Патологические выделения из глаз

15.12.2014

Наличие ненормальных глазных выделений - обычная причина обращения с лошадью для ветеринарного обследования. Такие выделения могут быть аномальными на основании их объема или структуры. Чаще всего в основе классификации глазных выделений лежит их характер: серозные, слизистые, слизисто-гнойные, гнойные, кровянистые; течение: являются ли они хроническими или острыми или то, являются ли выделения приобретенными или присутствуют с (или почти с) рождения. Когда присутствуют выделения из глаз, показано подробное офтальмологическое обследование. Для определения первопричины выделений нужно применить логические и методические приемы. Когда глазные выделения характеризуются как серозные, особое внимание следует уделить установлению наличия чрезмерного слезоотделения или эпифоры. Требуется краткий обзор анатомии слезной системы, чтобы разобраться в патологиях, которые приводят к выделениям из глаз.

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ

Образование слезной пленки

Слезная пленка - это сложная трехслойная структура, состоящая из поверхностного липидного, среднего водного и внутреннего слизистого слоев. Самый поверхностный слой слезной пленки продуцируется мейбомиевыми железами, которые расположены на тарзальной пластинке века. Липидный слой препятствует испарению нижележащего водного слоя слезной пленки. Средний водный слой продуцируется преимущественно слезной железой орбиты и серозно-слизистой железой мигательной перепонки. Малая часть водного слоя слезной пленки также происходит из водянистой влаги и сыворотки. Как гидростатическое давление, создаваемое водянистой влагой в передней камере, так и осмотический градиент через роговицу между водянистой влагой и слезой, возникающий из-за испарения слезы, способствуют непрерывному току воды от водянистой влаги с задней стороны роговицы к слезной пленке на наружной поверхности роговицы. Аналогично существует осмотический градиент между слезой и сывороткой в сосудах конъюнктивы, который благоприятствует трансмуральному перемещению жидкости из конъюнктивальных сосудов в слезную пленку. Водная часть слезной пленки содержит защитные (антибактериальные) протеины, иммуноглобулины (IgA), электролиты и кислород. Внутренний (слизистый) слой слезной пленки продуцируется бокаловидными клетками конъюнктивы. Слизистый слой покрывает эпителиальные клетки поверхности роговицы, увеличивает площадь поверхности и связывает водный слой слезной пленки с эпителиальными клетками. Слезная пленка также содержит популяцию резидентной и транзиторной микрофлоры, состоящей преимущественно из грамположительных бактерий и грибков, которые при подходящих условиях становятся оппортунистическими патогенами. Некоторые из этих организмов также ответственны за поддержание здорового состояния поверхности глаза, продуцируя субстанции (например, полипептидные антибиотики), обладающие антибактериальными и противогрибковыми свойствами и сдерживающие рост оппортунистических патогенных организмов и транзиторной флоры. Хотя трехслойная слезная пленка обеспечивает физический барьер, препятствующий контакту бактерий с клетками поверхности глаза, постоянное движение слезы также служит предотвращению адгезии микробов и удалению потенциально патогенных микробов и токсинов. Слеза также участвует в защите поверхности глаза, поставляя неспецифические ингибиторы бактериального роста (лизоцим, лактоферрин, β-лизин и иммуноглобулины). В итоге, такая структура, как слезная пленка, обеспечивает гладкую поверхность глаза в области роговицы и смазывает, гидратирует, питает и удаляет излишние вещества с поверхности глаза.

Распределение слезной пленки

Движения век, мигательной перепонки и глазного яблока функционально распределяют слезную пленку по поверхности глаза. Моргание продвигает слезу по направлению к медиальному углу глаза и медиальной части нижнего свода конъюнктивы. У лошади верхнее веко во время моргания совершает намного более активную экскурсию по сравнению с нижним веком и поэтому имеет большее значение для распределения слезной пленки. Мигательная перепонка играет незначительную роль в распределении слезной пленки у лошади. Воздействие силы гравитации на слезную пленку приводит к скоплению слезы в наибольшем объеме в области контакта между противолежащими нижним веком и роговицей. Прилегание нижнего века к роговице предохраняет слезу в нормальных количествах от вытекания на морду.

Удаление слезной пленки

Слеза удаляется с поверхности глаза преимущественно путем оттока через слезно-носовую систему, но также посредством испарения с окулярной поверхности. К факторам, влияющим на удаление слезы с поверхности глаза, относятся объем и композиционные характеристики слезной пленки, положение и устройство век, прилегающее положение век напротив роговицы, анатомическая и физиологическая проходимость слезно-носовой системы и окружающие влажность и температура. Моргание способствует дренированию слезы путем механического ее продвижения по направлению к верхней и нижней слезным точкам, локализованным рядом с медиальным углом глаза. Слезные точки - это овальные или щелевидные отверстия 2-3 мм в диаметре, ориентированные параллельно краю века. Точки располагаются на конъюнктиве век рядом с краем века медиально от отверстий мейбомиевых желез. Верхняя точка находится на расстоянии примерно 8-9 мм от медиального угла глаза, нижняя точка - на расстоянии около 5 мм от медиального угла глаза. Слеза оттекает через точки в верхний и нижний канальцы, которые расположены под конъюнктивой век и ориентированы параллельно краю века. Канальцы сходятся и объединяются, формируя слезный мешок - слегка расширенный конусообразный участок просвета, располагающийся в слезной ямке -мелком углублении на орбитальной поверхности слезной кости. Слезный мешок проходит через слезную кость и обозначается как окончание канальцев и начало слезно-носового протока. Слезно-носовой проток состоит из внутрикостной и мембранозной частей. Внутрикостная часть слезно-носового протока заключена в костном канале, проходящем через слезную кость, а потом -в костную пластинку медиальной (назальной) стенки верхней челюсти. Эта часть слезно-носового протока лежит дорсально по отношению к воображаемой линии, проведенной от медиального угла глаза к подглазничному отверстию, и может быть повреждена, если проводится трепанация (например, при синусотомии верхней челюсти с целью доступа к зубным структурам) дорсально от этой воображаемой линии. Внутрикостная часть слезно-носового протока продолжается мембранозной частью слезно-носового протока по мере того, как он выходит из верхней челюсти и входит в латеральную часть среднего носового хода. Слезно-носовой проток затем спускается вентрально и входит в базальную складку вентральной носовой раковины, где покрыт плоской пластинкой хряща, происходящего из крыловой складки. Затем мембранозная часть слезно-носового протока покидает базальную складку и огибает латерально носовой отросток резцовой кости, прежде чем окончиться в преддверии носовой полости. Слезно-носовой проток заканчивается в назальной точке - округлым, овальным или щелевидным отверстием 2-5 мм в диаметре, располагающимся непосредственно внутри ноздри рядом со слизисто-кожным соединением на вентральной стороне преддверия носовой полости. Длина слезно-носового протока колеблется между 22 см (у пони) и 40 см (упряжные лошади). Диаметр просвета слезно-носового протока варьирует между 4 и 25 мм. Самые узкие участки находятся в местах прохождения протока через слезную кость и верхнюю челюсть. В мембранозной части имеются несколько широких участков и фокальных расширений. От мембранозной части слезно-носового протока отходят проходимые добавочные протоки, которые могут открываться в носовой полости. Кроме того, от просвета слезно-носового протока отходят маленькие, слепо заканчивающиеся выпячивания, которые могут затруднять катетеризацию просвета дистальной части протока.

ХАРАКТЕРИСТИКА ГЛАЗНЫХ ВЫДЕЛЕНИЙ

Глазные выделения могут наблюдаться, когда любой из компонентов слезной пленки продуцируется избыточно или недостаточно, когда распределение слезной пленки неэффективно или когда возникает частичная или полная анатомическая или физиологическая обструкция дренажа слезной пленки. Выделения из глаз могут состоять из нормальных компонентов слезной пленки, которые присутствуют в избыточном или недостаточном количестве (серозные или слизистые выделения) или могут содержать воспалительные клетки, экссудат или микроорганизмы согласно с воспалительной реакцией в глазу или инфекцией. Всякий раз, когда присутствуют глазные выделения, глазные и окологлазные ткани следует внимательно исследовать для того, чтобы определить, являются ли выделения клинически нормальными или патологическими.

Серозные выделения из глаз

Чрезмерное слезоотделение или эпифора
Когда присутствуют серозные выделения из глаз, следует различить чрезмерное слезоотделение и эпифору как причины истечений; однако, провести такое различие часто проблематично. Чрезмерное слезоотделение и эпифора часто имеют одинаковый клинический признак: вытекание слезы из щели век на морду; однако, патогенетические механизмы, приводящие к чрезмерному слезоотделению и эпифоре, существенно различаются. Избыточное слезоотделение определяется как перепроизводство и выделение слезы, которая выливается или нет на морду. Под эпифорой понимают выделение слезы на морду как специфический результат недостаточного дренирования слезы по причине частичной или полной обструкции слезно-носового протока. Эпифора не является полным диагнозом; это клинический признак обструкции системы дренирования слезы и не результат перепроизводства последней. Серозные выделения из глаз по причине избыточного слезоотделения или эпифоры могут обостряться воздействием окружающих факторов, например переносимых воздухом твердых частиц (пыль, пыльца, плесень), ветра и холода.
Когда имеет место избыточное слезоотделение, важно определить, сопровождаются ли выделения глазной болью. Вредные воздействия, боль или раздражение глаза, окологлазных тканей и ростральной части носовых проходов приводят к избыточному слезотечению (рефлекторная лакримация) и последующим серозным истечениям из глаз. Распространенными причинами раздражения или болезненности поверхности глаза являются патологии ресниц (трихиаз, дистрихиаз) или век (энтропион у жеребят, эктропион в связи с параличом лицевого нерва у взрослых лошадей), язвенный или неязвенный кератит, конъюнктивит, царапины или инородные тела роговицы или конъюнктивы, травма глаза и наружное воздействие раздражающих или ядовитых веществ. Избыточная лакримация и сопутствующие признаки глазной боли (блефароспазм, птоз, миоз, гиперемия конъюнктивы и склеры, фотофобия) также часто связаны с иридоциклитом, глаукомой и воспалительным заболеванием орбиты.
Наличие серозных истечений из глаз, когда глазные ткани выглядят клинически нормальными, и когда отсутствуют симптомы глазной боли, значительно сужают круг дифференциальной диагностики патологии глаз. Слабое поверхностное раздражение, вызванное скоплением сена, пыли или другого сора в своде конъюнктивы, и аллергический конъюнктивит являются основанием для избыточного слезоотделения и клинически нормально выглядящих окулярных тканей без симптомов глазной боли. Часто после обследования лошадей с серозными истечениями из глаз причина ясна не сразу. Когда структура и функция век представляются нормальными, равно как и прилегание края века к роговице, то следует принять в рассмотрение ненормальную эвакуацию/дренирование слезной пленки.
За исключением энтропиона, который может функционально неправильно направлять или препятствовать оттоку слезы, самой частой причиной серозных или серозно-слизистых глазных выделений у жеребят является врожденная обструкция слезно-носового протока. Эпифора у жеребят с врожденной обструкцией обычно слабая до достижения 3-4-месячного возраста, что может быть связано с меньшей продукцией слезы у жеребят. Причиной эпифоры неизменно является врожденная атрезия или дисгенез дистальной (ростральной) части слезно-носовой системы (атрезия точки в носовом ходе, дисгенез дистальной части слезно-носового протока). Аномалии проксимального (каудального) участка слезно-носовой системы (атрезия слезной точки, эктопическая слезная точка) регистрируются редко. Подробное исследование выявляет отсутствие носовой точки и иногда флюктуирующую припухлость в преддверии носовой полости, которая представляет собой расширенную мембранозную часть слезно-носового протока. При хроническом течении скопление застойной слезы в слезно-носовом протоке благоприятствует избыточному росту бактерий и последующему возникновению слизисто-гнойных или гнойных глазных выделений.
У взрослых лошадей приобретенная обструкция слезно-носового протока - обычное явление и может являться следствием интрамуральной или экстрамуральной обструкции. Интрамуральная обструкция наиболее распространена и обычно связана с хроническим бактериальным или грибковым дакриоциститом, инородными телами, слезными камнями/дакриолитами и паразитами (габронемиаз, телязиоз). Первичные новообразования слезно-носового протока у лошадей не описаны. Экстрамуральная обструкция может приводить к компрессии или аппозиционному закрытию мембранозной или внутрикостной частей слезно-носового протока. Экстрамуральная обструкция может быть результатом лицевой травмы в области протока (переломы верхней челюсти или слезной кости, синусотомия верхней челюсти), синусита, ринита, патологий верхней зубной аркады/периодонтита, формирования костной мозоли, остеомиелита или новообразования. Разрыв века или поперечный разрыв канальца могут привести к стенозу проксимального участка слезноносовой системы, и поэтому требуется безотлагательное обращение за хирургическим восстановлением. Обструкция проксимальных слезно-носовых путей оттока (точка, каналец), хотя и встречаются редко, обычно приводят к серозным или слабым серозно-слизистым выделениям из глаз; слизисто-гнойные выделения при обструкции точек или канальцев возникают редко.

Слизистые выделения из глаз

Когда вязкость поверхностных секретов глаза повышается до такой степени, что они уже не могут легко выводиться через слезно-носовую систему, окулярные секреты могут вытекать из глазной щели на морду. Серозные выделения из глаз (предполагающие несептическое нарушение) обычно превращаются в слизистые на ранней клинической стадии эпифоры в результате вторичного дакриоцистита. Признаки глазной боли отсутствуют, но из слезных точек и глазной щели происходит хронический рефлюкс экссудата. Обструкции дистально (рострально) от слезного мешка, если они остаются без лечения, способствуют росту бактерий внутри глазных выделений, и истечения, вследствие дакриоцистита, принимают слизисто-гнойный или гнойный характер (см. следующее обсуждение).
Редкой причиной слизистых или слизисто-гнойных выделений из глаз у лошадей является сухой кератоконъюнктивит (KCS). Хотя KCS у лошадей имеет низкий процент инцидентности, чаще всего он возникает вторично по отношению к травматическому нарушению парасимпатической иннервации слезных желез. Парасимпатические волокна подходят к слезной железе в составе лицевого нерва, который проходит через область воздухоносного мешка и среднего членика подъязычной кости (stylohyoideum, stylohyoid bone) - анатомические области, восприимчивые к травме. Другие причины KCS у лошадей включают воздействие растительных токсинов (Астрагал) и химикатов, а также аберрантной миграции паразитов в ткань слезной железы.

Слизисто-гнойные и гнойные выделения из глаз

Слизисто-гнойные и гнойные глазные выделения быстро образуются, когда скопление застойной слезы благоприятствует быстрому росту бактерий в слезно-носовом протоке. Преграждение оттока слезы из слезного мешка или в более дистальных участках слезно-носово-го протока является типичной причиной слизисто-гнойных и гнойных выделений из глаз. Впоследствии развивается дакриоцистит, который часто способствует возникновению вторичного конъюнктивита. Признаки глазной боли отсутствуют, но имеет место хронический рефлюкс слизисто-гнойного экссудата из слезных точек и глазной щели. Если слезно-носовая система проходима, ирригация слезно-носового протока со стороны носовой точки вызывает выделение обильного вязкого слизисто-гнойного экссудата из слезной точки и глазной щели. Слизисто-гнойные истечения из глаз также типичны для лошадей, содержащихся в пыльной обстановке, и у лошадей с хроническим аллергическим конъюнктивитом. Слизисто-гнойные выделения, связанные с хроническим KCS, существенно меньше по объему и более вязкие. Кроме того, симптомы глазной боли или дискомфорта обычны у лошадей с KCS и обычно отсутствуют у лошадей с дакриоциститом.

Геморрагические выделения

Серозно-кровянистые или геморрагические выделения, исходящие из носовой точки в преддверии носовой полости, могут быть ошибочно диагностированы как эпистаксис. Изъязвление слизистой слезно-носового протока может быть следствием хронического сепсиса (бактериальный дакриоцистит), присутствия инородного тела внутри просвета, травмы (включая частые попытки катетеризировать слезно-носовой проток), васкулита и новообразования.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРЫ

Измерение выработки слезы

Выработка слезы измеряется у лошадей нечасто и рекомендована только тогда, когда клинические признаки дают основания предполагать низкую продукцию слезы (слизистые или слизисто-гнойные выделения из глаз, глазная боль, сухая, матовая роговица с изъязвлением или царапинами или без, васкуляризация роговицы). Имеющиеся в продаже полоски для проведения слезной пробы Ширмера не предназначены для использования у лошадей, но могут применяться для измерения продукции слезы.

Оценка распределения слезы

Неэффективное распределение слезы может возникать при дефектах края верхнего века; редко к неправильному распределению слезы у лошади может привести дефект в мигательной перепонке (или ее отсутствие). Даже большие дефекты края нижнего века (фокальное отсутствие в связи с предшествовавшей травмой) редко приводят к аномальному распределению слезы. Когда дефект края верхнего века сопровождается трихиазом, может возникнуть чрезмерное слезоотделение из-за поверхностного раздражения и неэффективного распределения слезы. Повреждение лицевого нерва, приводящее к лагофтальму, может быть причиной недостаточного распределения. Для оценки распределения слезной пленки можно применить наружную инстилляцию флуоресцеина натрия.

Оценка дренирования слезы

Когда исключена чрезмерная лакримация как причина серозных истечений из глаза, следует исследовать верхнюю и нижнюю слезные точки и носовую точку с целью определения их наличия, положения, проходимости, а также выглядят ли они влажными и содержат ли они ненормальные (по объему или характеру) выделения. При наличии полной обструкции слезно-носовой системы носовая точка в преддверии носовой полости будет выглядеть сухой. Физиологическую проходимость лакримальной дренажной системы можно оценить при помощи наружного нанесения флуоресцеина натрия в рамках теста прохождения флуоресцеина (тест Джонса). Раствор красителя флуоресцеина инсталлируют наружно на поверхность глаза и наблюдают, как он проходит через носовую точку в преддверие носовой полости. У большинства лошадей прохождение занимает до минуты, но допускается период до 5 минут. Если прохождения флуоресцеина не наблюдается, можно исследовать анатомическую проходимость посредством слезно-носового катетера, присоединенного к шприцу, наполненному промывающим раствором (физиологический раствор). За 5 минут до катетеризации наружно наносят раствор анестетика. Также может потребоваться седация. Мочевой катетер калибра 5 French (Fr) осторожно вводится в носовую точку и продвигается на несколько сантиметров (ретроградная ирригация) в слезно-носовой проток или в качестве альтернативы в верхнюю или нижнюю точки и соответствующие канальцы (антеградная ирригация). Автор предпочитает использовать 5 Fr Tom Cat катетер (Kendall Co., Mansfield, Mass.). Затем стерильный физиологический раствор или воду (5-10 мл) вводят путем легкого давления на поршень шприца, в то же время надавливая пальцем на носовую точку во избежание рефлюкса жидкости. Проходимость каждой соответствующей точки можно оценить, слегка надавливая пальцем на верхнюю, а затем нижнюю точку в процессе ирригации. Если носовая точка в преддверии носовой полости отсутствует, следует пальпировать пальцем дно и медиальную стенку преддверия на предмет флюктуирующей припухлости (представляющей собой растянутый сегмент слезно-носового протока), в то время как ассистент выполняет промывание через слезную точку верхнего или нижнего века.
Слизисто-гнойные и гнойные выделения из глаз нужно собрать и направить на бактериальное культивирование и тестирование чувствительности, а также, если есть подозрения, на культивирование грибков. Образцы следует отбирать перед инстилляцией наружного анестетика. Цитологическое исследование глазных выделений выполняется редко.
Если катетеризация и промывание слезно-носовой системы не разрешают обструкцию и не восстанавливают проходимость слезно-носового протока, показана контрастная дакриоцисторинография. Инъекция йодсодержащего контрастного вещества в слезно-носовую систему может помочь в локализации обструкции слезно-носового протока. Дакриоцисторинографию можно выполнить с помощью обычной пленочной рентгенографии или флюороскопии. Лошадь подвергают седации и промывают слезно-носовой проток 0,5% раствором пропаракаина гидрохлорида. Для получения удовлетворительных рентгенограмм может потребоваться общая анестезия. Для обеспечения наилучшей визуализации протока и минимизации артефакта наложения тканей делаются обзорные рентгенограммы в латеральной и косой проекциях. Затем катетеризируют слезную точку верхнего века и инъецируют 5-20 мл контрастного вещества. После этого делают рентгенограммы (или повторяют флюороскопию) для идентификации места обструкции.
Непосредственно визуализировать слезно-носовую систему возможно с помощью видеодакриоскопии посредством микроэндоскопа диаметром (наружным) 0,7-2,8 мм. Преимущество видеодакриоскопии - прямая визуализация места обструкции, а также минимальная инвазивность этой диагностической процедуры. Однако высокая стоимость ограничивает широкое применение этого метода.

ЛЕЧЕНИЕ

Нарушения, являющиеся причиной избыточного слезоотделения (глазные боль или раздражение), следует идентифицировать и лечить должным образом. Полная слезно-носовая обструкция, локализованная в хирургически доступном месте, обычно подлежит лечению. Обструкция, возникшая из-за тяжелой молниеносной травмы или новообразования окружающих тканей, может быть некурабельной; врач должен провести беседу с владельцем и изменить любые его нереалистичные ожидания, связанные с поставленным диагнозом.
Когда дистальная часть слезно-носового протока дисгенетична или когда слабое давление в ходе промывания не приводят к восстановлению проходимости слезно-носового протока, можно продвинуть катетер к месту дисгенеза или обструкции. Стерильный мочевой катетер (размер 5-8 Fr), трубку из красной резины для искусственного кормления того же калибра или полиэтиленовую трубку (РЕ 160-200) можно ввести в верхнюю или нижнюю слезную точку и осторожно продвигать до появления сопротивления. У большинства молодых лошадей с атрезией носовой точки внутри преддверия носовой полости проходимость может быть восстановлена путем простого иссечения слизистой оболочки над кончиком катетера. Присутствие постоянного катетера необязательно, но рекомендуется местное применение р-ра антибиотиков в течение 10 дней. Когда имеет место дисгенез большей части дистального носо-слезного протока, но кончик катетера пальпируется под слизистой в преддверии носовой полости, можно иссечь участок слизистой и обнажить кончик катетера. Затем кончик катетера продвигают через отверстие в слизистой оболочке и закрепляют швами на внутренней поверхности ноздри. В качестве альтернативы можно выполнить разрез через ложную ноздрю; катетер выводят через этот разрез и подшивают к коже морды над ноздрей. Катетер должен оставаться на месте в течение 3-8 недель для предотвращения стриктуры и обеспечения проходимости. Во время того, как постоянный катетер находится на месте, рекомендуется наружно применять офтальмологические растворы антибиотиков.
Если атрезия, дисгенезис или обструкция расположены проксимально от доступной области внутри ноздри и кончик катетера невозможно пропальпировать, катетер никогда не следует усилием продвигать через место обструкции. Ростральная часть вентральной носовой раковины сильно кровоснабжена, и, если катетер с силой продвигают в эту область или через нее, может возникнуть обильное кровотечение. Продолжительная осторожная альтернирующая ирригация непосредственно проксимально или непосредственно дистально от места обструкции может привести к ее разрешению и восстановлению проходимости слезно-носового дренажа. При обструкциях, к которым невозможно осуществить доступ изнутри ноздри, следует направлять животное на обследование и лечение в клинике. Последнее включает видеоэндоскопическое лазерное лечение или традиционное хирургическое вмешательство с целью создания альтернативного пути оттока слезы.
Хотя это встречается редко, стенотические слезные точки можно хирургически скорректировать путем простого увеличения диаметра точки с помощью ножниц. С эктопической слезной точкой можно поступить таким же образом, как и со стенотической.