиально таким образом, чтобы лошадь могла легче переворачивать копыто медиально и латерально.
Чтобы приспособить пальмарные 50-70% подошвенной поверхности копыта между ветвями подковы для весовой нагрузки, свод подошвы, бороздки стрелки и пространство между ветвями подковы заполняются либо силиконовой мастикой (рис. 10.7-3, Е) или другим подобным материалом. Силикон удерживается на месте сеткой, которая помещается между подковой и копытом, когда подкова прибивается к копыту, так чтобы было равномерное распределение по обе стороны сетки.
Хронический ламинит

Копыто должно расчищаться, а подкова и опора подошвы поправляться каждые 4-6 недель. Если листочковый слой заживает нормально, новая копытная стенка должна расти почти параллельно передней поверхности третьей фаланги (рис. 10.7-3, F). По мере того как третья фаланга становится более стабильной внутри роговой капсулы копыта, можно постепенно уменьшать высоту пятки. Через 4-6 месяцев должна восстановиться достаточная стабильность, чтобы разрешить подковать лошадь подковой с поддержкой подошвы без поднятия пятки (рис. 10.7-3, G). После 6-8 месяцев можно удалить поддержку подошвы, а через 8-12 месяцев возможно возвращение к обыкновенной ковке, или лошади позволяют ходить без подков.
При использовании этого метода иногда возникает ряд осложнений. При продолжительном нанесении акрила для наращивания копытной стенки может ухудшаться качество рогового слоя. Боковая часть копытной стенки со временем истончится и ослабнет, если основная нагрузка будет ложиться на нее. Пяточная часть роговой капсулы копыта сжимается, когда пяточные части приподняты. Поэтому методы, используемые для лечения ламинита у лошадей, являются компромиссными, а способ ковки должен быть возвращен к нормальному, как можно быстрее.
Альтернативные способы подковывания лошадей с ротацией третьей фаланги
Существует несколько альтернативных способов, при которых следуют аналогичным или сходным принципам, но используют различные типы подков и различные способы восстановления подошвенной поверхности копыта, чтобы нести весовую нагрузку. Вместо обыкновенных подков могут быть использованы круглые подковы или перевернутые подковы. Зацепная часть круглых подков должна быть видоизменена, как описывалось выше. При перевернутой подкове никакого изменения зацепной части не требуется, а самая пальмарная сторона подковы действует как перемычка у круглых подков. Как и у специальной подковы, необходимостью поддержки подошвенной поверхности и приподниманием пятки нельзя пренебрегать.
В качестве альтернативы возвышениям могут быть использованы клиновидные фильцы и подушечки, вставляемые между подковой и копытом, чтобы приподнять пяточную часть. Ho этот метод не позволяет такого же легкого медиолатерального переворота копыта, какое позволяют возвышения. Кроме того, будет сложнее менять высоту поднятия пятки, когда используются фильцы и подушечки, потому что в этом случае должны сниматься подковы.
Существует несколько других способов, чтобы восстановить часть или всю подошвенную поверхность копыта для несения весовой нагрузки. Быстро застывающий уретан может быть залит в свод подошвы и пространство между ветвями подковы. Существует несколько видов уретана, которые застывают с различной степенью плотности. Нужно быть осторожными, когда заполняете подошву твердой смесью, так как в этом случае она увеличивает давление на подподошвенный эпидермис и дерму и нарушает кровоснабжение подошвы. В качестве альтернативы прикрепляются фильцы и подушечки между копытом и подковой, распределяя вес по всей подошвенной поверхности копыта. Очень важно, чтобы вес переносился с земли на подушку через пространство между ветвями подковы или подушка со временем может просто сместиться назад и нарушить поддержку копыта. Некоторые подушки разработаны так, что только часть подушки заполняет пространство (например, подушка в виде сердца). В качестве альтернативы другая подушка должна быть прикреплена к нижней поверхности первой подушки, чтобы заполнить пространство; эта техника используется у EDSS. Подушки всегда используются с определенным видом уплотняющего материала между подошвой и подошвенной поверхностью подушки. Перемычка в виде сердца сердцеобразной подковы обеспечивает поддержку подошвенной поверхности копыта через стрелку и работает хорошо, когда мастерски прикреплена подходящей лошади. Хотя сердцеобразная подкова обычно используется самостоятельно, ее можно использовать вместе с подушкой или силиконом.
В качестве альтернативы, если лошадь слишком чувствительна, чтобы переносить прибивание подковы к копыту, подкову можно приклеить. Разработано несколько специальных подков для лечения ламинита лошадей, включающих возвышение для пяточных частей или сердцевидную перемычку, которые можно приклеить на место с помощью пластиковых петелек или манжет. Иногда подкова, которая должна быть прикреплена гвоздями, может быть приклеена к копыту. Подкову можно прикрепить непосредственно на копытную стенку, с акрилом, вставленным между подковой и копытом, а поддержку добавить позднее. Или поддержка подковы и подошвы может удерживаться на месте, пока нити стекловолокна, покрытые акрилом, прикрепятся, чтобы закрыть и подкову, и поддержку подошвы.
Дистальное смещение третьей фаланги
Важное отличие между лечением лошадей с дистальным смещением третьей фаланги и лошадей, у которых первоначально отмечается ротация, состоит в том, что в первом случае нейтрализация движения вокруг дистального межпальцевого сустава менее важна. Как и при ротации, первоначальное лечение - это продолжение поддерживающей терапии острой стадии. Эта терапия состоит из заполнения подошвенной поверхности копыта силиконом или подобным материалом, фиксации Styrofoam к подошвенной поверхности копыта или содержания лошади на песке. Лечение лошадей с дистальным смещением тяжелее, и автор, в случае необходимости, продляет лечение на 2-4 месяца, прежде чем их подковывать. Подковы также подготавливаются, закругляются и подгоняются, как описывалось выше. Пяточные части редко приподнимают. Свод подошвы, бороздки стрелки и пространство между ветвями подковы также заполняются силиконом. Через 4-8 месяцев поддержка подошвы удаляется. Через 8-12 месяцев становится возможным вернуться к обычной ковке или лошади позволяют ходить без подков.
Медиолатеральная ротация третьей фаланги
О лечении лошадей с медиолатеральной ротацией известно немного - это состояние встречается не так часто, как дорсальная ротация или дистальное смещение. Теоретически роговая капсула может быть стабилизирована по отношению к третьей фаланге путем уменьшения весовой нагрузки на пораженной стороне, повышая весовую нагрузку на противоположную сторону. Клиницист может достичь этой цели либо путем увеличения толщины ветви подковы на противоположной стороне, либо расширением подковы на противоположной ветви, как рычаг. Автор достиг успеха при устранении медиолатеральной ротации у лошадей путем прикрепления подков с возвышениями в комбинации с силиконом и широкой ветвью на непораженной стороне. Хотя со временем это давало видимое улучшение состояния и/или устраняло проявление медиолатеральной ротации, но необязательно сказывалось на большой выживаемости лошадей - осложнения при этом заболевании встречаются чаще, и требуется больше опыта в применении методик.
Медикаментозное лечение и правильное кормление

На ранних стадиях хронического ламинита медикаментозное лечение, начатое при острой стадии, продолжается, а затем постепенно, в течение 1-2 недель, отменяется. После этого времени, в случае необходимости, лечение продолжают фенилбутазоном, чтобы устранить боль и воспаление. Должен быть установлен баланс между устранением боли и нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта вследствие применения нестероидных противовоспалительных средств.
He существует никаких методических руководств, касающихся использования системных антибиотиков при лечении хронического ламинита. Ho использование этих лекарств может быть показано у лошадей, у которых подозревается образование полости между роговой капсулой копыта и третьей фалангой, а строение подошвы или белой линии ослаблено, предрасполагая к развитию инфекции под роговой капсулой. Автор также использует системные антибиотики, обычно в течение 10-20 дней, вместе с хирургическим дренированием, если было установлено инфицирование подкапсулярных мягкий тканей. Более длительная терапия оправдана при наличии остеомиелита третьей фаланги. Местные антибиотики, такие как метилметакрилат в гранулах, могут быть внесены в подкапсулярные полости через дренаж, нанесены местно под повязку или в виде тампона в рану. Использование внутривенных (в/в) инъекций антибиотиков в конечность прочно утвердилось при лечении скелетно-мышечных инфекций дистальных отделов конечностей, и хотя их эффективность может быть ограничена у лошадей с хроническим ламинитом из-за уменьшения кровоснабжения тканей, это лечение заслуживает внимания.
Считается, что внутривенное введение рентгеноконтрастного вещества в дистальный отдел конечности уменьшает хромоту и ускоряет рост копытной стенки в течение нескольких дней, причем этот эффект может длиться в течение нескольких недель после инъекции. Возможным механизмом этого является механическое удаление тромбов, эритроцитарных сгустков и уменьшение агрегации тромбоцитов, а также активация вазоактивных реакций, которые вызывают расширение сосудов или осмотический эффект, уменьшающий отек листочкового слоя. Это объяснение интересное, но необходимо проводить дальнейшие клинические исследования, чтобы полностью оценить эффективность данного метода.
Лошадям, у которых отмечен синдром Кушинга, должен быть назначен перголид или ципрогептадин, что обсуждается далее. Неудачи при этом, связаны с рецидивирующим обострением заболевания. Использование тиреоидного гормона в качестве замещающей терапии или добавки имеет спорную пользу. Возможно, прием тиреоидного гормона просто помогает сбросить избыточный вес тучным лошадям.
He существует достаточно эффективных схем кормлении лошадей с хроническим ламинитом. Чтобы ограничить весовую нагрузку на каждую переднюю конечность, желательно, чтобы лошади с избыточным весом сбросили лишние килограммы. Практика голодания у лошадей с хроническим ламинитом противопоказана, потому что необходима адекватная схема кормления, чтобы ускорить выздоровление; рационы с дефицитом протеина или кальция связаны с плохим ростом и качеством копыта. Поэтому кормление при ламините должно быть сбалансированным. Рекомендуется скармливать хорошего качества травяное сено или люцерну и дополнительно вводить биотин для улучшения прочности роговой капсулы копыта.
Хирургическое лечение

Тенотомия сухожилия глубокого пальцевого сгибателя
Тенотомия сухожилия глубокого пальцевого сгибателя показана в трех случаях. Во-первых, она показана у лошадей, у которых отмечается прогрессирующая ротация третьей фаланги, несмотря на более консервативные меры стабилизации. Это особенно касается тех лошадей, у которых уже произошло прободение подошвы копыта третьей фалангой. Во-вторых, она показана у лошадей с непрекращающимся сильным дискомфортом, у которых отмечается малый рост подошвы или передней части роговой стенки копыта или нет совсем никакого роста, несмотря на кажущуюся на рентгенограмме стабильность третьей фаланги. После тенотомии сухожилия глубокого пальцевого сгибателя часто возникает значительное увеличение в скорости роста подошвы и уменьшение боли. Хотя тенотомия сухожилия глубокого пальцевого сгибателя подразумевает спасательную процедуру, некоторые лошади возвращаются к ограниченным физическим нагрузкам. И в-третьих, считается, что тенотомия сухожилия глубокого пальцевого сгибателя, исправляет некоторые вторичные сгибательные деформации, которые появляются во время последних стадий лечения.
Сухожилие глубокого пальцевого сгибателя может быть разделено в средней метакарпальной области или средней путовой. Однако легче всего операция по тенотомии выполняется на середине пясти, так как в этом участке имеется достаточно мягких тканей, соединенных с сухожилием глубокого пальцевого сгибателя ниже тенотомии и проксимальней пальцевого влагалища, которые лучше стабилизируют дистальный межпальцевый сустав после операции, чем в средней путовой области. Поэтому клиницисты имеют слегка больше свободы действия в выборе времени применения подков, если сухожилие перерезано в среднепястной области. Более того, если необходима вторая тенотомия, то адгезия, связанная с первой операцией, будет выше места второй тенотомии. Если процедуры проводились в другой последовательности, адгезия в области бабки может потенциально снижать эффективность среднепястной тенотомии.
Тенотомия посередине бабки может проводиться на стоящей лошади, с применением седативных средств и местной анестезии, или на лошади под общим наркозом. Операция на стоячей лошади выполняется быстрее и значительно дешевле. Стерильности в области операции легче поддержать, когда операция проводится на лошади под общим наркозом, но недостатком этого является теоретический риск гиперэкстензии копытного сустава, когда лошадь выходит из наркоза. Клиницист может уменьшить подобный риск, путем наложения гипсовой повязки (глухой или створчатой, например из материала Kimsey), которая иммобилизирует копыто, а также весь дистальный отдел конечности. После тенотомии сухожилия глубокого пальцевого сгибателя зацеп копыта может подниматься, по мере того как животное переносит вес на пяточные части, или двигается. Эта тенденция может быть пресечена путем выпускания пяточной части подковы. Также необходимо учитывать, что из-за отсутствия поддержки челночной кости сухожилием глубокого пальцевого сгибателя развивается подвывих копытного сустава. В дополнение к удлинению, пятки также можно приподнимать, что в дальнейшем поможет предотвратить возникновение подвывиха копытного сустава.
Дренирование и хирургическая обработка третьей фаланги
Хирургическое дренирование гнойного экссудата из полости, образовавшейся в результате отслоения стенки копыта или подошвы от нижележащих мягких тканей, очень важно, чтобы уменьшить давление жидкости. Это уменьшает боль, улучшает процесс выздоровления. Наилучшим местом для дренирования является нижний отдел передней части копытной стенки, где пласт подошвенного эпидермо/дермального соединения встречается с конечным листочковым слоем; дренаж в этом месте сохранит всю толщину подошвы. Сложность заключается в том, что необходимо выбрать правильный момент, когда проводить дренирование. Преждевременное дренирование может контаминировать стерильную полость, а запоздалое дренирование, вероятней всего, увеличит отслоение листочкового слоя. Рекомендуется делать дренаж стерильной полости, чтобы уменьшить давление. У здоровой лошади создание отверстия на передней части стенки копыта представляет собой малый риск инфицирования. Ho у лошадей с нарушенным кровообращением дермального листочкового слоя риск инфицирования будет расти. Поэтому автор предостерегает от вскрытия стерильной полости.
Хирургическая обработка третьей фаланги является проблематичной по двум причинам. Во-первых, клиницисту может быть сложно определить наличие остеомиелита. Перфорация подошвы сама по себе не подразумевает, что имеется остеомиелит, а на рентгенограмме трудно дифференцировать септический лизис третьей фаланги от асептического. Обнажение и обработка третьей фаланги при асептическом процессе может закончиться контаминацией, и польза от такого вмешательства сомнительна. Несомненно, имеются некоторые лошади, у которых обработка раны способствует устранению инфекции, когда она проводится вместе с другой соответствующей медицинской терапией, но у других лошадей это приводит к прогрессирующему разрушению третьей фаланги.
Когда отслоение роговой капсулы копыта от нижележащих тканей вызывает «стресс» венчика, то проксимальная стенка может быть подвергнута резекции, чтобы защитить зародышевый эпителий. Лучше всего резекцию проводить в дистальном направлении, чтобы распределить давление и свести к минимуму вероятность образования другого гребня давления ниже.
Углубление и резекция стенки копыта
При продолжающемся отделении передней части роговой стенки от передней поверхности третьей фаланги, после того как нижняя часть копытной стенки была освобождена от весовой нагрузки, может быть эффективна резекция стенки копыта или создание бороздок по венчику. Бороздки по венчику механически отделяет новую верхнюю часть копытной стенки от старой нижней части, что снижает давление на венчик и улучшает рост копыта. В результате новый рог растет дистально и формируется хорошее копыто.

Резекция передней части роговой стенки копыта может быть частичной или полной. При полной резекции удаляют всю стенку от несущей весовую нагрузку поверхности до венчика. Частичную резекцию проводят на разные расстояния выше от несущей весовую нагрузку поверхности. Однако лучше всего удалять дистальную часть. Этот подход позволяет обработать большую часть поверхностного гиперпластического эпидермиса. Недостатком этого метода является то, что остающиеся листочковые соединения передней части копытной стенки перестают функционировать, а тенденция смещения подошвенного края третьей фаланги вниз потенциально увеличивается. Это сочетается с отсутствием стягивающего эффекта, который образовывает передняя часть роговой стенки копыта между боковыми поверхностями. Также нагрузка, которая концентрируется по краям участка резекции, может провоцировать дальнейшее отделение копытной стенки в этих местах. По этой причине сегодня передняя часть роговой стенки подвергается резекции гораздо реже, чем раньше.
К сожалению, ни одна из известных техник не пригодна, чтобы уменьшить деформацию передней части роговой стенки, возникающей вторично из-за изменений формы и функции венчика. Так же, если базальные слои эпителия смещены от передней поверхности третьей фаланги за счет утолщения нижележащей дермы, то невозможно опять выровнить эпидермис соответственно третьей фаланге. На сегодня нет описанных техник, позволяющих удалять дермальный компонент листочкового гребня, который заполняет созданное при ротации пространство.
Другие вспомогательные техники включают использование иммобилизирующих повязок, наружную фиксацию или трансфиксирующие игольчатые шины для дублирования весовой функции копыта. Детальное описание этих методик не входит в задачи данной главы. Ho использование шин может мешать осмотру конечностей и лечению любых вторичных инфекций.
НЕУДАЧИ В ЛЕЧЕНИИ

Существует много причин неудачного лечения лошадей, страдающих ламинитом. Во-первых, это степень тяжести первоначального заболевания и наличие стойкой инфекции. Также важны финансовые возможности владельца, так как лечение может быть очень длительным и дорогим. Поэтому многие владельцы прекращают лечение, когда величина расходов или психологических или физических потерь в процессе лечения становятся очевидными.
He так уж редко владельцы не выполняют рекомендации. По мере лечения, хромота лошади может уменьшиться значительно раньше, чем восстановится механическая стабильность копыта. Владельцы иногда достаточно свободно толкуют рекомендации по поводу отдыха, и отсюда излишние физические нагрузки вызывают дополнительное повреждение листочкового слоя, которое ведет к ухудшению состояния. Также небрежное выполнение регулярных назначений ветеринара и кузнеца ведет к разрастанию и/или искривлению роговой капсулы копыта и неправильному положению подковы, все это увеличивает сроки лечения и вероятность неудачного исхода.