Выполнение постоянной трахеостомии у лошадей

14.12.2014

Болезни верхних дыхательных путей, такие как гемиплегия гортани, хондрит черпаловидного хряща, поднадгортанные кисты, ущемление черпаловидно-надгортанной складки и дорсальное смещение мягкого нёба часто встречаются у лошадей. При всех этих заболеваниях какая-либо аномалия верхних дыхательных путей ограничивает площадь поперечного сечения дыхательного просвета и вызывает уменьшение потока воздуха. Такое состояние, как правило, становится клинически значимым только при физической нагрузке. В большинстве таких случаев хирургическая коррекция конкретно направлена на пораженную область и устраняет аномалию.
Однако существуют определенные состояния, когда патология вызывает настолько сильный стеноз верхних дыхательных путей, что ее хирургическая коррекция сопровождается осторожным или отдаленным плохим прогнозом. По опыту автора и на основании обзора литературы, состояния, при которых малоинвазивные процедуры оказываются безуспешными, чаще всего связаны с рубцом в носоглотке. При этом синдроме в глотке образуется кольцевое разрастание соединительной ткани, сначала вентрально поверх дна глотки, а затем дорсально, где она(о) распространяется выше глоточных отверстий воздухоносных мешков. Таким генерализованным воспалительным процессом часто сопровождается хондрит черпаловидного хряща. Резекция пораженного хряща не решает проблемы, так как генерализованный воспалительный процесс впоследствии приводит к опуханию глотки/гортани, что вызывает обструкцию дыхательных путей. В таких случаях постоянная трахеостомия может стать эффективным альтернативным подходом, позволяя миновать обструкцию. Другими показаниями для постоянной трахеостомии являются новообразования верхних дыхательных путей и сильное искривление носовых проходов.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА

Хотя перманентная трахеостомия может быть выполнена у лошади под общей анестезией, описанная здесь техника может быть без труда осуществлена на стоящей лошади. Это обеспечивает некоторые преимущества, потому что оперируемые структуры находятся в более нормальном анатомическом положении и создают меньшее натяжение в области трахеостомии в ходе заживления. Эта позиция также позволяет избежать осложнений, связанных с общей анестезией и восстановлением, и снижает стоимость процедуры.
Перед операцией следует ввести антибиотики (новокаин-пенициллин G, 20000 МЕ/кг каждые12 часов внутримышечно) и противовоспалительные средства (флуниксин меглюмин, 1,1 мг/кг внутривенно). Лошадь фиксируется в станке и привязывается, как на развязке. При этом голова должна быть вытянута вперед от боковых стоек станка. При такой фиксации хирург имеет легкий доступ к операционному полю. Поддерживать такое положение легче, если голова лошади зафиксирована на верхней перекладине станка. Голова подвешивается при помощи недоуздка, который одет наоборот, так, что подбородный ремень располагается на лбу лошади (между глазами и ушами), а не под горлом рядом с операционным полем. Между недоуздком и нижней челюстью следует поместить подушку, чтобы предотвратить паралич лицевого нерва. Размещение головы лошади в подставке, похожей на костыль, может также помочь удержать голову и шею в вытянутом положении. Седация и обезболивание достигаются введением детомидина (0,02 мг/кг, половина дозы вводится внутривенно, другая половина -внутримышечно) и буторфанола (0,011-0,022 мг/кг внутривенно).
Разрез располагается над вторым-шестым кольцами трахеи. Выполняется местная анестезия путем подкожной инфильтрации в форме перевернутой буквы U дорсально и латерально от второго-шестого колец трахеи. Начиная приблизительно в 3 см дистальнее от кольцевидного хряща над срединной линией, хирург иссекает прямоугольный лоскут кожи шириной 3 CM и длиной 6 CM. Затем хирург продолжает разрез по средней линии, разделяя парные грудинно-щитовидные мышцы, чтобы экспонировать кольца трахеи. Рассечение выполняется латерально вокруг абаксиальных краев парной грудиннощитовидной мышцы. Брюшки мышц изолируются и пережимаются (зажим-ангиотриб Фергюсона; Miltex, Lake Success, N.Y.) в проксимальном и дистальном участке своей экспозиции в разрезе. После пережатия в течение нескольких минут для размозжения сосудов брюшки мышц рассекаются. Автор также рекомендует удаление фрагмента плече-подъязычной мышцы аналогичным образом. Фасция, покрывающая кольца трахеи, осторожно удаляется. Выполняются разрезы хрящей трахеи: по вентральной срединной линии и два парамедианных разреза, на расстоянии приблизительно 15 мм с каждой стороны срединного разреза; разрезы выполняют без пенетрации слизистой оболочки трахеи. Сегменты хрящей трахеи осторожно отделяются от подслизистого слоя трахеи, оставляя слизистую и подслизистую невредимыми. Хотя это может показаться очень трудным, слизистая оболочка толстая и легко отделяется от колец осторожным препарированием.
Чаще всего резецируются все 5 трахеальных колец (от второго по шестое), хотя иссечение четырех колец зачастую достаточно. Чтобы уменьшить мертвое пространство, подкожная ткань подшивается к фасции трахеи простым прерывистым швом при помощи 0-полидиоксана. У некоторых лошадей автор вводит иглу диаметром 25G и длиной 2,5 см в просвет трахеи и инъецирует 30 мл 25% лидокаина гидрохлорида проксимально от разреза, чтобы десенсибилизировать слизистую оболочку трахеи. Разрез слизистой оболочки трахеи выполняется в форме двойной буквы Y. При такой форме разреза выполняется центральный срединный разрез, который заканчивается на ширине приблизительно одного трахеального кольца от ростральной и каудальной границы экспонированной слизистой оболочки трахеи. Срединный разрез продляется в виде буквы V, где каждая ножка соединяется с углом экспонированного прямоугольного фрагмента слизистой оболочки трахеи. Таким образом, формируется разрез в виде двойной буквы Y. Хирург подшивает слизистую оболочку и подслизистую основу трахеи к коже простыми прерывистыми швами из 0-полидиоксана, начиная от ростральной и каудальной границы, а затем накладывая швы вдоль латеральных границ.

ПОСЛЕДУЮЩИЙ УХОД

Так как проксимальная часть трахеи не является стерильной средой, после операции следует вводить антибиотики в течение 5-7 дней. Нестероидные противовоспалительные средства следует вводить в течение 5-7 дней в зависимости от размера послеоперационной припухлости. Стому следует очищать один или два раза в день до снятия швов на 10-14-й день после операции. В течение первого месяца после операции стому следует очищать ежедневно, но обычно в течение 1-2 месяцев после операции выделения уменьшаются, что исключает необходимость в ежедневной очистке. В большинстве случаев долгосрочных послеоперационных наблюдений автора очистка требовалась всего один или два раза в неделю.
По опыту автора, послеоперационная припухлость с частичным расхождением швов или без - чаще всего встречающееся осложнение. Раны, которые частично разошлись, могут успешно зажить по вторичному натяжению. В некоторых случаях участки частичного расхождения требовали хирургического восстановления. Этот метод обычно состоит из еще большего иссечения прилегающих мышц и повторного подшивание слизистой и подслизистой к коже. В маленьком проценте случаев, когда размер стомы был недостаточным, исправление состояло в удалении фрагментов плече-подъязычной мышцы. Из-за такого опыта автор в настоящее время всегда удаляет фрагмент плече-подъязычной мышцы, выполняя трахеостомию.

ПРОГНОЗ

По опыту автора, долгосрочный прогноз после трахеостомии хороший, и более чем 90% владельцев говорят, что они довольны результатом. Трахеостомия выполнялась на многих жеребых кобылах, не вызывая проблем при родах, но тем не менее рекомендуется внимательное наблюдение за кобылой в околородовой период. У некоторых лошадей трахеостомии выполнялись более, чем 10 лет назад, и стома все еще проходима и не вызывает проблем. Данная процедура не мешает лошади использоваться в спортивных целях; некоторые из вышеупомянутых лошадей используются для прогулочной верховой езды, а некоторые используются как лошади для ковбойских выступлений. Хотя трахеостомия минует естественный механизм защиты легких, который заключается в умеренной температуре, влажности и фильтрации вдыхаемого воздуха, эти лошади не демонстрируют предрасположенности к инфекциям дыхательных путей. Приблизительно одна четверть лошадей изредка кашляет при физической нагрузке, скорее всего из-за раздражения трахеи частицами пыли. Следовательно, рекомендуется содержать лошадей в обстановке, по возможности свободной от пыли.