Медикаментозное лечение дисфункции верхних дыхательных путей

14.12.2014

Для некоторых практикующих врачей медикаментозное лечение динамических обструктивных заболеваний носоглотки выходит за пределы хирургии и становится более популярным и эффективным методом лечения нарушений верхних дыхательных путей у верховых спортивных лошадей.
Воспаление, вызванное вирусными или бактериальными инфекциями, может быть первопричиной некоторых из этих обструктивных заболеваний. В таких случаях оправдано медикаментозное лечение болезни верхних дыхательных путей, и оно может включать кортикостероиды, антимикробную терапию, нестероидные противовоспалительные средства и местные или аэрозольные средства.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И МЫШЕЧНАЯ ДИСФУНКЦИЯ

Воспаление и инфекция верхних дыхательных путей может влиять на иннервацию расширяющих мышц верхних дыхательных путей и приводить к мышечной дисфункции и обструкции дыхательных путей. Это те же мышцы, которые участвуют в глотании. Многие нервы, иннервирующие эти мышцы, проходят через/или непосредственно прилегают к воздухоносным мешкам и/или тесно связаны с дорсальной стенкой носоглотки. В процессе обострения сильного воспаления, вызванного такими состояниями, как эмпиема или микоз воздухоносного мешка, эти участки могут сильно воспалиться, что приводит к дисфагии. Так как участвующие в глотании мышцы также дилатируют и стабилизируют глотку в процессе дыхания, очень вероятно, что менее сильное воспаление верхних дыхательных путей, такое как фарингит, может стать причиной дисфункции тех же нейро-мышечных групп и привести к динамической обструкции верхних дыхательных путей при физической нагрузке.
Сильное воспаление внутри воздухоносного мешка может быть результатом эмпиемы, грибковых инфекций или введения едких веществ, например йода. Воспаление может быть вызвано абсцессами заглоточных лимфатических узлов при инфицировании Streptococcus equi. Сильное воспаление может быть причиной дисфагии, которая сопровождается коллапсом носоглоточного дыхательного пути. Коллапс возникает из-за того, что инфекция негативно воздействует на нервы, контролирующие мышцы глотки, особенно на ветви вагуса и языкоглоточного нерва. При исследовании лошадей с сильной дисфагией, как правило, дряблость носоглотки менее заметна вследствие незначительной физической нагрузки, которой подвергаются животные. Часто лошади с дисфагией имеют персистентное или перманентное дорсальное смещение мягкого нёба. Микроскопическое изучение соответствующих черепных нервов у больных лошадей выявило активный неврит. Изменения варьируют от легкого отека миелиновых оболочек и Шванновских клеток с дилятацией интраневральных капилляров до сильной лейкоцитарной инфильтрации нервов и некроза.
Устойчивое смещение мягкого нёба может быть вызвано экспериментально путем двусторонней анестезии глоточных ветвей вагуса. Микроскопические изменения в черепных нервах, качественно сходные с таковыми у лошадей при дисфагии, наблюдались при перемежающемся дорсальном смещении мягкого нёба. Характерно то, что правый и левый фрагменты глоточной ветви вагуса имели слабую многоочаговую дегенерацию миелина. Поражения черепных нервов, которые вызывают дисфункцию верхних дыхательных путей или носоглотки, потенциально обратимы, как показали наблюдения за лошадьми с микозом воздухоносного мешка. В группе больных лошадей приблизительно 50% лошадей с параличом глотки и дисфагией выздоравливали в течение 4-6 месяцев после комбинированного медикаментозного и хирургического лечения грибковой инфекции. Такое выздоровление дает основания предполагать, что парез глотки был вызван обратимой нейрапраксией. Представляется обоснованным заключить, что на ряд динамических об-
структивных заболеваний носоглотки лошадей можно эффективно воздействовать ранней, агрессивной противовоспалительной терапией.

ЛИМФОИДНАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ГЛОТКИ: НОРМАЛЬНАЯ АДАПТАЦИЯ ИЛИ НАЧАЛО ОБСТРУКТИВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ?

Лошади (особенно молодые) часто имеют воспаление верхних дыхательных путей, характеризующееся отеком, эритемой и лимфоидной гиперплазией носоглотки. Воспаление верхних дыхательных путей и лимфоидная гиперплазия глотки связаны с вирусными заболеваниями, антигенами окружающей среды и бактериальными инфекциями. Лошади с такими изменениями часто имеют сопутствующее воспаление воздухоносного мешка, проявляющееся отеком, эритемой, скоплением экссудата, лимфоидной фолликулярной гиперплазией стенки воздухоносного мешка, и увеличенными заглоточными лимфоузлами на вентральной стенке медиального отдела.
Существуют противоречивые данные о воздействии лимфоидной гиперплазии глотки у скаковых спортивных лошадей, и, следовательно, о том, оправдано лечение или нет. В одном исследовании 68 из 70 молодых Чистокровных скаковых лошадей имели признаки лимфоидной гиперплазии глотки или фарингита; тяжесть воспаления снижалась с возрастом. Кроме того, 2-легние лошади имели наиболее сильное воспаление по сравнению с другими возрастными группами. В этом исследовании ни одна лошадь не имела в анамнезе снижения скаковых характеристик. Эти результаты дают основание полагать, что лимфоидная гиперплазия глотки может быть нормальным ответом на окружающие антигены. Таким образом, так как фарингит часто является самоизлечивающимся и не связан определенно с низкой работоспособностью, заболевание обычно не лечат. Однако последствие воспаления носоглотки может быть более ограничивающим работоспособность, чем первоначальный эпизод фарингита. Накапливающиеся свидетельства говорят о том, что местное воспаление верхних дыхательных путей может быть ответственным за некоторые обструктивные заболевания верхних дыхательных путей, такие как коллапс носоглотки и дорсальное смещение мягкого нёба.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Так как существует возможность того, что местное воспаление верхних дыхательных путей может быть ответственно за некоторые обструктивные заболевания верхних дыхательных путей, энтеральная, парентеральная и местная противовоспалительная терапия может оказать пользу в их лечении. Хотя доказанная корреляция между воспалением дыхательных путей и обструктивными заболеваниями верхних дыхательных путей все еще требует обоснования, существует связь между присутствием воспаления верхних дыхательных путей и возникновением обструктивного заболевания верхних дыхательных путей. Эта предпосылка находит поддержку в ряде субъективных отчетов об улучшении функции верхних дыхательных путей у лошадей после противовоспалительного лечения.
Системные и ингаляционные кортикостероиды успешно используются для лечения воспаления верхних дыхательных путей и нейро-мышечной дисфункции, которая приводит к дорсальному и латеральному коллапсу носоглотки и дорсальному смещению мягкого нёба. После того, как проведены тщательное физикальное обследование и полный подсчет компонентов крови и измерение концентрации фибриногена для исключения активной бактериальной инфекции, можно начинать системную терапию кортикостероидами. Дексаметазон можно вводить по понижающей дозе внутрь, начиная с 0,02-0,04 мг/кг два раза в день в течение 10-14 дней, затем в дозе 0,02-0,04 мг/кг один раз в день в течение 10-14 дней, затем в дозе 0,02-0,04 мг/кг через день в течение 2 недель. В течение этого времени лошади следует предоставить отдых и выпускать на пастбище или выполнять с ней легкую работу в течение 6-8 недель. Воспаление верхних дыхательных путей обычно разрешается в течение 7-10 дней; однако, функция верхних дыхательных путей может не улучшиться в течение 4 месяцев, поэтому важно терпение. Также можно вводить внутрь преднизолон в дозе 1-2 мг/кг в таком же режиме дозирования, как и дексаметазон. Важно отметить, что оральная терапия преднизоном у лошадей неэффективна. Преднизон хуже всасывается в желудочно-кишечном тракте лошадей и не превращается в активную противовоспалительную форму - преднизолон.
Ингаляционные и местные препараты также применяются для уменьшения воспаления верхних дыхательных путей у лошадей. Для орошения носоглотки можно использовать дексаметазон и преднизолон в качестве аэрозолей. Местные противовоспалительные спреи для горла, состоящие из нитрофуразона, диметилсульфоксида, глицерина и преднизолона или дексаметазона, могут вводиться в носоглотку путем введения пипетки для маточных инфузий или сужающейся трубки подходящей длины в носоглотку и распыления 10-20 мл раствора в полость носоглотки. Нанесение спреев для горла может выполняться дважды в день в течение 2 недель, а затем один раз в день в течение 2 недель.
Интерфероны - это группа протеинов, которые обладают антивирусной и иммуномодулирующей активностью. Оральное применение низких доз (0,1 МЕ/кг) человеческого интерферона-ос (HuIFNa) уменьшает трахеальную и носоглоточную экссудацию у скаковых лошадей с воспалительным заболеванием верхних дыхательных путей. Лошади обычно обрабатываются один раз в день в течение 5-7 дней. Оральное введение HuIFNa эффективно скорее потому, что он стимулирует лимфоидную ткань в ротоглотке. В Государственном университете Мичигана применяется следующая схема для приготовления интерферона:
1. Добавить 1 мл интерферона α-2а (3 миллиона ЕД/мл, Roferon-А) к 99 мл 0,9% раствора натрия хлорида и хорошо смешать, но не встряхивать. При этом образуется 100 мл интерферона α-2а концентрацией 30 000 ЕД/мл.
2. Удалить 143 мл 0,9% раствора натрия хлорида из 1-литрового контейнера и добавить 3 мл раствора интерферона α-2а концентрацией 30 000 ЕД/мл. Полученный объем 900 мл будет содержать 100 Ед/мл интерферона α-2а.
3. Разделить полученный 100 Ед/мл раствор на порции по 30 мл каждая, разлить в бутылки емкостью в 30 г и поместить в холодильник.
4. Маркировать каждую порцию следующим образом:
• интерферон α-2а 100 Ед/мл
• хранить в холодильнике
• приготовлено (дата) ______
• утилизировать после 30 дней.
Утилизировать любой раствор, остающийся начиная с 1 шага. Интерферон имеет склонность связываться с поверхностями и любое длительное хранение должно осуществляться в морозильнике при -70 °С.