Окулярная плоскоклеточная карцинома и саркоид

15.12.2014

О плоскоклеточной карциноме (SCC) и саркоиде сообщается как о самых часто встречающихся новообразованиях у лошадей. Глаз и периокулярная область - самые распространенные места локализации SCC, а периокулярная область - второе по частоте место локализации саркоида у лошадей. Оба новообразования могут маскироваться под другие опухолевые или неопухолевые заболевания глаз. Саркоид и SCC - локально агрессивные опухоли, но метастазировать может только SCC. Ранние диагностика и лечение способны уменьшить риск рецидива и/или метастазирования.

ПЛОСКОКЛЕТОЧНАЯ КАРЦИНОМА

Плоскоклеточная карцинома SCC - самое распространенное окулярное новообразование, поражающее лошадей. Раннее распознавание и лечение данной опухоли чрезвычайно важно, так как прогноз существенно различается в зависимости от локализации поражения и объема затронутой ткани (табл. 9.8-1).
Факторы риска

SCC чаще всего поражает лошадей старшего возраста, при этом средний возраст по данным сообщений составляет 8-11 лет. Тем не менее могут заболевать и более молодые лошади, особенно принадлежащие к предрасположенным породам. Лошади со слабой пигментацией кожи вокруг глаз, век и конъюнктивы имеют больший риск, особенно имеющие белый, серый окрасы и паломино, например Аппалуза, Пэйнт и Пинто. Упряжные лошади, несмотря на наличие пигментированных краев век, предрасположены к развитию SCC, обычно в области третьего века или роговично-склерального лимба, и могут заболевать в возрасте 3-4 лет. Жеребцы и кобылы, по-видимому, менее восприимчивы к SCC, чем мерины.
Воздействие ультрафиолетового (УФ) излучения -существенный фактор риска для развития SCC. Большая инцидентность SCC наблюдается в более возвышенных местностях, и ее приписывают большему воздействию УФ радиации. УФ излучение может стимулировать пролиферацию кератиноцитов (актинический кератоз), которые впоследствии инфильтрируют базальную мембрану эпителия и заселяют нижележащий дермальный слой. Другой предположительный механизм участия УФ излучения - вызванная солнечной радиацией мутация генов в ядре клетки. Солнечная радиация приводит к ускорению репликации ДНК и неудовлетворительным механизмам репарации ДНК.
Окулярная плоскоклеточная карцинома и саркоид

Плоскоклеточная карцинома может развиваться из карциномы in situ, когда опухолевая пролиферация эпителиальных клеток имеет место, но ограничивается эпителием благодаря базальной мембране. Места прежних повреждений, по-видимому, являются восприимчивыми, особенно если замедлено их заживление. Кроме того, участки хронического воспаления, инфекции или кератоза (пролиферации кератиноцитов) находятся под большей угрозой метапластической трансформации в SCC. Кератоз может быть следствием хронических воспалительных процессов, например аллергического блефарита или воздействия экссудатов или раздражающих химикатов. В развитие SCC у лошадей также вовлекался бычий папилломавирус.
Клинические признаки

SCC имеет предрасположенность к слизисто-кожным соединениям. Поражение областей глаза наиболее распространено и составляет до 40-50% случаев. Следующие по частоте места локализации - наружные половые органы и кожа. Наиболее характерные участки при вовлечении глаза - роговично-склеральный переход (лимб), мигательная перепонка, медиальный угол глаза и веки (цветные иллюстрации 15-20). SCC, как правило, образует солитарные образования, но прилегающие зоны и препуций находятся под риском развития новообразования. Ранние предопухолевые поражения могут выглядеть как гиперемированные, шероховатые или изъязвленные очаги, локализованные на крае века, переднем крае мигательной перепонки или конъюнктиве глазного яблока или рядом с лимбом; чаще всего сообщается о височной части лимба. Лимбальные опухоли могут происходить из конъюнктивы глазного яблока и способны инфильтрировать роговицу. Лимбальная SCC - это рыхлое, возвышающееся, васкуляризованное образование, может иметь вид булыжника. Кровеносные сосуды обычно распространяются за пределы опухоли в роговицу. Образования на веке и мигательной перепонке имеют аналогичный вид. Впрочем, пролиферативная форма может иметь ножку с очень широким основанием, в то время как язвенная форма клинически типизируется эрозией краев века, медиального угла глаза и переднего края мигательной перепонки. В одном и том же месте могут быть обнаружены обе формы. При всех типах SCC на поверхности образований часто появляется белый густой зловонный экссудат, содержащий в себе смешанную бактериальную популяцию.
Дифференциальная диагностика

Папиллома может выглядеть сходно с SCC, но она неопухолевая и неинвазивная и обычно имеет тонкую нож-ку-основание. Другие заболевания, имеющие аналогичные клинические проявления, представлены габронемозом, эозинофильным конъюнктивитом, грануломой, связанной с инородным телом, амеланотической (беспигментной) меланомой и огромным количеством других причин блефарита или кератоконъюнктивита. Периокулярные ткани также может поражать кожная мастоцитома лошадей, но это образование обычно одиночное и неизъязвленное.
Методы диагностики

Плоскоклеточная карцинома чаще всего диагностируется благодаря своему классическому клиническому проявлению. Тем не менее, так как SCC может выглядеть как другие опухолевые или неопухолевые офтальмологические патологии, для точного подтверждения предварительного клинического диагноза следует провести гистологическое исследование. Дополнительные методы исследования полезны для определения макроскопической распространенности поражения и прогноза, равно как и для разработки плана лечения. Следует провести пальпацию век, глазного яблока и костей орбиты пальцем в перчатке, введенным в свод конъюнктивы; оценку симметрии головы и пальпацию регионарных лимфоузлов и околоушной слюнной железы. Если поражена кость орбиты, или если выявлена деформация костей лицевого черепа или лимфаденопатия, то полезными могут оказаться тонкоигольная аспирация (ТИА) и цитологическое исследование, биопсия, рентгенография черепа и/или эндоскопия носовых проходов с целью определить наличие локального распространения в кость и прилегающие пазухи метастазов. Если образование выглядит локализованным, то хирургическое и/или медикаментозное лечение может быть оправданным без цитологического или гистологического подтверждения. Однако иссеченные ткани всегда следует направлять на гистологическое подтверждение и оценку хирургических границ.
Цитологические образцы, полученные путем соскабливания поверхности образования, или ТИА могут свидетельствовать в пользу SCC. Ho клеточные характеристики SCC аналогичны таковым, наблюдаемым при реакции эпителиальных клеток на хроническое воспаление или инфекцию. Опухолевые и реактивные кератиноциты одинаково демонстрируют высокое ядерно-цитоплазматическое соотношение, изменчивый размер клеток и ядер и многочисленные ядрышки. Эксцизионные, клиновидные и пункционные биоптаты пригодны для гистологического исследования на SCC, и такие биоптаты часто можно получить у стоящей лошади в состоянии седации.
Прогноз

Прогноз SCC варьирует в зависимости от локализации, распространенности и метода лечения (см. табл. 9.8-1). SCC склонна к медленному метастазированию, и, по имеющимся данным, процент метастазирования составляет от 6 до 18%. Зонами метастазирования являются регионарные лимфоузлы и слюнные железы, изредка - легкие. Более характерна локальная инфильтрация, по мере того как тяжи из опухолевых клеток проникают в прилегающие мягкие ткани или костные структуры. При распространении окулярной SCC чаще всего поражаются орбита, пазухи и носовая полость.
Факторами, влияющими на период выживания у лошадей, являются размер, место локализации, количество и рецидивы новообразований. Прогноз в целом благоприятный при опухолях размером менее 2 см, при опухолях, расположенных в зоне лимба и при одиночных ограниченных опухолях переднего края мигательной перепонки. Прогноз ухудшается по мере увеличения размера образования, при хроническом течении, диффузном поражении век, локальной инфильтрации структур орбиты и придатков глаза и метастазах. Смерть при SCC у лошадей обычно наступает в результате эвтаназии по причине плохого качества жизни или стеснения в финансах, а не из-за прямых результатов опухолевой инфильтрации или метастазов. В одном докладе сообщалось, что при SCC, размером менее или равном 2 см, среднее время выживания составляло минимум 9 лет, в то время как при SCC размера или распространенности, достаточных для инвазии в орбиту, среднее время выживания составляло только 9 месяцев. Рецидивы существенно влияли на прогноз; один эпизод рецидива или более резко сокращали время выживания. По имеющимся данным, процент возникновения рецидивов у лечившихся лошадей составляет от 25% до 45%; и чаще всего рецидивы возникают при поражении SCC век и мигательной перепонки. SCC в области лимба связаны с наилучшим прогнозом выживания; более половины больных лошадей продолжают жить 9 лет и имеют в 3,8 раза большую вероятность выживания по сравнению с лошадьми с SCC века, среди которых только 52% были живы через 38 месяцев. Согласно сообщениям, показатели эффективности лечения SCC лимба составляют от 89% до 100% - выше, чем было достигнуто при SCC века. Низкая вероятность метастазирования и рецидивирования скорее всего связана с тем, что распространение SCC ограничивается аваскулярным коллагеном роговицы и склеры, а также с доступностью для иссечения и проведения дополнительного лечения в зоне лимба.
Лечение

Варианты лечения включают широкое хирургическое иссечение с дополнительной терапией или без нее, внутриочаговую химиотерапию, иммунотерапию или облучение и наружно применяемую поверхностную терапию, которая в свою очередь может включать химиотерапию, криотерапию, β-облучение и радиочастотную гипертермию. Подробное описание каждого вида терапии выходит за рамки этой главы. Поэтому обсуждение будет сосредоточено на методах лечения, которые авторы считают наиболее эффективными, легкодоступными и рентабельными.
Хирургическое вмешательство и дополнительное лечение

Хирургическое иссечение с дополнительной наружной или внутриочаговой терапией обычно является наилучшим способом лечения. Когда хирургическое иссечение является единственным методом лечения, наблюдается существенно больший процент рецидивов, за исключением случаев SCC на ранней стадии и с локализованным поражением. К выздоровлению примерно в 85% случаев приводит только хирургическое лечение SCC переднего края мигательной перепонки, когда вместе с мигательной перепонкой удаляется Т-образный хрящ на всем его протяжении. Если мигательная перепонка при первоначальном хирургическом удалении иссекается не полностью, в ее основании часто возникают рецидивы SCC. Неполное иссечение также приводит к более агрессивной локальной инфильтрации, так как вентральный свод конъюнктивы - это место, где нелегко выявить развитие SCC на ранней стадии. Ради жизни лошади следует информировать владельца о необходимости наблюдать за первичным местом расположения опухоли на предмет рецидива, а также за иными участками, предрасположенными к возникновению других SCC. Послеоперационный уход включает наружное применение антимикробных препаратов широкого спектра действия и оральное введение системных нестероидных противовоспалительных средств, по мере того как этого требуют отек тканей и дискомфорт. Удаление мигательной перепонки у лошадей не влияет существенно на здоровье глаза или внешний вид.
SCC лимба без труда излечиваются путем конъюнктивэктомии и кератэктомии с последующим поверхностным β-облучением. При помощи портативного облучателя применяется стронций-90 (90Sr) в рекомендуемой общей поверхностной дозе 200-250 Грей с выходом за видимые границы образования минимум на 2 мм. Когда для лечения крупных образований применяются многократные аппликации, зона перекрытия должна быть минимальной. В послеоперационный период обработанные глаза, как правило, не имеют отклонений. После лечения обычно возникает изъязвление роговицы, но язвы заживают в течение 7-10 дней. Язвы, связанные с лечением, следует наружно лечить антибиотиками широкого спектра действия каждые 6 часов, а для дилатации зрачка по мере необходимости применять атропин. Также внутрь или внутривенно следует вводить флуниксин меглюмин в течение 7-10 дней. 90Sr в сочетании с хирургической криодеструкцией SCC лимба обеспечивал эффективность лечения 87- 100% в течение срока последующего наблюдения вплоть до 5 лет. 90Sr также может быть эффективным на ранних стадиях SCC века или конъюнктивы, если образование имеет маленькие размеры и расположено поверхностно или если перед лечением основная масса удалена хирургическим путем.
Более крупные или глубоко расположенные образования на веках требуют хирургического уменьшения в объеме и дополнительного интерстициального облучения или химиотерапии. Описано множество блефа-ропластических методик, направленных на восстановление постэксцизионных дефектов век у лошадей. Чаще всего выполняется модифицированная Н-пластика, но избыточное натяжение в области краев раны может требовать дополнительных модификаций, например облегчающих разрезов. Если обширное вовлечение тканей препятствует реконструкции функционального века, рекомендуется энуклеация. Из-за сложности хирургической реконструкции, наружная и внутриочаговая химиотерапия и облучение являются хорошими альтернативами лечения.
Брахитерапия (близкофокусная рентгенотерапия)
Брахитерапия - это метод лечения, при котором излучение исходит из закрытого источника и прикладывается непосредственно к пораженной области. Брахитерапия - самый распространенный вид облучения, применяемый для лечения SCC, включая поверхностное лечение, как при Р-облучении с использованием портативного зонда (датчика) (обычно 90Sr), так и интерстициальную (внутриочаговую) имплантацию радиоактивного источника. Сквамозный эпителий и железистая ткань в целом имеют промежуточную чувствительность к облучению, а микроскопические гнезда опухолевых клеток чувствительны к воздействию радиации. Массивные опухоли, где иссечение возможно менее 90% массы опухоли, являются резистентными и имеют плохой прогноз. Поверхностное лечение имеет преимущества, потому что высокие дозы облучения могут быть доставлены непосредственно к ткани-мишени с ограниченным воздействием на прилегающие нормальные ткани. Кроме того, после Р-облучения не требуется послеоперационной изоляции лошади. Ремиссия была достигнута у 90% лошадей с периокулярными новообразованиями, которых лечили β-облучением. Лицо, проводящее облучение, должно иметь специальную лицензию; следует предпринимать меры предосторожности, чтобы уменьшить воздействие облучения на людей.
Для интерстициального лечения SCC применяют разнообразные радиоактивные изотопы, в том числе иридий-192, радон-222, золото-198, цезий-137, кобальт-60 и йод-125, с помощью зернообразных или ленточных устройств для имплантации. Интерстициальная терапия обеспечивает постоянную (непрерывную) низкую дозу излучения за короткий период времени и имеет результатом 75-100% отсутствия рецидивов в течение минимум одного года. Однако доступность интерстициальной терапии ограничена строгими требованиями к обучению и лицензированию, разрешением на обслуживание оборудования, необходимостью изоляции пациента и утилизации отходов.
Внутриочаговая химиотерапия
Внутриочаговая инъекция цисплатина и 5-флюороурацила (5-ФУ) успешно применяются в лечении периокулярной SCC. Цисплатин - это алкилирующий препарат, который связывается с ДНК и ингибирует репликацию, в то время как 5-ФУ является антиметаболитом. Можно использовать либо цисплатин, либо 5-ФУ, но два препарата не следует смешивать для внутриочаговой инъекции. Инъецированные в очаг поражения средства быстро эламинируются и не сохраняют терапевтических уровней в месте опухоли, если не изготовить пролонгированную форму препарата. С целью продления времени сохранения лекарства в ткани, каждый из препаратов можно смешать со стерилизованным фильтрацией медицинским кунжутным маслом для образования суспензии. Кунжутное масло, кроме того, может обладать природными противоопухолевыми свойствами благодаря индукции антигенного эффекта в пораженной ткани.
Без хирургического удаления основной массы опухоли перед лечением внутриочаговая инъекция цисплатина приводила к отсутствию рецидивов в течение 2 лет у 72% лошадей с периокулярной SCC. Показатели ремиссии улучшаются, когда лечение крупных опухолей (> 20 см3) усилено более высокими концентрациями препарата или сочетается с операцией. Хотя это средство относительно дорогостоящее, оно легко доступно и может применяться у стоящей лошади. Для этого 10 мг порошка цисплатина с концентрацией 3,3 мг/мл соединяют с 1 мл стерильной воды и 2 мл кунжутного масла и смешивают путем прокачивания смеси между двумя шприцами, соединенными посредством запирающегося краника, чтобы получилась эмульсия. Инъекции в дозе 1 мг/см3 для опухолей объемом 10-20 см3 следует повторять каждые 2 недели, всего 4 инъекции. Цисплатин распространяется только на 5 мм от места инъекции ткани, поэтому расстояние между местами инъекций нe должно превышать 1 см. При крупных образованиях может потребоваться инъецирование во многих плоскостях, чтобы обеспечить насыщение опухолевой ткани. Локальное воспаление (исчезающее за 7-10 дней), отек и изъязвление могут возникать, но они не уменьшают скорость заживления хирургических ран и не препятствуют косметическому результату после ремиссии. Системная токсичность или другие серьезные побочные эффекты отмечены не были. Равной по эффективности против SCC является внутриочаговая инъекция блеомицина, но он существенно более дорогой.
Хотя данные об ответе SCC на внутриочаговое введение 5-ФУ не являются благоприятными, у нескольких лошадей, которых лечили 5-ФУ в Государственном университете Огайо в г. Колумбус, штат Огайо, наступила полная ремиссия. 5-ФУ (50 мг/мл) смешивается с кунжутным маслом в соотношении 1:1 и инъецируется в опухоль один раз в неделю, всего выполняется 4 инъекции. Наружное применение 1% раствора (каждые 8 часов) или 5% крема 5-ФУ (каждые 24 часа) и митомицина С (каждые 6 часов) показало некоторую свою перспективность в лечении поверхностной периокулярной карциномы in situ и генитальной SCC. Толщина подвергающейся лечению ткани не может превышать 2-3 мм, так как эти препараты плохо проникают сквозь ткани. Наружный метод с применением 5-ФУ не следует использовать для лечения узловых или инвазивных новообразований, так как поверхность может выглядеть свободной от опухоли, в то время как опухолевые клетки пролиферируют и инфильтрируют ткани и не обнаруживаются под поверхностью кожи. Кроме того, 5-ФУ при наружном применении обладает фотосенсибилизирующим действием; поэтому в процессе лечения воздействие солнечного света должно быть ограничено.
Криотерапия

Криотерапия - легкодоступный, недорогой и эффективный метод лечения SCC с процентом успешного исхода 66-87% для кожных SCC. Для лечения пригодны два криогена - жидкий азот и газообразная закись азота. Жидкий азот чаще всего используется у лошадей и имеет дополнительные преимущества: он доступен, инертен, не воспламеняется, нетоксичен и прост в применении. Однако закись азота легче хранить в течение длительного времени. С целью ограничения воздействия криогена на нормальную роговицу поверх последней следует разместить пластиковый шпатель после предварительного нанесения мази-любриканта. Также можно нанести вазелин на кожу вокруг глаз, прилегающую к опухоли, чтобы предотвратить случайное замораживание. Для контроля над температурой в процессе лечения желательно использовать специальный датчик, но это может оказаться непрактичным (например, при лечении SCC роговицы). Если в распоряжении нет датчика для обеспечения внутренней температуры минимум -25°С, хирург должен наблюдать за замороженным шариком, который распространяется от криозонда. Необходимо контролировать расход жидкого азота, чтобы не допустить повреждения нормальных тканей. После операции могут наступить некроз ткани, образование струпа, фиброз и депигментация.
Дополнительные методы лечения

Абляция лазером на диоксиде углерода (CO2) и радиочастотная гипертермия также применяются для лечения поверхностной SCC у лошадей. Лечение SCC лимба магнитно-мягким (низкоэнергетическим) дефокусирован-ным СО2-лазером приводило к мгновенному вскипанию и вапоризации опухолевых клеток на контролируемой глубине с минимальным послеоперационным воспалением или дискомфортом, но с потенциальным замедлением заживления по сравнению с хирургическим удалением. Радиочастотная гипертермия пригодна только для поверхностных опухолей размером менее 4-5 мм в диаметре, так как проникновение сквозь ткань ограничено. Гипертермия может усиливать эффекты радиотерапии и химиотерапии и повышать процент отсутствия рецидивов. При некоторых крупных SCC у лошадей эффективной была иммунотерапия, но ее чаще применяют для лечения SCC у KPC и саркоида у лошадей.
САРКОИД

Саркоид - это доброкачественное фибробластическое новообразование кожи, являющееся самой распространенной опухолью кожи, встречающейся у лошадей, ослов и мулов. Для саркоида характерны большое разнообразие клинических проявлений и локально инвазивное поведение, что влечет определенные диагностические и лечебные трудности.
Факторы риска

Саркоид чаще всего поражает молодых лошадей; появление клинических признаков регистрируется между 3 и 7 годами. Лошади пород Американский Квартерхорс и Чистокровная находятся в группе большего риска, чем Стандартбредные лошади, которые, по-видимому, более устойчивы. У ослов самцы более склонны к заболеванию, чем самки. Есть данные о том, что бычий папилломавирус (BPV) 1 и 2 типов вызывает саркоид лошадей. Кроме того, также очевидна индивидуальная генетическая предрасположенность. Также причастным может быть иммунный статус хозяина. Было постулировано, что ген восприимчивости к саркоиду сцеплен с участком главного комплекса гистосовместимости, чтобы активизировать развитие саркоида в присутствии BPV. Контакт с мухами может быть значительным фактором риска, так как мухи, как считают, перемещают клетки саркоида в открытые раны лошадей.
Клинические признаки

Клинические проявления саркоида существенно различаются, описаны скрытая, бородавчатая (веррукозная) и фибробластическая формы (цветные иллюстрации 21-24). Обособленные типы не всегда очевидны, и смешанные формы также имеют место. По имеющимся данным, самыми типичными местами локализации являются голова, вентральная область живота и лимб. Веррукозная и фибробластическая формы или их сочетание чаще всего регистрируются в периокулярной зоне. Веррукозная форма определяется как участок алопеции, утолщения и гиперкератоза с шелушением и в некоторых случаях изъязвлением эпидермальной поверхности (см. Цветную иллюстрацию 23). Веррукозный саркоид иногда принимают за грибковый дерматит. Фибробластическая форма выглядит как плотный пролиферат, который может быть покрыт интактной кожей (см. цветную иллюстрацию 21) или может быть изъязвлен. Скрытый саркоид клинически типизируется как черное бесшерстное пятно из утолщенной кожи и часто остается нераспознанным владельцем. Дифференциальные диагнозы включают избыточную грануляционную ткань, гранулему, фикомикоз, кожный габронемоз, дерматофилез, папиллому, плоскоклеточную карциному и некоторые другие смешанные состояния. Опытный врач обычно может поставить клинический диагноз с учетом анамнеза, симптоматики, клинического проявления и локализации поражения.
Диагностика

Хотя саркоид, как правило, можно диагностировать на основании клинического проявления, он может также иметь необычное внешнее проявление, появляться в необычном месте или возникать внутри раны так, что его невозможно сразу распознать. В таких случаях для получения ткани с целью гистологического исследования и подтверждения диагноза можно использовать пункционную или эксцизионную биопсию. Тонкоигольная аспирация и цитология непрактичны, так как саркоид плохо отслаивает (отдает) клетки. He следует предпринимать биопсию саркоида без намерения последующего и своевременного лечения, так как после хирургического вмешательства оставшиеся опухолевые клетки могут вступить в фазу быстрого и инвазивного роста. Биопсия иногда приводит к регрессии опухоли, а также может быть целесообразной после лечения для дифференциации грануляционной ткани от повторного роста опухоли, определения границ, которых может потребовать следующая резекция, или подтвердить участки, требующие дополнительного лечения. Правильный и своевременный алгоритм биопсий способствует выполнению более совершенных резекций и уменьшению рецидивов.
Лечение

Варианты лечения включают хирургическое иссечение с широкими границами, криохирургию, иммунотерапию, химиотерапию и лучевую терапию. Ни один из методов не является однородно эффективным по причине многообразного биологического поведения и реакции на лечение; некоторые саркоиды очень агрессивны и устойчивы к терапии, в то время как другие могут спонтанно регрессировать.
Хирургическое иссечение
Когда можно добиться удаления всех опухолевых клеток, хирургическое иссечение является методом выбора. Хирургическое удаление в качестве единственной формы лечения обычно безуспешно из-за необходимости соблюдать широкие хирургические границы и отсутствия подвижности смежных участков кожи в периокулярной области. Когда при хирургическом лечении иссекается вся опухолевая ткань, функция век и оставшихся тканей придаточного аппарата часто нарушается. Поэтому рекомендуется альтернативное лечение. Неполное иссечение без дополнительного лечения может привести к рецидиву в виде высокоагрессивного саркоида у 50% лошадей. Для облегчения полного удаления опухоли и закрытия крупных дефектов окологлазных тканей могут потребоваться энуклеация или обширная блефаропластика. Однако эти техники могут быть трудоемкими и дорогостоящими. Кроме того, не все саркоиды поддаются хирургическому иссечению. Заблаговременно следует взять биопсию из границ, чтобы подтвердить распространенность саркоида, после чего все подозрительные участки следует удалить с захватом 1-2 см нормальной ткани и направить на гистологическое исследование. Если результаты гистологического исследования свидетельствуют о неполном иссечении, следует немедленно рассмотреть варианты дополнительного лечения в виде химиотерапии или криохирургии.
Абляция лазером на диоксиде углерода имеет преимущества в сравнении с традиционным удалением при помощи скальпеля, так как глубина и площадь эксцизии строго контролируются и в зоне операции отсутствует кровь. В одном исследовании процент успеха составил 81% в течение 12-месячного периода последующего наблюдения. На сегодняшний день это единственное исследование, в котором напрямую проведено сравнение лазера с традиционной скальпельной эксцизией (иссечением), и нет данных об убедительной (итоговой, конечной) пользе в отношении излечения (выздоровления, лечения).
Криохирургия
Криохирургия очень практична для мелких недавно возникших или рецидивных саркоидов и как дополнение к лечению более крупных саркоидов после иссечения. Согласно имеющимся данным процент успешного исхода при лечении саркоидов методом криохирургии варьирует от 60 до 100%. Криохирургия оказывается более эффективной, когда комбинируется с хирургическим удалением основной массы опухоли; это недорого, быстро и может повторяться при необходимости. Подробности о процедуре электрохирургии изложены в статье о лечении SCC в этой главе.
Иммунотерапия
Иммунологическая основа регрессии саркоида установлена давно. Известно, что экстракт из клеточных стенок Bacillus Calmette-Guerin (BCG, БЦЖ) и целых убитых или живых бактерий Mycobacterium bovis стимулируют неспецифический иммунный ответ, что может привести к регрессии саркоида. По опыту авторов, БЦЖ наиболее эффективна при лечении периокулярных саркоидов, вероятно, из-за экстенсивного кровоснабжения и, как следствие, возможностей для иммунного ответа в периокулярной зоне. Процент успешного исхода по данным разных исследований колеблется от 34 до 100%, но, по мнению авторов, при лечении методом внутриочаговых инъекций БЦЖ эта величина для периокулярных саркоидов приближается к 75%.
В настоящее время доступны два вида БЦЖ - живая (Thera Cys, Aventis Pasteur Inc, Swiftwater, Penn.) и экстракт из клеточных стенок (Regressin, Vetrepharm Research Inc., Athens, Ga.). Рекомендуемая доза составляет 0,2 мл путем внутриочаговой инъекции с помощью иглы толщиной 25G, повторение каждые 7-14 дней, всего 3-4 процедуры, при этом инъекция производится каждый раз в одно и то же место. При разведении препарата нужно соблюдать меры предосторожности, указанные фирмой-производителем. При первой инъекции возникает минимальная припухлость мягких тканей, она сменяется выраженной воспалительной реакцией при последующих инъекциях. Некроз и/или регрессия опухоли могут становиться явными, начиная с третьей инъекции. Если после четвертой инъекции не наблюдается ответа, лечение прекращают. Регрессия опухоли может занимать несколько месяцев. Возможной негативной реакцией на инъекцию является летальная анафилаксия; поэтому за 30 минут до инъекции в опухоль желательно сделать премедикацию флуниксин меглюмином (1,1 мг/кг). Все протоколы лечения БЦЖ являются эмпирическими.
Интерстициальная брахитерапия
Лучевая терапия успешно применяется для лечения саркоида у лошадей, даже при саркоидах, которые были рефрактерны к предшествующему лечению. Однако брахитерапия не является легкодоступной в частной практике. Этот метод наиболее практичен при лечении крупных саркоидов, когда хирургическая эксцизия невозможна, или когда для облегчения полного иссечения необходима энуклеация. Хирургическое удаление основной массы опухоли уменьшает требуемый объем облучения. Обычно используются два изотопа: иридий-192 и золото-198. Согласно имеющимся данным, процент успешного исхода колеблется между 87,5 и 100%. Подробно о методе см. статью о лечении SCC.
Химиотерапия
Внутриочаговые инъекцие цисплатина или 5-фторурацила (5-ФУ) продемонстрировали успех 70-90% в лечении саркоида. Каждый из препаратов можно превратить в суспензию с помощью стерилизованного фильтрацией кунжутного масла, чтобы пролонгировать тканевые уровни лекарства после внутриочаговой инъекции. Цисплатин заметно более дорогой, чем 5-ФУ, но также может быть и более эффективным. Подробно о методе см. статью о лечении SCC.
Прогноз

Несмотря на то что саркоид у лошадей не является метастазирующим, он связан с относительно высоким процентом локальных рецидивов, несмотря на лечение, особенно если хирургическое иссечение было неполным. Кроме того, саркоиды в периокулярной области могут достигать довольно больших размеров, таким образом, влияя на зрение, здоровье глаза и косметический вид. Раннее проведение соответствующей диагностики и методов лечения могут уменьшить риск последствий или рецидивов опухоли.


Добавить комментарий
Имя:*
E-Mail:
Комментарий: