Терапевтическое лечение глаз

15.12.2014

Терапевтическое лечение глаз лошади ставит некоторые уникальные и интересные задачи. Принципы лечения такие же, как и для других видов животных; однако методика введения может потребовать мастерства, чтобы обеспечить эффективное лечение, при этом безопасное для больной лошади и для персонала, его осуществляющего. В этой главе внимание будет сосредоточено на некоторых базовых принципах офтальмологической терапии, равно как и на практических методах доставки лекарств к тканям глаза.
Базовая концепция лекарственной терапии - доставка подходящего препарата в эффективной концентрации к необходимой ткани глаза. Лекарственное средство должно быть минимально вредным для здоровых тканей, с которыми оно контактирует. Отношение эффективности препарата к его токсичности часто называют терапевтическим индексом. Малый терапевтический индекс указывает на то, что эффективная доза или концентрация близки к токсичному уровню, таким образом, требуя тщательного клинического и/или лабораторного мониторинга.
Фармакологическое лечение болезней глаз произвольно подразделяется на лечение с помощью местного и системного методов введения. Местный метод лечения далее подразделяется на топический, субконъюнктивальный, внутриглазной и внутриочаговый или околоочаговый способы. При разработке плана эффективного введения лекарства, целесообразно разделить глаз на два анатомических отделения. Передний сегмент состоит из роговицы и передней склеры, водянистой влаги, радужной оболочки, ресничного тела и хрусталика. Задний сегмент состоит из стекловидного тела, сетчатки, сосудистой оболочки, зрительного нерва и задней склеры. В целом для лечения патологий переднего сегмента эффективны только топическое и субконъюнктивальное введение. Наиболее практичным способом доставки препарата к заднему сегменту является системное введение. Ввиду того, что многие заболевания глаз одновременно затрагивают ткани переднего и заднего сегментов, обычно необходимо применять комбинацию системного и локального лечения.

ЛОКАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Топическое лечение

Топическое введение лекарства - наиболее важная и распространенная методика лечения при большинстве глазных болезней у лошадей. Тем не менее необходимо принимать во внимание некоторые важные принципы. Местно нанесенное средство должно проникнуть сквозь поверхность глаза, чтобы создать терапевтическую концентрацию в той его ткани, лечение которой намечено. Этот фактор менее важен в отношении заболеваний поверхностных тканей глаза, то есть конъюнктивы и наружной поверхности роговицы. Когда имеется глубокое заболевание роговицы, например абсцесс стромы, или внутриглазная патология (например, иридоциклит), основополагающим является выбор препарата, проникающего через поверхность. Способность топически нанесенного лекарства проходить сквозь ткани зависит от ряда факторов, среди которых концентрация препарата, коэффициент распределения (водно-липидная растворимость), продолжительность контакта и целостность эпителия роговицы. На степень проникновения субстанции через роговицу может существенно влиять гидрофобный корнеальный эпителий. Если последний отсутствует в результате изъязвления, большинство лекарств будут без труда проходить через строму роговицы. Когда эпителий роговицы не поврежден, жирорастворимые препараты более легко проникают внутрь, чем полярные или водорастворимые средства. Производители офтальмологических препаратов используют этот факт, выпуская лекарственные средства в виде суспензии, которая содержит жирорастворимые молекулы, увеличивайте проникающую способность лекарства. Препараты в виде растворов солей (например, натрия фосфат) в целом не проникают так же хорошо, как суспензии (блок 9.3-1).
Терапевтическое лечение глаз

Для повышения проникающей способности некоторых лекарств в конкретных клинических ситуациях можно использовать повышенные (усиленные) лекарственные концентрации, пролонгацию контакта путем повышения вязкости препарата и нарушение целостности эпителия роговицы вручную.
При топическом лечении глаз важно учитывать частоту введения, так как она непосредственно влияет на время контакта и концентрацию препарата в тканях-мишенях. Из-за обильного рефлекторного слезотечения у лошадей для поддержания терапевтических концентраций на поверхности глаза может потребоваться частое введение (вплоть до каждых 2 часов). Когда есть сомнения относительно частоты введения, частое лечение в целом лучше, при условии, что препарат имеет низкую тканевую токсичность или побочные эффекты. Связующее вещество лекарственного препарата также влияет на время его удержания в месте введения. Глазные мази в целом имеют более продолжительное время удержания, чем растворы и суспензии; однако не все лекарства доступны в форме мази. Мази, как правило, легче наносить, они имеют более длительный период удержания, чем растворы, и поэтому являются формами выбора, когда интервал между введениями пролонгирован. На задержку и время контакта, равно как и на всасывание растворов и суспензий, влияют вязкость и поверхностное натяжение связующей основы. Большинство имеющихся в продаже офтальмологических лекарственных препаратов стремятся максимизировать эти свойства в целях оптимального лечения В силу данных причин для разведения приготовляемых ex tempore лекарств предпочтительным является применение препаратов искусственной слезы с целью уменьшения поверхностной) натяжения и увеличения вязкости. Усиленные концентрации лекарственных препаратов также могут быть полезными для поддержания терапевтических концентраций в нужной области (табл. 9.3-1).
Терапевтическое лечение глаз

Техники топического нанесения лекарств

У лошадей тоническое введение может быть затруднительным. если глаз болезненный или если животное неконтактно. Если показано применение тонического раствора или суспензии, а устройство для введения недоступно, можно применить относительно простую технику нанесения. Топический офтальмологический раствор можно набрать в шприц с надетой на него иглой калибра 25-G или 27-G. Затем иглу отламывают от конуса. После этого препарат можно выпрыскивать на поверхность глаза. Во многих случаях использование устройства для введения лекарств является наилучшим методом, который гарантирует равным образом соответствующую дозировку и частоту лечения.
Системы для промывания глаза
Наиболее часто применяющийся тип устройства промывная трубка для периодической или постоянной перфузии поверхности глаза. Имеющиеся в продаже (Mila International, Erlanger, Kv.) или самостоятельно изготовленные лаважные трубки относительно легко размешаются у стоящей лошади. В наличии имеются лаважные трубки I тина (с одним входом) и 11 типа (с двойным входом). Устройства I типа рекомендуется устанавливать через верхний латеральный или нижний медиальный своды конъюнктивы, чтобы предотвратить травму роговицы из-за плохого размещения или изменения положения трубки. Простую систему можно изготовить самостоятельно, используя чистую полиэтиленовую трубку для искусственного кормления размером 5 или 8 Fr. В качестве троакара для транспалпебральной установки трубки можно использовать иглу калибра 10 или 12-G с удаленным конусом. He рекомендуется применять жесткую трубку, например полипропиленовую, потому что она может вызывать сильное изъязвление роговицы при смещении и контакте с последней.
Обычно для установки лаважной трубки требуется глубокая седация. Рекомендуются блокада веко-ушного (двигательного) и лобного (чувствительного) нервов или местная инфильтрационная анестезия. Под контролем пальца игла-троакар помещается в свод конъюнктивы параллельно и прилегая к пальцу в перчатке. Затем троакар проводится через всю толщу медиальной стороны верхнего или нижнего века. Для систем промывания I типа трубка проводится через троакар таким образом, чтобы опорная пластинка была расположена глубоко в своде конъюнктивы, после чего троакар антеградно извлекают. Для систем промывания II типа троакар второй раз проводят через всю толщину верхнего века приблизительно в 2 см латерально от первого входа. Затем трубку проводят через троакар, после чего его удаляют, так что петля из трубки лежит глубоко в полости свода конъюнктивы. Конец трубки завязывают в узел, чтобы предотвратить ее смещение назад, и проделывают несколько отверстий в трубке при помощи иглы 25-G на расстоянии примерно 1-2 см проксимально от узла. Трубку следует промыть физиологическим раствором, с тем чтобы удостовериться в ее проходимости и правильном расположении отверстий. Вокруг трубки рядом с входом и выходом из века закрепляют короткие полоски пластыря, а затем их присоединяют к коже в нескольких точках посредством швов, клея или кожных скобок. После этого в трубку вставляют затупленную инъекционную иглу с присоединенной к ней инъекционной заглушкой (имеется в виду специальная инъекционная заглушка с резиновой пробкой). Инъекционную заглушку прикрепляют к недоуздку. Лаважную систему нужно часто контролировать, чтобы убеждаться в нормальном ее функционировании и расположении трубки. Смещение может привести к царапинам и изъязвлению роговицы.
Альтернативная техника установки лаважной трубки - ретроградное размещение в слезно-носовом протоке. Ретроградные слезно-носовые лаважные трубки смещаются чаще, чем расположенные под веком, но с меньшей вероятностью вызывают ятрогенную травму роговицы. Методика подразумевает введение резиновой или полиэтиленовой трубки диаметром 3-8 Fr в ретроградном направлении из носового отверстия слезно-носового протока. Трубку можно провести через хирургическое отверстие в ложной ноздре, а затем прикрепить к коже латерально от ноздри.
Устройства для продолжительной перфузии могут исключить необходимость в частом введении препарата вручную и сократить затраты труда. Ограничивающий применение данного метода фактор - это то, что терапия разнообразными лекарствами требует такой лекарственной совместимости, чтобы лекарства при смешивании и помещении в резервуар не выпадали в осадок или не влияли на эффективность друг друга. В качестве альтернативы можно использовать электронные перистальтические насосы для подачи препаратов через лаважные системы; однако, стоимость и риск повреждения оборудования лошадью делают этот способ менее практичным. Рекомендуется применять имеющиеся в продаже латексные резервуары (Mila International, Erlanger, Ky.). Препарат(ы) инъецируются в резервуар для создания в нем давления, таким образом вызывая подачу лекарства через лаважную трубку к поверхности глаза. Объем и скорость введения препарата регулируются размером трубки для промывания. Резервуар можно прикрепить к недоуздку под межчелюстным пространством. Рекомендуется регулярный контроль, так как сильное надавливание на резервуар со стороны лошади может привести к его разрыву.
Субконъюнктивальная инъекция

Субконъюнктивальная инъекция - эффективный метод обеспечения локального лечения препаратом. Для выполнения этой процедуры следует произвести седацию лошади в стоячем положении. Так же рекомендуется выполнить блокаду веко-ушного нерва. Наилучшее место для инъекции - непосредственно под дорсальную или височную зону конъюнктивы глазного яблока. He следует делать инъекции в конъюнктиву век, мигательную перепонку или веки. Можно вводить лекарственные растворы или суспензии в объеме до 1 мл через иглу 25- или 27-G. Продолжительность поддержания терапевтической концентрации для получения желаемого эффекта определяется связующей основой, в которой растворено лекарственное вещество. В целом растворы лекарств для инъекций быстро поступают в ткани глаза, и продолжительность их действия коротка, обычно 24 часа или меньше. Следовательно, растворы являются отличным выбором для быстрого обеспечения высоких концентраций в тканях глаза в начале лечения. Суспензии и эмульсии для инъекций - длительно действующие формы, которые медленно высвобождают активное вещество в течение периода времени. Суспензии для инъекций менее сильнодействующие; однако, продолжительность эффекта при применении более длительно действующих препаратов может достигать 1-2 недель. Длительно действующие препараты в своей основе обычно содержат масло для медленного всасывания. Эти масла иногда могут провоцировать воспалительную реакцию и образование гранулемы в месте инъекции. Лекарственные препараты, предназначенные для парентеральных инъекций, лучше всего подходят для введения методом субконъюнктивальной инъекции. Никогда не следует вводить субконъюнктивально растворы для топического применения. Антибиотики, кортикостероиды и атропин являются лекарствами, которые часто вводят субконъюнктивально. Автор установил, что субконъюнктивальная инъекция 0,5-1 мл атропина в концентрации 15 мг/мл приносит огромную пользу в начале лечения воспалительных заболеваний глаз.
Субконъюнктивальные микроосмотические помпы (насосы)

Имплантация микроосмотических помп (Alzet Corporation, Palo Alto, Calif.) в субконъюнктивальное пространство - многообещающая новая методика для лечения лошадей. Помпа - это твердая структура, размером и формой похожая на средних размеров капсулу для приема внутрь у людей. В центре устройства находится резервуар с лекарством, окруженный солью в гипертонической концентрации. Когда помпа помещается в водную среду, жидкость перемещается через наружную твердую мембрану в направлении осмотического градиента, созданного гипертонической солью. Она в свою очередь сдавливает центральный резервуар, и тот подает лекарство через портал на конце устройства. Помпа может обеспечить непрерывное воздействие лекарства в течение 7-дневного периода. Процедуру имплантации помпы можно легко выполнить у стоящей лошади с помощью седации и блокады веко-ушного нерва. Маленькими тупоконечными ножницами для тенотомии делают разрез длиной 5 мм в верхне-височной части конъюнктивы глазного яблока, в 2-3 мм от лимба. Затем конъюнктиву раздвигают ножницами, формируя карман в субконъюнктивальном пространстве для введения помпы. После введения последней разрез временно удерживают закрытым при помощи маленького гемостатического пинцета или другого закрывающегося фиксирующего пинцета, чтобы препятствовать выталкиванию помпы обратно. Разрез наглухо ушивается простым непрерывным швом с использованием рассасывающегося шовного материала 5-0. Помпа легко удаляется, для чего делают маленький разрез конъюнктивы у кончика помпы и надавливают пальцем, выталкивая ее. Главный недостаток этой методики - маленькая вместимость помпы. Резервуар самой маленькой и практичной помпы имеет объем 100 микролитров. Имеются помпы с большей емкостью, но их сложно имплантировать в субконъюнктивальное пространство. Из-за ограничений емкости, лекарство должно быть чрезвычайно концентрировано, чтобы быть эффективным. Помпы большего размера можно имплантировать подкожно, а от помпы к конъюнктивальному мешку проложить трубку; однако, эта процедура менее практична.
Внутрикамерные инъекции

Хотя это и не рекомендуется в регулярном порядке, при некоторых инфекционных заболеваниях могут потребоваться инъекции лекарственных препаратов в камеры, содержащие водянистую влагу и стекловидное тело. Таким способом можно применять лекарства, которые слишком токсичны при системном введении или плохо проникают через окулярные ткани после топического или системного введения. Офтальмологические препараты для топического нанесения никогда не должны вводиться путем внутрикамерной инъекции. He следует пытаться выполнять инъекцию у стоящей лошади. Рекомендуется общая анестезия с поддержкой миорелаксантными средствами, такими как гвайфенезин или диазепам. Для инъекций в переднюю камеру используется игла толщиной 27- или 30-G, присоединенная к шприцу.
Иглу вводят на расстоянии 1 мм позади и перпендикулярно к лимбу под углом 45 градусов к последнему. При помощи сверлящего движения со слабым давлением иглу вводят через конъюнктиву и склеру в переднюю камеру параллельно радужной оболочке. Объем водянистой влаги, равный объему лекарства, который предполагается ввести, извлекают (обычно 0,1-0,25 мл); шприцы сменяют и вводят препарат. Извлеченную влагу можно направить на цитологическое исследование и/или микробное культивирование и определение чувствительности, когда это показано. Инъекции в стекловидное тело выполняются через склеру на расстоянии 10-12 мм позади лимба иглой, направленной кзади, чтобы не травмировать хрусталик. Сперва извлекают стекловидное тело в объеме, равном объему инъецируемого лекарства, и затем вводят препарат. В полость стекловидного тела глаза также вводят имплантаты, с замедленным высвобождением, для обеспечения продолжительного лечения.
Внутриочаговая терапия

Заболевания вспомогательных органов глаза можно лечить локально путем инъекций непосредственно в ткань-мишень (например, веко). Новообразования век можно лечить специфическими химиотерапевтическими препаратами. Некоторые химиотерапевтические протоколы подразумевают применение масляных эмульсий для содействия иммунной стимуляции и сохранению препарата в соответствующей
ткани. Путем внутриочаговых инъекций длительно действующих кортикостероидных препаратов можно лечить воспалительные заболевания век.
СИСТЕМНАЯ ТЕРАПИЯ

Системная терапия офтальмологических болезней является очень важным и иногда игнорирующимся методом лечения воспалительных и инфекционных заболеваний. Боль - немаловажный фактор окулярного воспаления, который следует принимать во внимание. Без лечения лошадь, испытывающая боль, может спровоцировать дальнейшее повреждение глаза из-за самотравмирования, связанного с трением. Противовоспалительные/обезболивающие препараты играют важную роль в лечении большинства глазных болезней у лошадей (табл. 9.3-2). Нестероидные противовоспалительные средства являются более эффективными анальгетиками, чем кортикостероидные противовоспалительные препараты. Так как установлена связь риска возникновения ламинита с применением кортикостероидов, последние обычно оставляют для лечения более сильного воспаления и для лошадей, рефрактерных к нестероидным противовоспалительным средствам. Когда показаны кортикостероиды, для инициации лечения можно применить одну инъекцию дексаметазона. Также можно применять оральные кортикостероиды. Всасывание преднизолона более надежно, чем преднизона.
Терапевтическое лечение глаз

Системное введение антибиотиков всегда показано при прободении или перфорации глазного яблока или травматическом разрыве век и придаточных тканей. Антибиотики также могут быть показаны в качестве профилактики перед хирургической операцией и при корнеальных и внутриглазных инфекциях, обычно в сочетании с топическим лечением. При использовании системных антибиотиков для лечения глаза и окологлазных придаточных тканей следует помнить об основном принципе фармакологии: доставить эффективное лекарство к ткани-мишени. Что касается глаза, на соблюдение этого принципа влияет ряд факторов, включая васкуляризацию тканей. Веки и окологлазные ткани имеют обильное кровоснабжение; следовательно, терапевтический уровень в крови, превышающий минимальную ингибирующую концентрацию для возбудителя инфекции, должен быть эффективным при предотвращении или лечении инфекций.
При попытке добиться установления терапевтического уровня препарата во внутриглазных тканях важно принимать во внимание проницаемость гемато-офтальмического барьера. Плотное соединение эндотелиальных клеток сосудов глаза может препятствовать прохождению молекул лекарства через сосуд. На эффективность препарата существенно влияет его способность преодолевать гематоофтальмическии барьер. Присутствие воспаления сосудистой оболочки глаза существенно повышает проницаемость окулярных тканей для лекарств, которые в норме не смогли бы проникнуть через тканевые барьеры глаза и достигнуть внутри него терапевтического уровня. Степень изменения проницаемости в результате воспаления непредсказуема Поэтому если возбудитель чувствителен более чем к одном)- лекарству клиницист должен выбирать препарат, имеющий наибольшую проникаюшую способность
Роговица в норме аваскулярна, поэтому топически нанесенные препараты достигают внутриглазных тканей преимущественно через водянистую влагу и прекорнеальную слезную пленку По этой причине топическое лечение обычно является основным при инфекционных болезнях роговицы Системные антибактериальные средства при корнеальных инфекциях наиболее эффективны после неоваскуляризации роговицы или хирургической васкуляризании посредством трансплантации « конъюнктивальной ножки». Вызванные бактериальными или грибковыми микроорганизмами глубокие корнеальные абсцессы могут отвечать на системные антибиотики, если последние достигают терапевтических уровней в водянистой влаге и роговице. Многие из часто используемых системных антибиотиков могут не достигать терапевтаческих уровней в интраокулярных тканях или жидкостях, если воспаление незначительное (блок 9.3-2).
Терапевтическое лечение глаз


Добавить комментарий
Имя:*
E-Mail:
Комментарий: