Грибковый кератит

15.12.2014

Плесени, дрожжи и грибки считаются компонентами нормальной поверхностной резидентной флоры конъюнктивы и роговицы лошадей. По имеющимся данным, грибковые микроорганизмы чаще всего представлены Aspergillus, Penicillium, Altemaria, Cladosporium, Fusarium, Geotrichum и Candida, а грибковый рост при культивировании имеет место у вплоть до 95% здоровых лошадей. Тип грибков, выделяемых из нормального глаза лошади, различается в зависимости от географического региона страны, так же как и времени года. Большинство грибковых микроорганизмов считаются сапрофитами, но могут становиться оппортунистическими патогенами после повреждения роговицы или изменения нормальной резидентной бактериальной флоры, к примеру, по вине наружных антибиотиков. Поскольку лошади имеют крупные глаза и живут в среде, где грибки вездесущи, грибковые организмы чаще изолируются со здоровых и пораженных роговиц лошадей, чем с роговиц глаз животных других видов.
Поверхностный эпителий роговицы и конъюнктивы формируют самый важный и эффективный барьер против инфицирования глаза оппортунистическими микроорганизмами. Веки, лизоцимы слезы, β-лизин, лактоферрин, секреторные иммуноглобулины и лейкоциты слезной пленки также обеспечивают защиту роговицы. Резидентная микрофлора содействует в поддержании здоровья поверхности глаза, ограничивая количество питательных веществ для потенциально патогенных микробов, оккупируя поверхностное пространство и вырабатывая ингибирующие вещества. Резидентная микрофлора продуцирует субстанции, такие как полипептидные антибиотики, которые обладают антибактериальными и противогрибковыми свойствами, сдерживающими рост оппортунистических патогенных организмов и транзитной флоры на поверхности глаза, и, следовательно, ограничивают рост грибков. Наружное лечение антибиотиками или кортикостероидами может влиять на микрофлору и приводить к формированию среды, более подходящей для грибковой колонизации. Динамика микробных популяций часто изменяется при патологических состояниях глаз или после наружного или системного введения антимикробных или кортикостероидных препаратов. Впоследствии может возникнуть избыточный микробный рост резидентной микрофлоры или изменения в микробных популяциях, вызванные патогенными организмами. К примеру, у лошадей существует положительная корелляция между длительным наружным применением офтальмологических антибиотиков или кортикостероидных препаратов и грибковым кератитом. Наносимые наружно антибиотики подавляют резидентную флору глаза, и последующую продукцию ими полипептидных антибиотиков, которые могли бы нормально замедлить рост резидентных оппортунистических грибковых организмов. Доказано, что применение наружных кортикостероидных препаратов стимулирует размножение грибков и ограничивает эффективность противогрибковых препаратов.
В исследованиях, связанных с нормальными резидентными микробными популяциями поверхности глаза, был выявлен ряд факторов, влияющих на преобладание конкретных микроорганизмов, включая географию, климат, сезон, вид животного, техники получения образцов и культивирования, и непосредственная окружающая среда. Лошади с грибковым кератитом часто имеют корнеальную травму в анамнезе. Лошади к моменту поступления могут уже получать наружное лечение антибиотиками или реже кортикостероидами со стороны владельца. Когда корнеальный эпителий отсутствует, грибковые организмы могут адгезировать к корнеальной строме, инфильтрировать и размножаться в ней, что приводит к грибковому кератиту. Глубокие грибковые кератиты не обязательно отражают инокуляцию грибковых организмов в толщу стромы. Хотя любая глубина корнеальной стромы может быть локализацией кератомикоза, есть тенденция к прогрессированию поверхностных микозов в глубокие. Это может возникать по двум причинам. Во-первых, грибки обладают верхушечным ростом - кончики гиф могут расти в глубь стромы, пытаясь избежать на поверхности глаза естественные иммунные реакции хозяина. Во-вторых, грибки для оптимального роста предпочитают среду, богатую гликозаминогликанами (ГАГ). Строма, непосредственно прилегающая к десцеметовой мембране (базальная мембрана эндотелия роговицы), содержит больше ГАГ, чем поверхностные и промежуточные уровни стромы. Гистологическое обнаружение многочисленных грибковых гиф глубоко в строме и в зоне, непосредственно прилегающей к десцеметовой мембране (в сравнении с меньшим количеством гиф в поверхности и середине стромы), может свидетельствовать в пользу тропизма грибковых гиф к стромальным ГАГ. Для грибковых поражений стромы роговицы является обычной профессия на всю ее толщину вплоть до перфорации.

ИНЦИДЕНТНОСТЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Среди лошадей не существует породной, половой или возрастной предрасположенности к грибковому кератиту. Наверно самым распространенным фактором риска для этого заболевания у лошадей является географическое распространение. Кератомикоз более распространен среди лошадей, живущих во влажном климате, по сравнению с обитающими в сухом климате. Появление заболевания может быть сезонным в определенных регионах страны. Температура и влажность могут не благоприятствовать размножению грибков, за исключением некоторых времен года. В субтропическом климате, например на юго-востоке Соединенных Штатов, инцидентность постоянна. В других частях страны повышение инцидентности наблюдается в летние и осенние месяцы.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

Грибковый кератит может проявляться в виде язвенного кератита, стромального абсцесса или перфорации роговицы с последующим пролапсом радужной оболочки. Под язвенным кератитом понимают утрату корнеального эпителия и его базальной мембраны. Он может сопровождаться или нет потерей различного объема стромы роговицы. Язвенный кератит классифицируется на основании глубины поражения стромы и может быть поверхностным, среднестромальным и глубоким. Стромальные абсцессы роговицы возникают в результате инокуляции в строму бактериальных или грибковых микроорганизмов с последующим смыканием эпителия, изолирующим микробов в строме, или без такового. Пролапс радужки является следствием прободного дефекта роговицы или лимба с протрузией радужной оболочки.
Блефароспазм (прищуривание), эпифора (слезотечение), фотофобия и миоз (сужение зрачка) - самые частые клинические признаки у лошадей с грибковым кератитом. Отек роговицы может быть фокальным (окружающим очаг поражения) или диффузным (затрагивающим всю роговицу). Неоваскуляризация роговицы наступает медленно. Может отмечаться хемоз (отек конъюнктивы), который является следствием трения или высвобождения протеаз. Грибковые язвы варьируют от маленьких эрозий до крупного внутристромального очага с множеством точечных («саттелитов») поражений, окружающих доминирующий очаг, могут проявляться как поверхностные бляшковидные поражения с утратой стромы или без или как глубокий кератит. Грибковые язвы могут иметь приподнятые шероховатые края и выглядеть желто-зелеными или белыми. Стромальные абсцессы роговицы выглядят как инфильтраты в строме роговицы от цвета слоновой кости до желтого, при этом интактный эпителий может покрывать или нет всю роговицу. Когда грибковая язва прогрессирует до прободения роговицы и пролапса радужки, протрудирующая радужка может выглядеть коричневой, если выпячивается ее передняя поверхность, или черной, если выпячивается задняя. Передняя камера обычно уплощена по сравнению со здоровым противоположным глазом. При любом из трех проявлений грибкового кератита в передней камере могут присутствовать гипопион или фибрин.
ДИАГНОЗ

К дифференциальным диагнозам относят бактериальный кератит, безболезненную язву, дегенерацию роговицы, дистрофию роговицы, герпесвирусный кератит лошадей, эозинофильный кератоконъюнктивит и рецидивирующий увеит лошадей. Диагностика грибкового кератита основывается на клинических признаках и обнаружении гиф грибка при цитологическом или гистопатологическом исследовании или результатах культивирования. Все три теста надежны и практичны для выявления грибков; однако, рост грибков при культивировании не является решающим в диагностике грибкового кератита, потому что грибки являются компонентами нормальной резидентной флоры глаза.
Культивирование грибков и цитологическое исследование выполняются в плановом порядке у всех животных с изъязвлением роговицы, поступающих в клинику автора; в Университете Флориды в Гейнсвилле, штат Флорида, грибы обнаруживаются примерно в 85% глаз с грибковой инфекцией. Для облегчения обследования производят седацию и блокаду веко-ушного нерва. Культуральное исследование очага поражения должно выполняться перед нанесением каких-либо наружных средств. Разгерметизация (распечатывание) транспортной среды способствует увлажнению культурального тампона (речь идет о специальных стерильных герметических пробирках с транспортной средой и тампоном). Затем кончик культурального тампона следует слегка (мягко, осторожно) потереть о поражение, при этом не касаясь век лошади или пальцев человека. В качестве альтернативы можно использовать стерильный тупоконечный инструмент (платиновый шпатель Кимура), слегка поскабливая им по периферии поражения, чтобы получить образец. Затем полученный материал переносится на кончик культурального тампона, после чего последний вставляется обратно в стерильную транспортную пробирку и направляется в лабораторию. Грибковые культуры высеваются на декстрозный агар Сабуро - для усиления роста грибков и дрожжей и микобиотический агар - для усиления роста грибков и подавления роста бактерий. Когда подозревается присутствие грибковой флоры, наилучших результатов культивирования можно достичь в том случае, если образцы получаются с роговицы или конъюнктивы стерильным, тупоконечным инструментом и сразу же инокулируют-ся в среду для культивирования грибков (декстрозная среда Сабуро). В некоторых лабораториях возможно тестирование грибков на чувствительность, но in vivo и in vitro результаты часто очень различаются. Получение результатов культивирования может занять дни или недели, так как некоторые грибки растут медленно. Быстро провести диагностику можно путем цитологического исследования. Флуоресцеин натрия следует наносить наружно на любой глаз с подозрением на наличие язв роговицы. Также нужно использовать роз-бенгал, с его помощью можно определить поражения на ранних стадиях грибкового кератита. Эти наружные красители обычно наносят после получения образцов ткани роговицы (соскабливания) для культивирования грибков.
Перед взятием соскобов роговицы для цитологического исследования, на роговицу наносят наружный анестетик (0,5% пропаракаина гидрохлорид). Для получения материала нужно нежно поскоблить поражение, для чего можно использовать обратный (закрепляющийся на ручке скальпеля) конец лезвия для скальпеля Bard Parker NslO. Полученный клеточный материал следует осторожно намазать или прокатать по предметному стеклу и, прежде чем окрашивать, зафиксировать мазок под воздействием температуры или с помощью этанола. Для определения наличия или отсутствия грибковых гиф рекомендуется окрашивание новым метиленовым синим, ге-матоксилинэозином или серебряным метенамином Гомори. На основании цитологического исследования невозможно определить род или вид присутствующего грибка. С помощью гистопатологического исследования удобно определять наличие гиф грибка в более крупных кусочках роговицы, извлеченных методом корнеального соскабливания или в ходе хирургической кератэктомии и наложения конъюнктивального лоскута.
ЛЕЧЕНИЕ

По имеющимся данным, лечение грибкового кератита имеет очень вариабельные результаты относительно успеха. Однако при интенсивной медикаментозной терапии и разумном применении хирургического лечения следует надеяться на сохранение глаза и зрения. Цели лечения - контроль над инфекцией (как грибковой, так и вторичной бактериальной), сохранение зрения и контроль над воспалением и болью. Размещение субпалпебральной лаважной трубки облегчает медикаментозную терапию грибкового кератита, так как лечение продолжительное, а лечебные процедуры частые.
Язвенный грибковый кератит можно лечить медика-ментозно или комбинируя медикаментозное и хирургическое лечение. Одновременно нужно проводить лечение корнеальной инфекции и развившегося иридоциклита. Клинические признаки иридоциклита могут усугубиться после начала противогрибковой терапии, когда станут погибать грибковые гифы. Большинство противогрибковых препаратов являются фунгистатическими, а не фунгицидными, и плохо проникают в роговицу. Поэтому обычно требуется продолжительная терапия. Стандартное лечение подразумевает наружное применение противогрибкового средства (табл. 9.7-1), которое наносят 4-6 раз в день, и мидриатического/циклоплегического препарата (1% атропин) до 4 раз в день для поддержания дилатации зрачка. Также рекомендуется наружное применение антибиотиков широкого спектра, так как в глазах с грибковым кератитом сопутствующая бактериальная инфекция возникает в 30-60% случаев. Дважды в день вводят системный нестероидный противовоспалительный препарат (из-за наличия антипростагландиновых свойств), например флуниксин меглюмин или фенилбутазон, затем частоту уменьшают в соответствии с реакцией на лечение.
Грибковый кератит

Когда присутствует или предвидится расплавление стромы, показано наружное лечение антиколлагенолитическими субстанциями. Можно наносить аутологичную стерильную сыворотку или плазму так часто, как это возможно. Также можно использовать ацетилцистеин 10% или калия EDTA 0,05% благодаря их способности ингибировать активность протеаз.
Глазам, которые не отвечают на соответствующую медикаментозную терапию, может потребоваться хирургическое лечение. Это определяют на основании разрешения иридоциклита и клинических признаков глазной боли. Последние включают дилатацию зрачка, уменьшение прищуренности, наличие васкуляризации роговицы и заживление язвы. Глаза с грибковыми язвами, имеющими коллагеназную активность и расплавляющимися, должны рассматриваться как кандидаты для хирургического лечения.
Абсцессы стромы роговицы можно лечить аналогично язвенному грибковому кератиту. Поверхностные абсцессы часто излечиваются при продолжительной наружной медикаментозной терапии. Глубокие стромальные абсцессы с большей вероятностью вызваны грибковыми возбудителями, чем бактериями, и часто лучше реагируют на хирургическое лечение, например пенетрирующую кератопластику или заднюю послойную кератопластику. Стромальные абсцессы, реагирующие на медикаментозную терапию, часто требуют лечения в течение 6-8 недель.
Пролапс радужной оболочки, который возникает из-за глубоких прободных грибковых язв, всегда должен считаться основанием для хирургического вмешательства. Клиенту следует предложить способы поддержания архитектуры роговицы в виде донорской корнеальной ткани, равно как конъюнктивальной ножки или лоскута-перемычки (мостового лоскута). Энуклеация - также обоснованный альтернативный метод лечения, так как исход в отношении зрения у глаз с прободными язвами хуже, чем при травматических разрывах.