Интерстициальная пневмония

14.12.2014

Интерстициальная пневмония - редкая причина острых или хронических нарушений со стороны нижних дыхательных путей лошадей. Однако из-за тяжести процесса его важно распознавать и точно диагностировать на самых ранних стадиях клинического течения.
Термин интерстициальная пневмония обозначает группу хронических заболеваний, прогрессирующих до фиброза легких. Течение скрытое и морфологически характеризуется структурными расстройствами, которые приводят к потере функциональных единиц газообмена в легких и изменению механических свойств легких, характеризуя пневмонию как ограничительную легочную патологию.

ЭТИОЛОГИЯ

Множество агентов принимают участие в генезе интерстициальной пневмонии у животных, но у лошадей подтверждена роль менее чем 20. Ведущими среди них являются инфекционные агенты и поедаемые токсины. Зачастую этиологический фактор невозможно идентифицировать из-за скрытой природы процесса, и окончательным диагнозом является идиопатическая интерстициальная пневмония. Легкое реагирует на повреждение в значительной степени стереотипно, и наша ограниченная возможность идентифицировать инфекционные, токсические и иммунологические причины зачастую затрудняет точное определение конкретного этиологического фактора. Следует приложить все усилия для выявления этиологического фактора на ранней стадии заболевания, но врач должен учитывать, что лечение нередко является неспецифичным и поддерживающим. Интерстициальную пневмонию могут вызывать факторы, представляющие все основные этиологические группы (блок 8.6-1).
Интерстициальная пневмония

Инфекционные агенты

Инфекционные причины интерстициальной пневмонии у лошадей и жеребят включают вирусных, бактериальных, паразитарных, протозойных и грибковых возбудителей. Как правило, пневмония бывает острой, тяжелой и характеризуется сильным повреждением паренхимы легких (зоны альвеол).
Вирусные агенты часто вовлекаются или подозреваются, но редко идентифицируются обычными серологическими, гистопатологическими и вирус-изолирующими методами. Появление более чувствительных и специфичных методик, таких как in situ полимеразная цепная реакция (INC) и иммуногистохимия моноклональных антител (PCR), сможет частично разрешить существующие в настоящее время трудности в диагностике. Была продемонстрирована этиологическая роль в возникновении интерстициальной пневмонии у лошадей и жеребят вируса гриппа лошадей, вируса артериита лошадей, герпесвируса лошадей типов 1 и 4 и Морбиливируса. Интерстициальную пневмонию, вызванную вирусами, следует отличать от более типичной бронхоинтерстициальной пневмонии. Неосложненная вирусная пневмония локализуется в бронхиолах и прилегающей альвеолярной паренхиме и называется бронхопневмонией по патогенетическому принципу. Хотя интерстициальное скопление лимфоцитов, плазматических клеток и макрофагов быстро становится основной чертой поражения, ответ явно связан с бронхиолами и соответствующими альвеолами, и подходящим является термин бронхоинтерстициальная пневмония.
Одним из самых важных критериев в гистологической диагностике и интерпретации заболевания паренхимы легких является определение, сосредоточены ли паренхиматозные изменения в бронхиолах или нет. Характер пневмонии, возникшей из-за вдыхания вирусных возбудителей, зависит от тропизма вируса и степени ограничения вирусной репликации иммунной системой хозяина, что отчасти определяется генетической конституцией (хозяина). Пневмония у лошадей может возникать от виремии, при этом эндотелиальные клетки легких являются первичным местом вирусной репликации, что наблюдается при легочной васкулотропной форме герпесвирусной инфекции лошадей Интерстициальная пневмония, возникающая у жеребят и взрослых лошадей при данной форме EHV-1 (ринопневмония герпесвирус тип I) и при EVA (вирусный артерит лошадей) подробно описана, так же как и пневмония у лошадей, связанная с Морбиливирусом (Hunta virus). Грипп иногда вызывает сильную интерстициальную пневмонию у человека, и хотя это не описано у лошадей как характерный факт, такие случаи могут иметь место. В случаях с человеком последующее наблюдение выявило интерстициальный фиброз как отдаленное осложнение после гриппозной интерстициальной пневмонии. Вероятно, что у лошадей вирусная интерстициальная пневмония чаще всего связана с вирусами. имеющими тропизм к эндотелиальным клеткам сосудов, и что интерстициальная пневмония скорее является следствием виремии, чем непосредственного инфицирования эпителия дыхательных путей.
У некоторых лошадей с бронхоинтерстициальной пневмонией неясного происхождения из легких были изолированы бактериальные агенты. У лошадей бактериальная бронхопневмония обычно локализуется кранио-вентрально, в то время как распространение интерстициальной пневмонии диффузное. В последнем случае бактерии являются, скорее всего, оппортунистическими патогенами и не представляют собой первичный этиологический фактор. Исключением является пневмония, вызванная Rhudocoirus equi у жеребят, которая может вызвать острый респираторный дистресс синдром у старших жеребят. R. equi был выделен от жеребят с тяжелой острой бронхоинтерстициальной пневмонией с диффузным распределением в легких. У жеребят описана интерстициальная пневмония, связанная с Pneumwystis carinii, а из дыхательных путей взрослых лошадей были изолированы Mycoplasma spp. Значимость изолятов Mycoplasma spp. остается предметом споров. Считается, что пневмония, вызванная P. carinii, возникает главным образом у жеребят с иммунными нарушениями как осложнение некоторых других серьезных заболеваний, например инфекционной пневмонии или тяжелого комбинированного иммунодефицита (SCID). Она характеризуется плазмоцитарной лимфоцитарной интерстициальной пневмонией с заполнением альвеол пенистой ацидофильной субстанцией.
Паразитарная пневмония редкая причина хронической интерстициальной пневмонии обычно возникает у молодых жеребят вторично по отношению к миграции личинок Parascaris equorum через паренхиму легких. Dictyocaulis amfieldi является причиной паразитарной инфекции легких у взрослых лошадей. В анамнезе обычно присутствует непосредственный контакте ослами, естественными хозяевами паразита; однако, существуют документально подтвержденные случаи существования легочных паразитов, когда отсутствовала известная связь с ослами. Грибковые инфекции, вызванные Aspergillus spp., Cryptoeoccus spp. и Нistoplasma spp приводят к тяжелой хронической ниогранулематозной пневмонии преимущественно у особей с иммунными нарушениями, и часто смертельны.
Поедание химикатов

Поглощенные химикаты находятся на втором месте после инфекционных агентов среди потенциальных причин интерстициальной пневмонии у лошадей. Она может возникнуть при попадании внутрь пирролизидиновых алкалоидов из различных растений (преимущественно родов Crotalaria, Trichodesma и Senecio). Их токсичность связана с образованием ядовитых метаболитов, активирующихся в печени, которые затем поступают в легкие. Токсичные алкилирующие вещества повреждают клетки эндотелия капилляров, хотя доза алкилоидов, требуемая для повреждения легких, в целом меньше, чем нужно для оказания гепатотоксичного действия. Интерстициальную пневмонию у лошадей вызывает Crofton weed (Eupatorium adenophorum, правильно Ageratina adenophora, русского названия не обнаружено) - ядовитое растение, растущее преимущественно в Австралии и на Гавайях. Токсичность связана с поеданием цветущих растений, но природа токсина неизвестна. Перилловый кетон, извлеченный из растения Perilla frutescens, вызывает острый респираторный дистресс у пони в течение недели после попадания внутрь. Поражения представлены диффузным альвеолитом и пролиферацией пневмоцитов II типа с незатронутыми бронхиолами. Токсичность зависит от дополнительного метаболизма 3-замещенного фурана системой оксидаз смешанной функции (mixed function oxidase system), которая происходит непосредственно в легких у лошади.
Ингаляция химикатов

Прямое повреждение легких ингалированными химикатами - редкая причина интерстициальной пневмонии у лошадей. У человека данный вид пневмонии связан преимущественно с профессиональным воздействием. Вдыхание дыма вызывает у лошадей острую диффузную интерстициальную пневмонию, часто в течение нескольких дней сменяющуюся оппортунистической бактериальной пневмонией. Первоначальное повреждение обусловлено сочетанием вдыхаемого ядовитого газа и воздействия жара. Респираторные нарушения после ингаляции дыма изначально возникают из-за утраты сурфактанта и эпителиальных клеток, после чего следуют отек легких и альвеолит. Сильные повреждения могут привести к образованию псевдомембранозных слепков в мелких дыхательных путях, вызывающих их обструкцию.
Кислородная токсичность может теоретически вызывать интерстициальную пневмонию и пролиферацию альвеолярных клеток II типа. Эту проблему чаще можно наблюдать у новорожденных жеребят, вентилируемых повышенными дозами кислорода (FIO2 > 50%) в течение нескольких дней. Повреждение, вероятно, обусловлено образованием реактивных метаболитов кислорода, атакующих легкое, которое уже может быть повреждено в результате баротравмы из-за повышения давления в дыхательных путях вследствие вентиляции. Сельскохозяйственные химикаты или гербициды, такие как паракват, могут вызвать острую интерстициальную пневмонию у лошадей и должны приниматься во внимание у животных с возможным контактом с этими препаратами в анамнезе. Силикоз - это специфическая хроническая гранулематозная пневмония лошадей, связанная с вдыханием кристаллов кремния диоксида. Этот синдром был описан у лошадей, происходящих из региона Долины Кармела в Калифорнии. Вдыхаемые частицы поглощаются альвеолярными макрофагами и приводят к их лизису, хроническому альвеолиту и фиброзу. Присутствуют множественные гранулемы, и в макрофагах можно выявить субмикронные внутрицитоплазматические кристаллические частицы.
Реакции гиперчувствительности

В самом конкретном смысле аллергическим пневмонитом называют легочное заболевание, вызванное вдыханием органических антигенов. Патология в легких характеризуется лимфоцитарным плазмоцитарным бронхитом и бронхиолитом в сочетании с лимфоцитарной интерстициальной пневмонией. Могут отмечаться формирование гранулем и фиброз. Мука из мяса птицы и грибки явились причиной тяжелой хронической бронхоинтерстициальной пневмонии у шести лошадей, но синдром сам по себе является довольно редким.
Эндогенные метаболические и токсические состояния

Ряд состояний вызывают острое повреждение легких с воспалительным отеком или сильным повреждением стенок альвеол и серофибринозной экссудацией, подобно описываемым при острой интерстициальной пневмонии. Острая уремия, шок, ожоги и травма могут вызывать острое повреждение легких, обозначаемое в зависимости от тяжести как острое повреждение легких (ALI) или острый респираторный дистресс синдром (ARDS). Хотя эндотоксины не повреждают легкое напрямую, у лошадей эндотоксемия инициирует воспалительный и метаболический каскады, которые приводят к повреждению легких. Активация этих путей влечет за собой выработку вазоактивных и хемоаттрактантных молекул, которые повышают сосудистую проницаемость, активируют комплемент, порождают провоспалительные цитокины и высвобождают ферменты нейтрофилов, которые способны отрицательно повлиять на легкие лошади. Лошади как вид восприимчивы к негативным эффектам эндотоксемии, и их легкие особенно чувствительны, вероятно, по причине наличия внутрисосудистых макрофагов, которые еще более усиливают воспалительный каскад. Хотя ARDS у лошадей пока четко не установлен как клинический факт, вероятно, что этот не до конца распознанный синдром у лошадей сходен в патофизиологической основе с ARDS, описанным у человека (блок 8.6-2).
Интерстициальная пневмония

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Течение интерстициальной пневмонии подразумевает четыре стадии. На первой стадии первоначальное повреждение служит причиной поражения паренхимы и развития альвеолита. Эта стадия сменяется пролиферативной стадией, которая характеризуется клеточными и паренхиматозными альтерациями в тканях легкого. Хронические случаи прогрессируют до развития интерстициального фиброза, тогда как результатом заключительной стадии становится окончательный необратимый фиброз легкого.
В результате структурных изменений, возникающих в легком, сокращается численность функциональных альвеол, что негативно влияет на функцию газообмена в легких и нарушает взаимосвязь вентиляция/перфузия. Снижение растяжимости легких связана с потерей эластичных альвеол и наличием отека и фиброза легких Общая и жизненная емкости легких сокращаются в свяли с утра той функциональных единиц газообмена и снижением растяжимости легких Усилие при дыхании становится увеличено, что приводит к непереносимости физической нагрузки и затруднению дыхания Как осложнения интерстициальной пневмонии и фиброза могут присутствовать легочная гипертензия и легочное сердце. Хотя происхождение легочной гипертензии неясно, могут играть роль гипоксическая вазоконстрикция и выработка вазоактивных субстанций (таких как эндотелии-1), которые остро влияют на резистентность сосудов легких и хронически на анатомию сосудов.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

Лошади, страдающие интерстициальной пневмонией, часто поступают в клинику с лихорадкой, кашлем, потерей веса, истечениями из носа, непереносимостью физической нагрузки, сильной одышкой, цианозом и ограниченным (стесненным) характером дыхания Часто присутствует линия запала, а также обычны такие симптомы, как расширение ноздрей и испуганный вид. Характер процесса в анамнезе может быть острым или хроническим Хотя больные жеребята часто угнетены и страдают анорексией, взрослые животные могут быть бодры и активны, но аппетит, как правило, изменчив. Во многих случаях заболевание приводит к гибели при прогрессирующей респираторной дисфункции, но состояние некоторых животных со временем может медленно улучшаться. На ферме бывает поражен больше, чем один жеребенок.
ДИАГНОСТИКА

У лошадей старшего возраста основной дифференциальиый диагноз эмфизема может быть исключен благодаря присутствию лейкоцитоза и гиперфибриногенемии, которые обычно имеют место у лошадей с интерстициальной пневмонией и фиброзом, но отсутствуют у лошадей с эмфиземой. Однако такие отклонения часто наблюдаются у лошадей с инфекционной бронхопневмонией, и для установления окончательного диагноза необходима рентгенография грудной клетки Как правило, на торакальных рентгенограммах вы являются распространенный интерстициальный и бронхоинтерстициальный рисунки легких (рис. 8.6-1). Могут присутствовать узелковые инфильтраты, как крупные, так и милиарные, но всегда диффузно распространенные.
Интерстициальная пневмония

Культивирование транстрахеальных или БАД аспиратов часто не приводит к существенному росту бактериальных и грибковых возбудителей. Это особенно касается жеребят и в сочетании с отрицательными результатами окраски по Граму трахеальных аспиратов, подкрепляет клинический диагноз интерстициальной пневмонии. Цитологическое исследование трахеальной или БАЛ жидкости демонстрирует увеличенную численность нейтрофилов и макрофагов. Если в процесс вовлечена P. carinii, в жидкости БАЛ при помощи специального окрашивания, например толуидиновым синим или метенаминовым серебряным, можно обнаружить трофозоиты или инцистированные тела.
Гистологическое исследование образцов, полученных путем транс торакальной биопсии легкого, является окончательным диагностическим тестом на хроническую интерстициальную пневмонию и фиброз (рис. 8.6-2) Следует проявить внимание, чтобы добиться получения биопсии из репрезентативной зоны, автор в своей практике эффективно использует ультразвуковое наведение Осложнения при этой технике редки, но могут возникнуть. Биопсия редко указывает на этиологический фактор, но подтверждает клинический диагноз.
Интерстициальная пневмония

Дополнительные методы диагностики могут включать анализ газов артериальной крови, абдоминальную пункцию и торакоцентез с целью исключить метастатическое неопластическое заболевание, тестирование функции легких, изоляцию вирусов, серологические тесты для определения антител к грибкам и сыворотке кур, если подозревается аллергический пневмонит, и иммуногистохимическое исследование легочной ткани для обнаружения предполагаемых возбудителей инфекции. Для выявления легочной гипертензии и легочного сердца, также следует провести полное обследование сердечнососудистой системы.
ЛЕЧЕНИЕ

Лечение таких животных зачастую безрезультатно. Цели терапии: лечение любой первичной или вторичной инфекции, подавление воспаления; поддержание доставки кислорода к тканям в соответствующих пределах, облегчение любой сопутствующей бронхоконстрикции и профилактика или лечение осложнений. Благоприятный эффект оказывают контроль над окружающей обстановкой, включая соответствующий контроль температуры и влажности, и хорошая вентиляция
Основа лечения парентеральная кортикостероидная терапия, при этом раннее и агрессивное лечение при носит наилучший долгосрочный результат, особенно у жеребят В одном сообщении из 23 жеребят, больных острой бронхоинтерстициальной пневмонией, 9 из 10 ползавших кортикостероиды, выжили, тогда как ни один из неполучавших стероидного лечения не выжил Первоначально рекомендуется дексаметазон (0,1 мг/кг каждые 24 часа). Обоснованной может быть ингаляция беклометазона (8 мкг/кг каждые 12 часов). Дополнительная противовоспалительная терапия включает (но не ограничивается ими) диметилсульфоксид (ДМСО: 1 г/кг в виде 10% раствора внутривенно каждые 24 часа), флуниксин меглюмин (Banamine; 1 мг/кг внутривенно каждые 12 часов) и метилсульфонилметан (1.1 20 мг/кг перорально каждые 24 часа).
Сперва следует начать печение антибиотиками широкого спектра, особенно v жеребят, как это описано в лечении инфекционной бронхопневмонии. Выбор антибиотика и продолжительность лечения должны быть окончательно продиктованы результатами посева и определения чувствительности фанстрахеальных аспиратов и клинической динами кой пациента.
Состояние жеребят (в особенности) и взрослых животных с тяжелым респираторным дистрессом может улучшиться от назальной инсуффляции увлажненного кислорода при скорости потока 10 л/мин для жеребят и 15 л/мин для взрослых При необходимости, которая определяется устойчивой гипоксемией, вопреки интраназальной инсуффляции при указанных скоростях, к противоположной ноздре можно разместить второй но совой катетер для увеличения FIO2. Следует проявить внимание, чтобы избежать обструкции носовых проходов В качестве альтернативы может быть оправдана интратрахеальная или транстрахеальная инсуффляция для дальнейшего увеличения FIO2 и улучшения оксигенации.
Системное лечение бронходилятаторами в таких случаях может быть показано или нет. Бронходилята горы (если они применяются) могут усугубить несоответствие вентиляции/перфузии, и поэтому терапия должна сопровождаться кислородной поддержкой, а эффект должен контролироваться с помощью серийных измерений газов крови Лечение бронходилятаторами должно быть прекращено, если гипоксемия нарастает Терапия распыляемыми или аэрозольными бронходилятаторами может быть более целесообразной, что подтверждается на практике у некоторых жеребят с респираторным дистрессом Примерами являются албутерол (180 360 мкг) или инратропия бромид (10 80 мкг), по 2 4 распыления каждого, или в комбинации. Аминофиллин и теофиллин применять не следует из-за их узкого терапевтического диапазона. Фуросемид (0,5 мг/кг каждые 12 ч) может быть уместным благодаря своему бронходилятирующему действию и эффекту но снижению легочного артериального давления, особенно если развивается «легочное сердце» Фуросемид особенно полезен при коррекции отека легких Потенциально эффективные средства в будущем могут включать такие субстанции, как антагонисты рецепторов эндотелина-1 (ЕТА) и ингибиторы фиброза, такие как колхицин.
ПРОГНОЗ

Прогноз при интерстициальной пневмонии у лошадей от плохого до осторожного. Больные жеребята, которые подвергаются раннему и агрессивному лечению кортикостероидами и антибиотиками, имеют наилучшие перспективы на выживание. Заболевание у взрослых животных, как правило, прогрессирующее и в конечном счете приводит к гибели, хотя в редких случаях лошади восстанавливаются достаточно для того, чтобы вернуться к предшествовавшим уровням работоспособности. Значительное число взрослых лошадей при постоянном интенсивном лечении живут в течение какого то времени, но испытывают сильные затруднения, что ограничивает их при годность
Исключения из плохого прогноза могут наблюдаться у жеребят в случаях пневмонии, вызванной P. carinii, если ее лечат на ранних этапах и агрессивно, а также в случаях идиопатической интерстициальной пневмонии у взрослых лошадей, которых лечат кортикостероидами на ранних стадиях Оправданной является попытка лечения острого интерстициального заболевания в течение 48 часов, а хроническую интерстициальную пневмонию необходимо лечить в течение как минимум 2-4 недель, прежде чем исключить возможность выздоровления.


Добавить комментарий
Имя:*
E-Mail:
Комментарий: