Офтальмологические проявления герпесвирусных инфекций лошадей

15.12.2014

Герпесвирусы вызывают симптомы со стороны верхних дыхательных путей и глаз у большинства видов животных-хозяев, изученных на сегодняшний день. Хотя многим из герпесвирусов лошадей была инкриминирована патогенность в отношении глаз, мало известно об их настоящей роли в офтальмологическом заболевании; большая часть существующей информации является несистематизированной или основанной на реакции на лечение. Клинические признаки, приписываемые герпесвирусным болезням, прибывают и убывают спорадически; поэтому ответ на лечение как основа диагностики чрезвычайно ненадежен. В сочетании с дополнительной сложностью в получении лабораторного подтверждения герпесвирусов лошадей, лечащий лошадей практикующий врач сталкивается с рядом дилемм Пока современные лабораторные и клинические исследования не обеспечивают точные и надежные результаты, помогающие диагностике, врач вынужден экстраполировать общепринятые познания о герпесвирусах у других видов животных и применять их к лошадям
Нa сегодняшний день идентифицировано пять генетически различных герпесвирусов лошадей (EНV, equine herpesvirus) (ЕНV-1-ЕHV-5) Применение более высокоточных молекулярных технологий сделало очевидным го, что в некоторых предыдущих отчетах проведено неадекватное различие между EHV-1 и -4, оба из которых считались подтипами EHV-1, или между ЕHV-2 и -5. Поэтому интерпретация изложенных ранее результатов научных исследований зачастую сложна и ненадежна.

ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГЕРПЕСВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ ЛОШАДЕЙ

Данный параграф содержит описания офтальмологических симптомов, приписываемых герпесвирусам лошадей. Статья изложена в виде удобного справочника для работающего г лошадьми практикующего врача, к которому поступает лошадь с одним или более главным проявлением герпесвирусных инфекций лошадей Описаны клинические признаки, относящиеся к герпетическому поражению, наряду с потенциальными дифференциальными соображениями, диагностическими тестами и методами лечения Так как доступные в настоящее время лабораторные тесты имеют ограниченную ценность в подтверждении диагноза герпесвируса лошадей, упор сделан на клинические методы диагностики. Самой важной причиной этому является частота, с которой герпесвирусы лошадей (или сывороточные антитела к ним) могут обнаруживаться у клинически здоровых лошадей.
Глазные симптомы, связанные с/или приписываемые герпесвирусам лошадей, можно подразделить на две большие категории (1) первичное офтальмологическое заболевание при отсутствии системных признаков (например, первичный кератоконъюнктивит, приписываемый инфекции EHV-2) и (2) офтальмологические симптомы как компонент главного системного синдрома (например, конъюнктивит и сопутствующее респираторное заболевание, блок 9.6-1).
Офтальмологические проявления герпесвирусных инфекций лошадей

Конъюнктивит

Клинические признаки
Герпетический конъюнктивит возникает как часть респираторного синдрома, отмечаемого при EНV-1 и -4, и самостоятельно или в сочетании с кератитом у лошадей, инфицированных EHV-2 Клинические признаки конъюнктивита, связанного с EHV-1, -2 и -4, включают серозные выделения из глаз, которые по мере персистенции симптомов становятся слизисто-гнойными, хемоз и гиперемию конъюнктивы Глазные симптомы не являются патогномоничными для герпесвирусов или для конкретного генетического типа ЕHV. Поэтому диагностический акцент делается на (1) присутствии или отсутствии сопутствующих клинических признаков и (2) исключении других известных причин конъюнктивита у лошадей.
Двусторонний конъюнктивит, приписываемый EНV-1 или - 4, обычно является относительно неприметным клиническим признаком, особенно когда он перекрывается основными симптомами сопутствующей респираторной инфекции. Характерные признаки, связанные с респираторным заболеванием и делающие конъюнктивит менее заметным, включают повышение температуры, отсутствие аппетита, фарингит, выделения из носа, лимфаде-нопатию и иногда кашель. Молодые лошади, особенно однолетки, поражаются более сильно; хотя взрослые лошади, как считают, являются субклиническими носителями вируса. Также при инфицировании каждым из этих двух вирусов могут возникать спорадические аборты, а при EHV-1 были отмечены вспышки абортов. Конъюнктивит может быть единственным клиническим признаком, относящимся к инфекции EHV-2; однако сопутствующий кератит чаще является более заметным симптомом (цветная иллюстрация 10).
Дифференциальная диагностика и диагностические тесты
Лошадей с конъюнктивитом следует исследовать на предмет сопутствующих симптомов системного заболевания. Также следует расспросить владельца о состоянии здоровья других лошадей, находящихся в контакте с заболевшей. Так как гиперемию конъюнктивы могут инициировать другие патологии глаз, например кератит, иридоциклит и вторичная глаукома, всегда рекомендуется проводить тщательное офтальмологическое обследование. Глаза следует обследовать при помощи отдаленной ретроиллюминации, а также сравнить размер и симметрию зрачков, чтобы оценить прозрачность роговицы, водянистой влаги, хрусталика и стекловидного тела. Оценку лучше проводить в затемненной комнате с источником фокального света, например трансиллюминатором Finoff или прямым офтальмоскопом, удерживаемым близко к глазу исследующего и, как минимум, на расстоянии руки от глаза (лошади). Затем, используя отражения от тапетумов, сравнивают размеры зрачков. Гиперемия конъюнктивы и суженный зрачок свидетельствуют в пользу иридоциклита, или окуло-папиллярного рефлекса, связанного с раздражением роговицы или конъюнктивы, или воспаления, в то время как гиперемия конъюнктивы и расширенный зрачок могут указывать на глаукому. Малозаметные поверхностные повреждения роговицы, как наблюдающиеся при EHV-2-кератите, также легче выявить при использовании ретроиллюминации (см. цветную иллюстрацию 10). Дополнительную информацию относительно вероятных причин гиперемии конъюнктивы можно получить при обследовании на предмет помутнения (патогномонично для иридоциклита), измерении внутриглазного давления (повышено при глаукоме и понижено при иридоциклите) и выработки слезы с помощью слезной пробы Ширмера, и наружном нанесении красителей -флуоресцеина натрия или бенгальской розовой.
Дифференциальные диагнозы включают вирусные (аденовирус лошадей, грипп лошадей, вирусный артериит лошадей), паразитарные (Thelazia, Habronema, Onchocerca), бактериальные (редко бывают первичными), аллергические или иммуно-опосредованные заболевания (эозинофильные, лимфоцитарно-плазмоцитарные), сухой кератоконъюнктивит (KCS), инородное тело, опухолевый (плоскоклеточная карцинома, лимфосаркома, гемангиосаркома) и, редко, грибковый конъюнктивит. Рекомендовано получение ткани конъюнктивы путем соскабливания или биопсии после седации и нанесения наружного анестетика. Образцы можно исследовать цитологически или гистологически, а также направить для культивации вирусов, бактерий и иногда грибков. Серологическое тестирование может принести пользу в установлении EHV-1 или -4, особенно в период вспышки; однако, оно бесполезно при диагностике EHV-2 из-за эндемического характера последнего в популяции лошадей.
Наружное офтальмологическое лечение
Конъюнктивит, связанный с респираторными синдромами у лошадей, как правило, легкий и самоизлечивающийся, и лечение обычно не требуется. Иногда может быть обоснованным предотвращение избыточного роста бактерий. Можно применять офтальмологические, не содержащие кортикостероидов, антибактериальные препараты широкого спектра действия (например, неомицин-полимиксин-грамицидин) 2-3 раза в день. Мазь более легко наносится и имеет дополнительное преимущество большей продолжительности контакта. Во многих случаях в равной степени хорошим может быть ответ на лечение только мазями-любрикантами (облегчающими скольжение). У лошадей с конъюнктивитом не рекомендуется применять наружные противовирусные средства, за исключением случаев с сопутствующим кератитом. Использование наружных кортикостероидных препаратов противопоказано, так как они часто обостряют герпесвирусный кератоконъюнктивит, даже несмотря на то, что они могут приводить к видимому улучшению клинических признаков благодаря своему противовоспалительному действию. Наружные кортикостероидные средства вызывают вирусную реактивацию, замедляют скорость излечения и могут благоприятствовать или обострять изъязвление роговицы.
Кератит

Клинические признаки
Герпесвирусный кератит, приписываемый репликации вируса в тканях глаза, был ассоциирован только с EHV-2. Кератит, вторичный по отношению к EHV-1-миелоэн-цефалиту, связан с неврологической дисфункцией и описан в следующей статье. Кератит, связанный с EHV-2, может возникать у отдельных лошадей или в виде малых вспышек, особенно среди молодых лошадей, и редко рецидивирует. О диагнозе EHV-2-кератита чаще сообщается из Британии, чем из других стран, но причины этого неясны. Сообщается о язвенном и неязвенном кератитах; однако, они могут представлять собой разные стадии одного и того же заболевания. Больных лошадей, как правило, первоначально выявляют, когда быстро появляются сильная односторонняя эпифора и блефароспазм. При близком осмотре выявляют различные помутнения в роговице, иридоциклит и/или конъюнктивит. Описаны корнеальные помутнения и/или изъязвления разнообразного характера: (1) многоочаговые, округлые или кольцеобразные поражения, беспорядочно разбросанные на поверхности роговицы; (2) генерализованные неровности эпителия, создающие пунктацию, или вид «апельсиновой корки» и (3) ретикулярные или кружевовидные (дендритные) сети из линейных помутнений в передней части стромы.
Лучшим способом идентифицировать эти малозаметные поражения роговицы является ретроиллюминация (см. цветную иллюстрацию 10). Описаны вариабельная инфильтрация воспалительными клетками, отек и неоваскуляризация стромы роговицы, ассоциированные с приписываемой EHV-2 эпителиальной патологией. Часто одновременно выявляется конъюнктивит. Однако, в отличие от конъюнктивита, вызываемого EHV-1 или -4, EHV-2-кератоконъюнктивит чаще всего возникает односторонне, а сопутствующие респираторные симптомы обычно отсутствуют или слабые. Клинические признаки иридоциклита, связанного с EHV-2, как правило, незаметны и могут проявляться в виде миотичного зрачка при отсутствии помутнения или клеточной инфильтрации.
Дифференциальная диагностика и диагностические тесты
Клиническое проявление герпетического кератита описывается как характерное и диагностическое для заболевания. Однако есть данные о ряде случаев, когда из поверхностных язв с поразительно похожим клиническим проявлением были выделены грибки. Кроме того, по причине проблематичности лабораторного подтверждения EHV-2 усилия следует прилагать к исключению других инфекционных причин, особенно грибковых возбудителей. В клиническое обследование должны входить ретроиллюминация, слезные пробы Ширмера, непосредственное исследование корнеальных дефектов с помощью увеличения и фокального источника света и нанесение красителей флуоресцеина натрия и бенгальского розового. Роз-бенгал- и флуоресцеинудерживающие герпетические поражения могут остаться незамеченными без увеличения. После медикаментозной седации лошади и наружной инстилляции анестетика следует взять корнеальные соскобы из пораженного глаза. Эпителиальные клетки, полученные при соскабливании, необходимо исследовать цитологически и направить на вирусное, грибковое и бактериальное культивирование. Известно, что красители роз-бенгал и флуоресцеин натрия подавляют рост других близкородственных герпесвирусов; поэтому образцы, предназначенные для изоляции вируса, следует отбирать перед нанесением витальных красителей. Серологические пробы не приносят пользы по причине эндемического характера EHV-2. Интерпретация изоляции вируса также имеет сомнительную диагностическую ценность, так как EHV-2 можно выделить из свода конъюнктивы здоровых лошадей.
Офтальмологическое лечение
Хотя не существует наружных противовирусных препаратов, предназначенных для применения у лошадей, некоторые средства с успехом используются для лечения герпетического кератита у животных этого вида. Эти препараты прошли мало научных испытаний относительно их эффективности против герпесвирусов лошадей, особенно EHV-2. Поэтому ожидаемая эффективность и частота введения, как правило, экстраполированы из данных, полученных в результате их применения у животных других видов. К лошадям и герпесвирусным инфекциям лошадей можно применить некоторые общие положения. Противовирусные препараты, имеющиеся в распоряжении в настоящее время, являются вирусостатическими и, следовательно, должны наноситься часто. Режим лечения, рекомендованный для человека (введение через каждые 2 часа), у лошадей обычно неосуществим. Тем не менее рекомендуется введение с малыми интервалами, и лечение следует начинать на ранних стадиях заболевания. Большинство противовирусных препаратов требуется вводить минимум через каждые 6 часов. Противовирусные препараты имеют тенденцию быть относительно токсичными для эпителия роговицы и конъюнктивы, и клинические признаки, характерные для токсического воздействия, включают заметное раздражение при введении препарата и задержку заживления язв и эрозий.
Для лечения герпетического кератита лошадей в большинстве клинических отчетов рассказывается о наружном применении идоксуридина или трифлуридина. У изученных животных других видов трифлуридин имел большую корнеальную проникающую способность, чем другие противовирусные препараты. Хотя это свойство может быть полезным при неязвенном герпетическом кератите, оно вероятно малозначимо при язвенной форме. Кошки к тому же, по-видимому, переносят трифлуридин хуже, чем другие наружные противовирусные препараты из-за поверхностного раздражения. Однако у лошадей после наружного применения не описано такого негативного побочного эффекта. И наконец, в Соединенных Штатах трифлуридин имеется в продаже только в виде 1% офтальмологического раствора, а введение наружных растворов в глаза лошадям может быть проблематичным. Идоксуридина больше нет в продаже в Соединенных Штатах; тем не менее он может выпускаться в виде глазной мази (0,5%) или раствора (0,1%) и обнаруживает свою клиническую эффективность и хорошую переносимость при герпетическом кератите лошадей. Видарабин имеется в продаже в виде 3% глазной мази, демонстрирует хорошую переносимость и имеет относительно низкую эпителиальную токсичность по сравнению с трифлуридином и идоксуридином. Его эффективность против герпесвирусов лошадей не изучена, но эпизодические сообщения свидетельствуют о его эффективности. Ацикловир показал свою ненадежную in vitro эффективность против EHV-1, он умеренно токсичен для животных других протестированных видов и недоступен в виде офтальмологического препарата в Соединенных Штатах. Автор не рекомендует применять ацикловир при EHV-кератите, когда доступны альтернативные, относительно безопасные наружные противовирусные препараты. Современные антивирусные средства, такие как ганцикловир и перцикловир, продемонстрировали приемлемый противовирусный эффект против EHV-1 и EHV-3 in vitro и могут иметь некоторую перспективу в отношении офтальмологического применения. Противовирусные препараты не обладают антибактериальными свойствами; поэтому лошадей с язвенным кератитом следует одновременно лечить наружными антибактериальными лекарствами.
В случаях, когда присутствует язвенный кератит и когда очевидно имеется или подозревается острое герпетическое заболевание, лечение кортикостероидами противопоказано. Последнее может обострять или реактивировать герпетический кератит у лошадей. По этим причинам у лошадей с данным заболеванием следует избегать наружного или системного применения кортикостероидов. Использование наружных нестероидных противовоспалительных средств также может обострять герпетический кератит, и его также нужно избегать.
При герпетическом кератите часто развивается передний увеит и является существенной составляющей глазной боли. Передний увеит, как правило, отвечает на наружное нанесение атропина в виде офтальмологической мази, которая наносится с необходимой частотой для достижения, а затем поддержания широкой дилятации зрачка. Зачастую требуется нанесение мази всего 1-2 раза в неделю.
Вторичные офтальмологические симптомы при неврологических заболеваниях

Клинические признаки и диагностические тесты
Более заметные клинические признаки миелоэнцефа-лита часто затеняют офтальмологические симптомы EHV-1. Однако работающие с лошадьми врачи должны располагать знаниями об офтальмологических признаках, уметь обследовать глаза лошадей на предмет наличия симптомов и назначать лечение, если это необходимо. У лошадей с EHV-1-миелоэнцефалитом могут быть отмечены: нистагм, слепота, страбизм, птоз, экспозиционный кератит, KCS, неврит зрительного нерва и кровоизлияние в сетчатку. Глазные симптомы представляют собой проявление заболеваний центральной нервной системы (ЦНС) или периферических черепно-мозговых нервов.
Предполагается, что причиной экспозиционного кератита является дисфункция тройничного (V пара черепно-мозговых нервов [CNS]) и/или лицевого нервов, приводящая к их неспособности «ощущать» сухость роговицы, стимулировать выработку слезы слезными железами и/или моргание. Клиническими признаками экспозиционного кератита являются сухая, матовая поверхность роговицы и иногда вторичное ее изъязвление или поверхностная неоваскуляризация и сопутствующий конъюнктивит. Необходимо оценить лицевую и корнеальную чувствительность и функцию век. Корнеальную чувствительность можно грубо оценить, слегка пощекотав поверхность роговицы кончиком ватной палочки с предварительно разволокненными мягкими ворсинками. Это должно вызывать устойчивый рефлекс моргания. Легкое постукивание пальцем по векам также должно вызывать рефлекс моргания. У здоровых лошадей раздражение зоны медиального угла глаза провоцирует более выраженное моргание. При дисфункции V или VII пары CNS может наблюдаться слабый или отсутствующий рефлекс моргания. При дисфункции VII пары CNS и нормальной функции V пары CNS после стимуляции век или роговицы может наступать выраженная ретракция глазного яблока и протрузия третьего века. В начале и для мониторинга прогрессирования заболевания следует провести слезные пробы Ширмера и нанести красители - флуоресцеин натрия и, возможно, роз-бенгал.
Офтальмологическое лечение
Птоз, страбизм, нистагм, слепота, неврит зрительного нерва и кровоизлияние в сетчатку не требуют специфического офтальмологического лечения. Для лечения неврита или васкулита в случае их явного наличия следует использовать системные противовоспалительные средства. Однако экспозиционный кератит и KCS, которые могут наблюдаться по одиночке или одновременно у одного и того же животного, требуют специфического офтальмологического лечения. При мягкой форме экспозиционного кератита и/или KCS рекомендуется частое (минимум 4 раза в день) нанесение офтальмологической мази-любриканта или антибактериальной мази. He следует применять мази, содержащие кортикостероиды. Наружное нанесение циклоспориновой глазной мази дважды в день может стимулировать выработку слезы и является безопасным даже при наличии изъязвлений роговицы, но может обострить повреждение корнеального эпителия, вызываемое EHV-1. У лошадей с выраженным кератитом с целью предохранения роговицы следует выполнять частичную латеральную временную тарзорафию. При латеральном расположении последней медиально остается открытой маленькая площадь роговицы, через которую лошадь может видеть, а также возможно контролировать состояние роговицы и вводить наружные глазные препараты. Роговицу в этом месте защищает третье веко. Клинически оценить восстановление функции нерва посредством проверки рефлексов век и роговицы возможно даже при частичной временной тарзорафии.
Передний увеит / хориоретинит

У лошадей со спонтанно возникшей или экспериментальной инфекцей EHV-1 были отмечены передний увеит и хориоретинит. Однако точная причинная связь не установлена. В одном отчете сообщается о жеребенке, который был экспериментально заражен EHV-1. У него развились классические респираторные симптомы, и наступило спонтанное выздоровление. Приблизительно месяц спустя у жеребенка сильно ухудшилось зрение, что клинически проявлялось двусторонним отсутствием реакции на угрозу, расширенными зрачками, замедленной реакцией зрачков на свет, ассиметрией головок зрительных нервов и дегенерацией сетчатки с измененной пигментацией глазного дна. В другом сообщении описана вспышка неврологического заболевания и неонатальной смертности, приписанная EHV-1, при которой ряд больных жеребят также имели клинические признаки иридоциклита. Клинические признаки включали самоизлечивающийся гипопион и слепоту. В обоих случаях иридоциклит мог быть проявлением генерализованного васкулита либо следствием суперинфекции более специфичными увеальными патогенами, возникшей вторично из-за EHV-1-опосредованной иммуносупрессии.