Рецидивирующий (возвратный) увеит лошадей

15.12.2014

Рецидивирующий увеит лошадей (ERU; также лунная слепота, рецидивирующий иридоциклит и периодическая офтальмия) - главное офтальмологическое заболевание у лошадей и самая частая причина слепоты у животных этого вида. Распространенность этого иммуно-опосредованного панувеита среди лошадей в Соединенных Штатах составляет 8-25%. К счастью, последние достижения в лечении лошадей с ERU привели к успешному контролированию (ведению) этого заболевания. Данная глава рассматривает некоторые важные обстоятельства, касающиеся ERU, его причины и варианты лечения больных лошадей.
ERU характеризуется приступами внутриглазного воспаления, которые возникают через недели или месяцы после затихания первоначального эпизода. Однако не в каждом случае первоначальный увеит у лошади переходит в ERU (см. далее параграф по диагностике). ERU может развиться у лошади в любом возрасте, но пик возникновения первого приступа приходится на 4-6 лет - время, когда большинство лошадей находятся в возрасте расцвета работоспособности или приближаются к нему.
Индустрия лошадей в Соединенных Штатах имеет расчетную ежегодную стоимость 112 миллиардов долларов и предоставляет приблизительно 1,4 миллиона рабочих мест с полной занятостью по всей стране. Так как ERU имеет процент распространенности 8-25% среди пород лошадей в Соединенных Штатах, влияние этого заболевания на индустрию лошадей может составлять миллиард долларов в год. ERU вызывает крупные экономические потери в индустрии лошадей, так как является причиной прерывания тренинга, снижения работоспособности и дисквалификации на соревнованиях (из-за применения медикаментов и т. д.). Более того, лошади с ERU имеют пониженную ценность в результате дефицита зрения или слепоты. И в конце концов, лечение, ветеринарное обслуживание и затраты на персонал усугубляют экономический ущерб от заболевания.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

ERU проявляется в виде двух основных клинических синдромов: «классической» и «скрытой» формами. Классический ERU наиболее распространен и характеризуется острыми воспалительными приступами в глазу, сменяющимися периодами минимального окулярного воспаления. Острая, активная фаза ERU преимущественно включает воспаление радужной оболочки, ресничного тела и сосудистой оболочки с сопутствующим вовлечением роговицы, водянистой влаги, хрусталика, сетчатки и стекловидного тела. После лечения неспецифическими противовоспалительными препаратами, такими как кортикостероиды, симптомы активного острого увеита могут отступать, и заболевание переходит в спокойную, или хроническую фазу. Через различные периоды времени спокойная фаза обычно сменяется следующими эпизодами увеита возрастающей тяжести. Рецидивирующая, прогрессирующая природа заболевания ответственна за развитие катаракты, внутриглазных спаек и фтизиса глазного яблока (рубцеватый глаз). Однако при «скрытой» форме ERU воспаление никогда полностью не проходит, и слабая воспалительная реакция продолжается, что приводит к прогрессии хронических клинических признаков ERU. Больные лошади часто не демонстрируют явного дискомфорта со стороны глаз, и владельцы могут не замечать наличия заболевания до тех пор, пока не сформируется катаракта или глаз не ослепнет. Этот тип увеита чаще всего наблюдается среди Аппалуза и упряжных пород.
Типичные клинические признаки активного ERU сходны с признаками увеита у животных других видов: фотофобия, блефароспазм, отек роговицы, опалесценция в передней камере, гипопион, миоз, помутнение стекловидного тела и хориоретинит. Клинические признаки хронического ERU включают отек роговицы, фиброз и гиперпигментацию радужной оболочки, заднюю синехию, дегенерацию градинок, миоз, образование катаракты, дегенерацию и изменение цвета стекловидного тела и перипапиллярную дегенерацию сетчатки. Каждый тип ERU («классический» и «стертый») может вовлекать либо преимущественно передний (воспаление роговицы, радужки, хрусталика и ресничного тела) либо преимущественно задний (воспаление ресничного тела, стекловидного тела и хориоретинит) сегменты. В конечном счете, даже при агрессивном лечении, у многих лошадей развиваются хроническая глазная боль и слепота в результате вторичной катаракты, синехий (внутриглазных спаек), рубцевания, глаукомы и фтизиса глазного яблока.
MИКРООРГАНИЗМЫ, АССОЦИИPOВАНHЫE С ПЕРВИЧНЫМ УВЕИТОМ И, ВОЗМОЖНО, РЕЦИДИВИРУЮЩИМ УВЕИТОМ ЛОШАДЕЙ

С первоначальным возникновением увеита ассоциированы некоторые микроорганизмы. В некоторых случаях увеит, связанный с этими системными инфекциями, может перерасти в иммуно-опосредованный увеит, или ERU. Одним из наиболее распространенных ассоциированных системных заболеваний, связанных с увеитом, является лептоспироз. Робертс продемонстрировал, что ERU может развиться после первичной инфекции (и острого увеита), вызванной Leptospira sp.; однако ERU обычно не развивался прежде, чем через 1 год после системной инфекции. Поэтому мониторинг заболевания путем измерения сывороточных титров у лошадей с подтвержденным ERU обычно не приносит пользы, если только не возникает вспышка увеита в конюшне или табуне. Онхоцеркоз - другое системное заболевание, ассоциированное с увеитом у лошадей. С тех пор как широко начал применяться ивермектин, онхоцеркоз стал намного менее распространен; тем не менее он все еще является частым инициатором увеита. Первичная причина увеита - воспалительная реакция, связанная с мертвыми или погибающими микрофиляриями Onchocerca в роговице после лечения антигельминтиком. Перед применением ивермектина больным лошадям рекомедуется проводить предварительное лечение системными противовоспалительными препаратами (например, флуниксин меглумином). Также может быть необходимым лечение флуниксин меглумином в течение нескольких дней после введения ивермектина. Другие системные заразные причины увеита включают инфекцию, вызванную Streptococcus equi, бруцеллез, токсоплазмоз, герпесвирус-1 и -2 лошадей (EHV-1 и -2), вирусный артериит лошадей, парагрипп типа 3, генерализованную септицемию, эндотоксемию, новообразование, абсцессы зубных корней или травму (табл. 9.5-1).
Рецидивирующий (возвратный) увеит лошадей

ПАТОГЕНЕЗ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ ПРИСТУПОВ УВЕИТА

ERU является неспецифическим иммуно-опосредованным состоянием, которое приводит к рецидивирующим или персистентным эпизодам воспаления в тканях глаза. Чтобы диагностировать синдром ERU, исследующий должен отличить ERU от других причин увеита. Как отмечено ранее, длинный список инфекционных и неинфекционных агентов может быть ответственен за первоначальное возникновение острого увеита у лошадей. Хотя любая из этих инициирующих причин увеита может привести к возникновению ERU, последний развивается не у всех лошадей с острым увеитом. Полагается, что рецидивирующие приступы, характерные для ERU, развиваются по одному из следующих трех патогенетических механизмов;
1. Инфекционный агент или антиген внедряется в увеальный тракт после первого эпизода увеита. Эти провоцирующие антигены поселяются в тканях глаза, и их продолжительное присутствие индуцирует периодические приступы воспаления. Недавно полученные данные свидетельствуют о том, что микроорганизмы Leprospira могут быть одними из изолированных антигенов. Тем не менее только в 26-70% глаз были выявлены Leprospira; это говорит о том, что другие антигены и/или микроорганизмы также могут играть роль в патогенезе заболевания.
2. Комплексы антиген-антитело откладываются в увеальных тканях, что впоследствии провоцирует воспаление.
3. Иммуно-компетентные сенсибилизированные T-лимфоциты персистируют в увеальном тракте и реактивируются, когда получают сигнал. Было показано, что Т-лимфоциты являются преобладающим типом инфильтрирующих клеток в глазах с хроническим ERU, и есть данные о клеточно-опосредованном иммунитете к увеальным антигенам у лошадей, страдающих ERU. Исследования показали, что Т-лимфоциты из глаз с ERU обуславливают иммуно-опосредованное воспаление, характерное для Th1 воспалительного ответа (т.е. высокий уровень интерлейкина-2 [IL-2], низкий уровень IL-4). Эти результаты уверенно свидетельствуют в пользу Т-клеточно-опосредованной аутоиммунной реакции в глазах при ERU. Однако сигнал, реактивирующий эти Т-клетки, остается неизвестным. Повторное системное воздействие исходного антигена, воздействие собственного белкового антигена, похожего на исходный антиген (т. е. «молекулярная мимикрия»), или сниженная иммунологическая регуляция обратной связи Т-клеток могут быть инициирующим сигналом для реактивации Т-клеток и воспаления.
ДИАГНОСТИКА

Клинический диагноз ERU базируется на присутствии характерных клинических признаков (отек роговицы; помутнение; задняя синехия; атрофия градинок; формирование катаракты; дегенерация стекловидного тела; отек сетчатки или ее дегенерация с признаками ассоциированного окулярного дискомфорта, например эпифорой, око-логлазным отеком и блефароспазмом или без них) и подтвержденных рецидивирующих или персистирующих эпизодов увеита в анамнезе. Обе детали требуются для постановки данного клинического диагноза, особенно для дифференциации ERU от не-ERU увеита и других причин рецидивирующего или персистирующего окулярного воспаления, таких как герпесвирусный или иммуно-опосредованный кератит.
ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

В глазах при хроническом ERU выявлялась инфильтрация увеального тракта (с наибольшей инфильтрацией в ресничном теле и основании радужной оболочки) лимфоцитами и макрофагами. В основании радужной оболочки иногда присутствуют лимфоидные фолликулы. В цилиарных отростках наблюдалась утрата структуры/деструкция ткани. Существует несколько отличительных гистологических признаков в глазных яблоках лошадей при ERU: бесклеточная гиалиновая пленка, спаянная с внутренней поверхностью непигментированного ресничного эпителия, линейные внутрицитоплазматические включения в непигментированном ресничном эпителии и приток лимфоцитов и плазмоцитов в цилиарное тело. Хориоид также демонстрирует инфильтрацию мононуклеарными клетками с дегенерацией покрывающей его сетчатки. Предыдущее иммуногистохимическое исследование глазных яблок при ERU в лаборатории автора показало инфильтрацию увеального тракта лимфоцитами, плазмоцитами и макрофагами, которая была наиболее выражена в ресничном теле и основании радужной оболочки. Утрата тканевой структуры (деструкция) была сильнее всего выражена в ресничных отростках. Иммуногистохимическим методом было установлено, что инфильтрирующими лимфоцитами были преимущественно CD4+ Т-клетки (например, 48% CD4+ и 18% CD8+ в строме цилиарного тела). В нормальных глазах наблюдалось незначительное количество воспалительных клеток.
ЛЕЧЕНИЕ

Основные задачи лечения ERU - сохранение зрения и уменьшение и контроль окулярного воспаления в попытке как можно дольше сдерживать дальнейшее повреждение глаза. Если идентифицирована конкретная инициирующая причина, лечение направлено на устранение первичной проблемы, и выполняются начальные тесты для изоляции провоцирующего агента. Эти исследования могут включать полный анализ крови, биохимический анализ сыворотки, биопсию конъюнктивы и определение серологических титров к бактериальным и вирусным возбудителям. Однако чаще не удается определить одну точную причину. В таких случаях лечение направлено на облегчение клинических признаков и уменьшение воспаления глаза.
Мероприятия, направленные на уменьшение инцидентности рецидивирующего увеита лошадей

Действия, которые уменьшают повреждение глаза или сводят к минимуму воспалительные стимулы, могут снизить или исключить развитие рецидивирующих приступов увеита при ERU (табл. 9.5-2). Может оказаться возможным устранить факторы окружающей среды (например, аллергены, антигены и т. д.), запускающие рецидивные эпизоды увеита, путем смены пастбища, соседей по пастбищу или конюшне, усиления контроля над насекомыми и грызунами, ограничения воздействия солнца или смены вида подстилки. Риск травматизации глаз(а) также может быть снижен посредством удаления из конюшни острых краев, гвоздей и крюков, удаления низко расположенных ветвей деревьев на пастбище, ограничения тренинга и шоу-программы, минимизации транспортировок и постоянного использования качественной маски от насекомых. И наконец, обеспечение лошади надлежащего уход за копытами, оптимальной программы вакцинации и дегельминтизации и правильной диеты может также свести к минимуму эпизоды увеита.
Рецидивирующий (возвратный) увеит лошадей

Обычным долгосрочным осложнением ERU является утрата зрения, поэтому первоначальная терапия должна быть незамедлительной и агрессивной. При остром активном ERU в качестве лечения применяют системную и местную терапию, включающую антибиотики, кортикостероиды и противовоспалительные средства, часто одновременно (табл. 9.5-3). Начальная терапия проводится как минимум в течение двух недель, и интенсивность лечения должна медленно уменьшаться в течение еще двух недель после разрешения клинических признаков. При тяжелом ERU в качестве дополнения к наружному и системному лечению могут быть показаны локальные субконъюнктивальные инъекции кортикостероидов. В большинстве случаев для облегчения нанесения наружных препаратов устанавливают субпалпебральный лаважный катетер. Многие лошади хорошо отвечают на периодическое наружное и/или системное лечение острых эпизодов ERU. Однако другие лошади не реагируют на традиционное лечение и могут страдать от частых рецидивов увеита.
Рецидивирующий (возвратный) увеит лошадей

Традиционные способы лечения, применяемые при ERU (т. е. кортикостероиды и нестероидные противовоспалительные средства), нацелены на уменьшение воспаления и минимизацию перманентного повреждения глаза при каждом активном эпизоде. Они неэффективны в предотвращении рецидивов заболевания. Другие препараты, применяемые для предотвращения или уменьшения тяжести рецидивов, такие как аспирин, фенилбутазон и различные лечебные травы, обладают ограниченной эффективностью и потенциальным негативным влиянием на желудочно-кишечный тракт и систему крови у лошадей при длительном применении. Две описанные недавно хирургические процедуры - введение в стекловидное тело устройства с циклоспорином A (intravitreal cyclosporine A device, IVC-А) и центральная витрэктомия (core vitrectomy, CV) - имеют целью предотвращение рецидива увеита и, следовательно, обеспечивают долгосрочный контроль над заболеванием.
Интравитреалъный циклоспорин А
Покрытое поливиниловым спиртом/силиконом длительно-высвобождающее устройство IVC-А, которое до этого продемонстрировало способность создавать постоянный уровень циклоспорина A (CsA) в тканях глаза кролика, было исследовано с целью применения у лошадей (рисунок 9.5-1). CsA-элемент был имплантирован в глаза здоровой лошади в течение срока до 1 года и не был сопряжен с окулярным воспалением или осложнениями. В глазах у лошадей с экспериментально вызванным увеитом IVC-A уменьшали продолжительность и степень воспаления, клеточной инфильтрации, деструкции тканей и уровень транскрипции воспалительных цитокинов. Когда это устройство (размером 2 мм х 3 мм) помещают в стекловидное тело через разрез сквозь всю толщу склеры и ресничный кружок (это пигментированная задняя часть ресничного тела, продолжающаяся на сетчатку через зубчатый край) и закрепляют на месте, подшивая ножку имплантата к разрезу склеры (рис. 9.5-1), оно высвобождает 4 мкг/день CsA. Расчетное время, в течение которого элемент будет продолжать высвобождать лекарство, составляет 5 лет.
Рецидивирующий (возвратный) увеит лошадей

При недавнем исследовании IVC-А у лошадей с естественно возникшим HRU для имплантации устройства были отобраны лошади, которые страдали от частых рецидивов увеита и не имели угрожающих зрению окулярных патологий (т. е. катаракты, дегенерации сетчатки) или системных заболеваний. В процессе и после хирургического вмешательства возникло незначительное количество осложнений. Только 2 из 16 лошадей имели серьезные осложнения. которые привели к потере зрения после операции У одной лошади развилось отслоение сетчатки, у одной зрелая катаракта. Было отмечено незначительное число рецидивов увеита: только у 3-х (19%) развились какие-либо признаки увеита после имплантации устройства. Зрение было оценено как нормальное у 14 из 16 лошадей (88%) при среднем отдаленном наблюдении длительностью 13,8 месяца (разброс 6-4 месяца).
Центральная витрэктомия
Существует лишь небольшое число англоязычных публикаций, описывающих эту хирургическую технику, но есть несколько обзоров и статей в немецкой ветеринарной литературе, где излагаются результаты данной операции. Эта операция заключается в почти тотальной витреэктомии через один доступ, при этом разрез выполняется на расстоянии 1 см кзади от дорсолатерального участка лимба, через ресничный кружок к стекловидному телу. Стекловидное тело удаляется и замещается физиологическим раствором или сбалансированным солевым раствором. Целью является устранение Т-клеток или микроорганизмов из стекловидного тела; считается. что это способствует сокращению рецидивных эпизодов увеита. В действительности, согласно сообщениям, операция уменьшает частоту рецидивов ERU на 92%. Однако задачей этого вмешательства является остановить прогрессию и приступы рецидивов увеита и необязательно сохранить зрение. В одном исследовании приблизительно одна треть пораженных глаз считалась ослепшими в течение месяцев после операции, и автор исследования наблюдал снижение зрения, несмотря на сокращение рецидивов. Причиной тому может быть весьма высокая скорость формирования катаракты после хирургического вмешательства. В одной англоязычной публикации, посвященной данной хирургической технике, указано, что когда лошади были повторно исследованы хирургами, 12 из 27 лошадей (45%) имели «существенное» образование катаракты. Эта хирургическая техника была рекомендована как помогающая сохранить зрение (но не улучшить его), сократить эпизоды рецидивов и избежать энуклеации. Исследования CV, проведенные в Соединенных Штатах, показывают высокий процент формирования катаракты после операции и то, что большинство лошадей имеют сниженное зрение; однако, эпизоды увеита оказались сокращенными.
Как IVC-А, так и CV проходят испытания в нескольких центрах в Соединенных Штатах на предмет долгосрочного контроля ERU. В шести местах по всем Соединенным Штатам в настоящее время выполняют процедуру IVC-A, но любые офтальмологи с оснащением для микрохирургии глаза лошади могли бы выполнять эту операцию. В Соединенных Штатах меньше мест, где в настоящее время проводят CV, это Университет Флориды и Государственный университет Северной Каролины. В табл. 9.5-4 приводится сравнение хирургических техник CV и IVC-А.
Для долгосрочного успеха после операции очень важно отбирать лошадей, подходящих для введения IVC-A-устройства или CV. Хронические изменения в глазу, связанные с увеитом, например синехия, отек роговицы, глаукома, дегенерация стекловидного тела и атрофия сетчатки, могут снижать зрение и уменьшать долгосрочный успех имплантации IVC-А, так как эти изменения необратимы. Глаза с катарактой должны быть исключены из кандидатов на имплантацию. В предыдущем исследовании имплантата, высвобождающего 2 мкг/день CsA, катаракта, затронувшая примерно 25% хрусталика или более, продолжала прогрессировать, несмотря на тот факт, что эпизоды рецидивов воспаления были в значительной степени устранены. После CV формирование катаракты даже более распространено; почти в 45% отслеженных случаев происходило существенное формирование катаракты.
Цель как IVC-A, так и CV - предотвратить последующие эпизоды воспаления и, таким образом, предотвратить дополнительное хроническое повреждение глаз. Глаза с менее застарелыми изменениями являются более подходящими кандидатами для имплантации IVC-A-устройства с активностью 4 мкг/день, так как эти угрожающие зрению осложнения могут быть предотвращены. Однако лучшими кандидатами для CV могут быть глаза с более хроническими изменениями и существенной катарактой (>25% хрусталика). При наличии застарелых изменений в глазах (т. е. катаракты, задней синехии, дегенерации сетчатки) CV может не вернуть или не сохранить зрение, но может уменьшить число и тяжесть рецидивов увеита, таким образом, поддерживая комфортное состояние глаза и исключая необходимость энуклеации.
IVC-A и CV - относительно новые способы лечения, направленные на долгосрочный контроль ERU. IVC-A показан для глаз с прогрессирующим ERU, но минимальными офтальмологическими изменениями. CV рекомендуется при ERU, затрагивающем преимущественно задний сегмент, и для глаз с существенными окулярными изменениями (т. е., синехиями, катарактой, дегенерацией стекловидного тела и атрофией сетчатки) при ERU на поздних стадиях.


Добавить комментарий
Имя:*
E-Mail:
Комментарий: