Применение бронходилятаторов и кортикостероидов в форме аэрозолей

14.12.2014

В последние годы лечение лошадей аэрозольными препаратами превратилось из диковинки в прочно устоявшуюся лечебную методику. Практикующие врачи и владельцы одинаково признали пользу местного применения бронходилятаторов и глюкокортикоидных средств, при котором можно избегать побочных эффектов и даже токсичности, сопровождающих системное введение этих препаратов. Хотя за последние 5 лет было опубликовано несколько работ относительно лечения лошадей аэрозольными лекарствами, существует недостаточно информации об эффективности, фармакокинетике и фармакодинамике аэрозольных лекарственных средств у лошадей. Зачастую лечение основывается на экстраполяции результатов, полученных при лечении астмы или хронического обструктивного заболевания легких (COPD) у человека, на лошадь. Следующее осложняющее обстоятельство - существующая до сих пор путаница относительно разнообразных проявлений воспалительных несептических заболеваний нижних дыхательных путей у лошадей. В данном обсуждении автор будет придерживаться рекомендаций последнего международного симпозиума по хроническим заболеваниям дыхательных путей у лошадей, на котором официально были признаны две категории; рецидивирующая обструкция дыхательных путей (RAO, эмфизема) и воспалительное заболевание дыхательных путей (1AD). Эмфизема - хорошо знакомое заболевание, в то время как IAD описано менее подробно, но сопровождается такими симптомами как кашель, непереносимость физических нагрузок, слизь в дыхательных путях и различная степень воспаления нижних дыхательных путей у лошадей более молодого возраста. Большинство практикующих врачей сходятся во мнениях, что это - две совершенно разные клинические проблемы, которые, несомненно, требуют различных лечебных рекомендаций. Однако сегодня в целом признано, что воспаление имеет решающее значение при обоих состояниях. Поэтому противовоспалительное лечение является краеугольным камнем в терапии каждого из них.

СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ

Задачи лечения должны быть четкими в целях удовлетворения клиента, пациента и ветеринарного врача. Необходим комплексный подход и признание того, что лечение может быть пожизненным явлением, которое можно будет модифицировать, но вряд ли прекратить. Задачи лечения RAO должны включать: (1) неотложное облегчение бронхоспазма, вызывающего одышку, (2) уменьшение воспаления нижних дыхательных путей, которое вызывает кашель и гиперсекрецию слизи, (3) долгосрочное предотвращение приступов эмфиземы путем контроля над воспалением нижних дыхательных путей и их обструкции и (4) возвращение к ограниченному или даже полному спортивному потенциалу. Цели лечения несептического IAD следующие;
1. Устранение бронхоконстрикции, ухудшающей работоспособность.
2. Уменьшение выработки слизи и образования пробок в дыхательных путях.
3. Уменьшение кашля.
4. Снижение реактивности дыхательных путей.
5. Предотвращение рецидивов.
Лечение аэрозолями занимает свое место в решении каждой из этих задач, хотя для первоначального подавления воспаления дыхательных путей обычно требуется системное введение кортикостероидов, а регулирование условий содержания является первостепенным в длительном контроле над рецидивирующей обструкцией дыхательных путей. Для достижения успеха ветеринарный врач и клиент должны планировать регулярные осмотры и быть готовыми к изменениям в стратегии лечения, которые могут потребоваться. Разъяснительная работа с владельцем является критически важной для достижения согласованности действий. Установка рациональной формулировки «возвращения к спортивному использованию» является решающей для удовлетворения клиента. Ожидание возвращения не тяжело больных молодых скаковых лошадей к полному скаковому потенциалу обосновано, в то время как от лошади с RAO этого ожидать не стоит. Когда есть возможность, то необходимо тестировать функцию легких перед и после введения бронходилятатора, так как это может оказать большую пользу в распознавании лошадей, которые хуже отвечают на традиционное лечение. Лошади со слабым изначальным ответом на бронходилятаторы или стероиды могут сохранять такую реакцию длительное время. Лошади с IAD, которые имеют сильную гиперчувствительность дыхательных путей или высокую численность воспалительных клеток, также могут быть менее чувствительными к лечению.
Применение бронходилятаторов и кортикостероидов в форме аэрозолей

КОНТРОЛЬ ОТВЕТА НА ЛЕЧЕНИЕ

Важно провести базисное обследование лошади перед началом лечения. В идеале, оно включает внимательное физикальное исследование, аускультацию с «пакетом» или без него, наблюдение во время физической нагрузки, базисное тестирование функции легких и измерение реактивности дыхательных путей (IAD) или у лошадей с RAO эффекта бронходилятации. Цитологическое исследование бронхоальвеолярного лаважа должно быть проведено в обоих случаях. Хотя тестирование функции легких в настоящее время осуществимо только в нескольких специализированных ветеринарных клиниках, в ближайшее время могут появиться удобные в использовании системы для тестирования в полевых объективное базисное обследование доступным для практикующих врачей. Разработана клиническая система оценки; однако, она недостаточна для клинического применения при дифференцировании IAD от нормы. Лошадей с эмфиземой можно классифицировать по степени «подъема живота» или величины запального желоба (нормальный, слабо, умеренно или сильно увеличенный; 1-4) и расширения ноздрей (нормальное, слабое, умеренное или сильное: 1-4). Задача тщательного базисного обследования - установление лечебного режима, адаптированного для конкретной лошади, и контролирование за реакцией на терапию. Автор предлагает бесплатное тестирование функции легких через месяц после начала лечения для оценки реакции и внесение уточнений в режим терапии на последующие месяцы. Налаживание контакта между владельцем и врачом позволяет повысить эффективность лечения.
СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ

Аэрозольные препараты можно применять как для достижения быстрого облегчения респираторных затруднений, так и для длительного лечения (табл. 8.10-1). Немедленное облегчение можно обеспечить с помощью короткодействующих β2-адренергических агонистов или антихолинэргических средств.
Короткодействующие бронходилятаторы

Агонисты β2-адренорецепторов
Короткодействующие агонисты β2-адренорецепторов, такие как албутерол и фенотерол, имеют жизненно важное значение в лечении острых приступов RAO. Лошадь, имеющая затруднения в дыхании и приступообразный кашель, будет испытывать быстрое облегчение при применении β2-агонистов. Однако последние правильно называются «средствами спасения» и не должны использоваться регулярно. Важно помнить, что воспаление дыхательных путей будет сохраняться, несмотря на видимое улучшение от временной бронходилятации, а также заболевание может усугубиться, если одновременно не проводить другого лечения. Регулярное применение β2-агонистов при отсутствии противовоспалительной терапии может маскировать клинические симптомы, которые при других обстоятельствах указывали бы на прогрессирование болезни, особенно на дальнейшую обструкцию дыхательных путей слизью.
Короткодействующие β2-агонисты не улучшают работоспособность у людей, и аналогичные данные подтверждают эти сведения относительно лошадей. Однако албутерол и другие подобные препараты остаются запрещенными на всех конных спортивных состязаниях, и следует проявлять должное внимание, чтобы прекратить введение препарата до соревнований. Короткодействующие β2-агонисты могут быть полезны для ускорения возврата к тренингу лошадей с IAD и лежащей в его основе обструкцией дыхательных путей. Введение албутерола также может увеличивать осаждение на периферии легких других применяемых одновременно препаратов, таких как кортикостероиды. Короткодействующие бронходилятаторы полезны при тестировании функции легких для оценки обратимости обструкции дыхательных путей у лошадей с RAO. У большинства лошадей бронходилятация наступает в ответ на введение 450 мкг албутерола вне зависимости от устройства для введения.
Хотя аэрозольные β2-агонисты имеют относительно низкую частоту побочных эффектов, неумеренное их применение, или даже нормальное применение у чувствительных особей может приводить к системным эффектам, таким как дрожь, беспокойство и сердечные аритмии. Автор отмечал эти признаки у особей, которым вводили 900 мкг албутерола, в то время как другие животные благополучно переносили более высокие дозы. При повторном (многократном) применении препарата побочные эффекты имеют тенденцию к ослабеванию, так как понижается чувствительность рецепторов. Исключительно редко при применении β2-агонистов лошади могут демонстрировать признаки бронхоконстрикции. Такая парадоксальная реакция является преходящей и, вероятно, обусловлена воздействием наполнителя, содержащегося в лекарстве, на дыхательные пути.
Антихолинэргические средства
Бронхоконстрикция у лошадей опосредована вагусом; соответственно парасимпатолитические препараты эффективны для облегчения бронхоспазма. Ипратропия бромид является четвертичным производным атропина, такая форма обуславливает незначительное системное поглощение. Он является антагонистом ацетилхолино-вых рецепторов гладкой мускулатуры бронхов, уменьшает высвобождение кальция из внутриклеточных резервов и вызывает расслабление гладкой мускулатуры дыхательных путей. Как при применении любого парасимпатолитического средства, существует вероятность тахикардии, сгущения слизи, уменьшения частоты сокращения ресничек и снижения мукоцилиарного клиренса; однако, исследования показали отсутствие у лошадей этих побочных эффектов при дозах до 1200 микрограмм. Индекс безопасности значительно выше, чем у системно применяемого атропина. Ипратропий начинает действовать более медленно, чем албутерол, и его действие, вероятно, ограничено преимущественно центральными (более крупными) дыхательными путями, а не бронхиолами. Исследования, проведенные на лошадях, свидетельствуют о том, что функция легких начинает улучшаться через 15 минут после введения. Хотя продолжительность действия контролировалась только на протяжении 1 часа, клинические данные говорят о том, что лошади испытывают облегчение до 4-6 часов. Применение ипратропия может быть полезным дополнением к β2-агонистам при экстренном лечении обострений RAO, но он не является основным препаратом выбора из-за своего медленного начала действия. У лошадей с негативной реакцией на введение β2-агонистов ипратропия бромид может быть предпочтительным.
Долгосрочный контроль

Ингаляционные кортикостероиды
Кортикостероиды остаются краеугольным камнем успешного лечения как IAD, так и RAO. Ингаляционные кортикостероиды в полном смысле слова революционизировали лечение RAO и IAD. Хотя первоначальная системная кортикостероидная терапия в понижающем режиме зачастую необходима даже при очень слабых IAD, для долгосрочного успеха в большинстве случаев необходимо регулярное ингаляционное лечение. Воспаление лежит в основе трансформации дыхательных путей с сопутствующей гиперреактивностью, или повышенной раздражительностью дыхательных путей и закономерным кашлем и экспираторной одышкой. Бронходилятаторы помогут облегчить острый, деструктивный бронхоспазм, но только последовательная противовоспалительная терапия в сочетании с избеганием пусковых факторов окружающей среды, разорвет порочный круг воспаления, гиперреактивности дыхательных путей и бронхоконстрикции. Такая доктрина отражает точку зрения, что как IAD, так и RAO являются хроническими заболеваниями; хотя они клинически эпизодичны, лежащая в их основе патология сохраняется даже тогда, когда кажется, что болезнь молчит. Следовательно, необходима постоянная бдительность в оценке воспаления дыхательных путей. Самым важным фактором, ограничивающим регулярное применение ингаляционных кортикостероидов, является стоимость; такие препараты, как флутиказон и беклометазон, являются очень дорогостоящими.
Противовоспалительный эффект кортикостероидов при RAO и IAD ярко выражен. Кортикостероиды активируют глюкокортикоидные рецепторы, запуская, таким образом, полное подавление каскада арахидоновой кислоты и ограничивая выработку лейкотриенов и других молекул воспаления. Кортикостероиды влияют на транскрипцию генов воспалительных цитокинов и ферментов, напрямую ингибируют воспалительные клетки и уменьшают гиперплазию бокаловидных клеток. Таким образом, они подавляют реактивность дыхательных путей как посредством уменьшения количества медиаторов, способных спровоцировать бронхоконстрикцию, так и предотвращая утолщение стенок дыхательных путей, что геометрически способствует гиперреактивности последних. На людях и животных было показано, что эффективность кортикостероидов ограничивается сильным воспалением, так как факторы транскрипции связываются с глюкокортико-идными рецепторами, препятствуя, таким образом, стероидному взаимодействию. Ответ на стероиды у разных лошадей может значительно варьировать.
Несмотря на успешное подавление воспаления глюкокортикоидами, клиницисты должны стремиться ограничивать их применение, так как их побочные эффекты одинаково существенны и клинически важны. Флутиказона пропионат (ФП) и беклометазона дипропионат (БДП) - два наиболее сильнодействующих, лучше всего изученных и чаще всего применяемых ингаляционных кортикостероидов как у лошадей, так и у людей. Они относятся к препаратам второго поколения, так как имеют большее сродство к глюкокортикоидным рецепторам, а их повышенная липофильность приводит к большей продолжительности действия и меньшему системному всасыванию. Все это в целом значительно снижает вероятность системных побочных эффектов и допускает длительное применение этих препаратов. Исследования у людей показали, что на чем больший срок откладывается применение кортикостероидов, как у взрослых, так и у детей, тем хуже становится последующая (дальнейшая) функция легких. Действительно, показано, что регулярное применение ингаляционных кортикостероидов у людей сопровождается значительным уменьшением риска смерти от острого приступа астмы. Так как существуют сходства в природе воспаления у лошадей (RAO) и людей (астма), многие представления из медицины человека, относящиеся к эффектам стероидов, заслуживают внимания.
Лошади, страдающие RAO, которых лечили беклометазона дипропионатом, продемонстрировали как объективные, так и субъективные признаки уменьшения обструкции дыхательных путей, равно как и снижение легочной нейтрофилии в течение 24 часов инициирующего лечения. Дозы варьируют между 500 и 1200 микрограмм. Если в формулу лекарства входит гидрофторалкан (HFA), то доза препарата составляет приблизительно половину от рекомендуемой дозы при применении CFC-формы. Более новые формы беклометазона дипропионата задействуют гипоталамо-гипофизарную систему (НРА), так как пропеллент имеет частицы более однородного размера, что способствует образованию более равномерной смеси и требует незначительного или не требует вовсе встряхивания или ожидания перед приведением ингалятора в действие. Хотя признаки супрессии адренало/гипофизарно-гипоталамической системы (HPA) (т. е. низкие уровни кортизола в сыворотке) присутствуют при любых дозах свыше 500 мг, это не выглядит несущим риск хронической супрессии HPA или развития криза Аддисона. Флутиказона пропионат снижает легочную нейтрофилию, улучшает функцию легких и подавляет гиперреактивность дыхательных путей у страдающих RAO лошадей. Флутиказона пропионат является наиболее сильно-действующим из ингаляционных кортикостероидов, имеет наибольшее время удержания в легких и вызывает минимальную супрессию надпочечников.
Общая стратегия, принятая в пульмонологической клинике при Школе ветеринарной медицины Университета Tafts в г. Медфорд, штат Массачусетс, заключается в поэтапном лечении, при этом начинают с частых введений высокой дозы кортикостероидов, постепенно снижая дозу до самой низкой эффективной, которую удается найти. Если владельцы бдительно относятся к контролю над окружающей обстановкой, в которой находится животное, и согласны с лечебными рекомендациями, многие лошади в конечном итоге могут успешно получать лечение через день для предотвращения рецидивов. Некоторые владельцы имели успех в регистрации сезонных обострений; в таком случае мы рекомендуем начинать лечение ингаляционными кортикостероидами, и иногда ингибиторами тучных клеток, как минимум за 2 недели до ожидаемого аллергенного сезона. Однако важно помнить, что без устранения всех стимулов легочного воспаления эффект ингаляционных кортикостероидов является временным, и симптомы возобновятся, когда лошадь подвергнется воздействию органической пыли или других аллергенов. Кортикостероиды не следует использовать с целью немедленного облегчения или в качестве средства спасения, так как действие начинается как минимум через 24 часа, а для достижения оптимальных результатов могут потребоваться несколько месяцев регулярного применения. При тяжелом воспалении для достижения прорыва, как правило, необходимо применение системных кортикостероидов перед началом ингаляционного лечения. Для большинства лошадей с RAO и IAD потребуется системное введение ударных доз стероидов в течение 2-4 недель перед уверенным переходом на аэрозольные препараты, хотя нет исследований, определивших эффективную профилактическую дозу.
Ингибиторы тучных клеток
Тучные клетки - важные посредники воспаления у лошадей с IAD и RAO, как показали исследования взаимосвязи тучных клеток с реактивностью дыхательных путей, окружающей средой и уровнями воспалительных медиаторов в лаважной (БАЛ) жидкости. Натрия кромогликат нашел наиболее широкое применение у лошадей и является одним из немногих аэрозольных препаратов, которые были проверены на лошадях. Позднее лошадям в клинических условиях был применен недокромил натрия, который имеет большую продолжительность действия и является более сильнодействующим для человека. Эти препараты, которые действуют преимущественно путем ингибирования хлоридных каналов, способствуют стабилизации мембран тучных клеток, таким образом, препятствуя дегрануляции и подавляя аллергический ответ на ранней стадии. Исследователи-предшественники показали, что у лошадей с RAO, которым перед воздействием антигена вводили натрия кромогликат, демонстрировали клинические признаки существенно слабее, и функция легких у них улучшалась. Другие исследования показывают, что динатрия кромогликат может уменьшать количество гистамина в тучных клетках, которые наблюдаются в БАЛ от подгруппы лошадей с IAD. В нашей практике динатрия кромогликат и недокромил натрия приносят пользу некоторым лошадям с гиперреактивностью дыхательных путей и увеличенным процентным содержанием тучных клеток. Эти препараты склонны провоцировать кашель, лошади не любят их, возможно по причине плохого вкуса. Есть эпизодические данные, говорящие о том, что предварительное применение албутерола может несколько смягчить кашлевую реакцию.
Наибольший терапевтический эффект наблюдается тогда, когда препараты данного класса применяются в режиме долгосрочной терапии и перед воздействием аллергенов, например перед сезоном аллергии или перед транспортировкой лошади в новую обстановку. Понятно, что это влечет за собой меньшее удовлетворение клиента и вытекающее отсюда менее охотное согласие на лечение препаратом, который не имеет такого внешне впечатляющего эффекта, как например β2-агонист или сильнодействующий кортикостероид.
Длительно действующие β2-агонисты Изменение основных взглядов и понятий относительно несептического заболевания дыхательных путей у лошадей, которые акцентированы на воспалении, привело также к новым подходам в лечении. Изначально это подразумевало, что применение β2-агонистов сводилось строго к лечению острых приступов или первоначальной бронхо-дилятации во время того, как системные и ингаляционные стероиды начинают оказывать действие. Автор был склонен возражать против регулярного применения β2-агонистов, за исключением умеренной или сильной RAO. Однако, следуя модели астмы, автор начал лечить отобранные случаи RAO и умеренного IAD длительно действующими β2-агонистами в дополнение к ингаляционным кортикостероидам с первоначальным впечатлением улучшения работоспособности и качества жизни. Однако нельзя уверенно утверждать, что регулярное применение длительно действующих β2-агонистов должно сопровождаться регулярным применением ингаляционных кортикостероидов.
Хотя наиболее очевидный и важный эффект β2-агонистов - это бронходилятация, они оказывают массу других воздействий, которые в сочетании с противовоспалительным лечением могут действительно улучшить состояние животного с дисфункцией дыхательных путей, связанной с воспалением. Было установлено, что у человека и животных β2-агонисты ингибируют пролиферацию гладких мышц; усиливают сокращения диафрагмы и межреберных мышц; оказывают слабое противовоспалительное действие посредством уменьшения численности и активности нейтрофилов и их способности высвобождать цитокины; защищают эпителий от микроорганизмов, поддерживая уровень циклического аденозинмонофосфата (цАМФ); улучшают мукоцилиарный клиренс путем увеличения частоты биения ресничек и даже улучшают секрецию сурфактанта. Исследования астматиков и больных COPD людей показывают, что добавление длительно действующих β2-агонистов к кортикостероидной терапии позволяет снизить дозу кортикостероидов (что может существенно уменьшить стоимость лечения), уменьшить частоту и тяжесть приступов астмы и улучшить параметры функции легких. Когда у детей с астмой регулярно применялись длительно действующие β2-агонисты при отсутствии лечения кортикостероидами, гиперреактивность дыхательных путей не уменьшалась, и симптомы контролировались недостаточно.
Наиболее часто применяющимися длительно действующими β2-агонистами являются салметерол и формотерол, чей базовый механизм действия - хорошо знакомый путь цАМФ. Салметерол благодаря своим молекулярным модификациям специфически связывается с β2-адренорецепторами и неоднократно стимулирует рецептор. Таким образом, препарат имеет большую, независящую от концентрации продолжительность действия. Его липофильность обуславливает медленное начало действия; следовательно, его не следует использовать в случаях, когда требуется немедленная бронходилятация. Продолжительность его действия у лошадей составляет 6-8 часов. Формотерол, хотя также является липофильным, достигает своего длительного действия, аккумулируясь в виде депо, и, таким образом, зависит от концентрации. Благодаря своим особенностям формотерол способен достигать рецепторов в водной фазе и, следовательно, начинает действовать у людей гораздо быстрее, чем салметерол; фармакокинетика формотерола у лошадей не изучена. Хотя продолжительность действия у человека составляет как минимум 12 часов, лошади, как представляется, испытывают облегчение самое большее в течение 6 часов.
ОТСУТСТВИЕ ОТВЕТА НА ЛЕЧЕНИЕ CO СТОРОНЫ ПАЦИЕНТА

Если ответ на терапию слабый, важно провести изыскательную работу с целью определить, почему лечение оказалось безуспешным. Очень важно проверить технику использования клиентом устройства для введения препарата. Простые явления, как, например, использование контейнеров без лекарства, удерживание контейнера вверх дном, плохое прилегание маски, недостаточное встряхивание дозирующего ингалятора (ДИ) перед применением CFC-форм или слишком быстрое повторное впрыскивание препарата, могут препятствовать успешному лечению. Иногда лошади могут реагировать на определенную форму лекарства; обычно помогает переход на другую форму внутри того же класса. Отсутствие успеха в изменении окружающей обстановки может сводить на нет любые попытки лекарственной терапии у некоторых лошадей. Некоторые лошади с хроническим тяжелым патологическим процессом могут быть резистентны к кортикостероидам или могут иметь необратимые изменения в легких, которые препятствуют ответу на воздействие бронходилятаторов. Как отмечено ранее (в статье о короткодействующих β2-агонистах), с помощью тестирования функции легких с введением албутерола можно успешно выявить таких лошадей. И наконец, ответ на терапию может отсутствовать по причине наличия первичного инфекционного заболевания и может указывать на необходимость дальнейшей диагностики и, возможно, совершенно другого подхода или сопутствующего применения антибиотиков.
ПРИМЕРНЫЕ СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ

Случай 1-й
Типичная лошадь с умеренной RAO, может иметь 30-70% нейтрофилов в жидкости БАЛ, резистентность дыхательных путей в покое, превышающую норму в два или три раза, и видимые признаки увеличения усилий при дыхании. Такая лошадь может демонстрировать снижение резистентности дыхательных путей на 30-50% после введения 450 мкг албутерола с помощью ДИ. Для этой лошади следует рекомендовать радикальное изменение окружающей обстановки и лечение четырехнедельным (недели 1-4) курсом системных кортикостероидов (например, преднизолона) в понижающихся дозах с ингаляционной терапией начиная с второй-третьей недели лечения (неделя 3-я).
Неделя 3-я
• салметерол 210 мкг (10 распылений) дважды в день;
• флутиказон 2200 мкг (10 распылений) дважды в день;
Неделя 4-я
• салметерол 210 мкг (10 распылений) один раз в день;
• флутиказон 2200 мкг (10 распылений) один раз в день;
• повторная проверка функции легких по истечении 4 недель; если ответ хороший; салметерол 210 мкг один раз в день; флутиказон 2200 мкг через день.
Владелец такой лошади должен ежемесячно связываться с ветеринарным врачом, а лошадь должна дважды в год или ежегодно проходить повторную проверку функции легких для внесения уточнений в лечение ингаляционными препаратами и поддержания ремиссии. В периоды ремиссии тестирование функции легких имеет целью определение базовой резистентности дыхательных путей и их реактивности. Повышенная реактивность дыхательных путей говорит о необходимости в интенсивном долгосрочном лечении.
Случай 2-й
Лошадь с IAD, как правило, более молодая (2-7 лет), хотя лошади старшего возраста могут демонстрировать IAD при отсутствии эмфиземы. Характерные признаки включают снижение работоспособности, кашель и устойчивые слизистые выделения, видимые преимущественно при эндоскопии. У лошадей с IAD обычно наблюдается непереносимость физической нагрузки, и в таких случаях присутствует воспаление нижних дыхательных путей. Бронхоальвеолярный лаваж выявляет увеличение численности нейтрофилов, тучных клеток или эозинофилов, также имеет место повышенная чувствительность дыхательных путей к гистамину.
Варианты лечения
Недели 1 -я и 2-я
• флутиказон 2200 мкг (10 распылений) два раза в день или беклометазон HFA, 1000 мг (5 распылений);
• албутерол 450 мкг (5 распылений) перед ингаляцией стероида и как минимум за 30 минут до тренировки.
Неделя 3-я
• флутиказон 2200 мкг (10 распылений) один раз в день или беклометазон HFA, 1000 мг (5 распылений);
• албутерол 450 мкг при необходимости, но не чаще 3 раз в неделю.
Неделя 4-я
• флутиказон 2200 мкг один раз в день или беклометазон HFA, 1000 мг (5 распылений);
• необходимости в албутероле более быть не должно;
• повторное обследование в конце этой недели для определения дальнейшего курса лечения.


Добавить комментарий
Имя:*
E-Mail:
Комментарий: