Постанестезиологическая обструкция верхних дыхательных путей

14.12.2014

Обструкция верхних дыхательных путей (ВДП) может возникнуть у лошадей в период восстановления после общей анестезии, а также после различных хирургических процедур. Постанестезиологическая обструкция ВДП чаще всего развивается из-за отека носовой полости и/или гиперемии и обычно протекает в мягкой форме. Другие причины включают хондрит черпаловидного хряща, дорсальное смещение мягкого нёба и двусторонний паралич черпаловидных хрящей. Двусторонний паралич черпаловидных хрящей встречается относительно редко; однако, он может привести к тяжелой обструкции ВДП, при которой лошадь оказывается в состоянии дистресса, становится неконтролируемой, и с ней трудно контактировать. Состояние может быстро стать фатальным, поэтому постанестезиологическая обструкция ВДП может быть серьезным осложнением после общей анестезии и операции.

ЭТИОЛОГИЯ

Отек носовой полости

Отек и/или гиперемия носовой полости чаще всего являются результатом венозной гиперемии, связанной с опущенным положением головы в течение длительной анестезии. Лошади, расположенные в спинном лежачем положении считаются более расположенными к отеку носовой полости, чем лошади, лежащие на боку. Отек носовой полости и глотки может также наступить в результате травмы во время эндотрахеальной интубации, которая вызывает местное воспаление и припухлость.

Дорсальное смещение мягкого нёба

Причины дорсального смещения мягкого нёба после экстубации неизвестны. Это состояние, скорее всего, является нормальным следствием оротрахеальной интубации и введения седативных препаратов и анестетиков, которые влияют на нервно-мышечную функцию ВДП. Если присутствует дорсальное смещение, оно, вероятнее всего, является результатом первичного заболевания ВДП или вторичного воспаления глотки из-за интубации.

Хондрит черпаловидного хряща

Хондрит черпаловидного хряща - редкая причина пост-анестезиологической обструкции ВДП, но может быть отдаленным последствием травматичной интубации. Хотя данное состояние не приводит к обструкции в период анестезии, это может случиться позднее, если заболевание не выявлено. Более того, присутствие аномального черпаловидного хряща будет сужать дыхательные пути и может увеличить вероятность обструктивного кризиса.

Двусторонний паралич гортани

Этиология постанестезиологического двустороннего паралича гортани неизвестна. Предполагаемые причины включают воспаление и отек гортани, а также нейромышечную недостаточность. Физическая травма при эндотрахеальной интубации или химическое раздражение следами химикатов, оставшимися после очистки эндотрахеальной трубки, могут привести к хондриту черпаловидных хрящей, дисфункции гортани и воспалению и опуханию гортани. Отек гортани по причине венозной гиперемии, связанной с низким положением головы во время длительной анестезии, может вызвать опухание и неспособность черпаловидных хрящей к достаточной аддукции. Причины нервно-мышечной недостаточности, которая приводит к двустороннему параличу черпаловидных хрящей, включают травму области шеи или яремной вены; компрессию возвратного гортанного нерва между эндотрахеальной трубкой или манжетой и неподатливыми структурами шеи; повреждение возвратного гортанного нерва из-за интраоперационной гипоксии, ишемии или гипотензии; и гиперэкстензию шеи, когда лошадь находится в спинном лежачем положении, что вызывает повреждение возвратного гортанного нерва в результате сдавливания питающих его сосудов.
α2-адренэргические агонисты вызывают усиление асинхронности гортани и увеличение сопротивления в верхних дыхательных путях у лошадей. Считается, что из-за миорелаксирующего действия ксилазина снижается тонус мышц, поддерживающих просвет дыхательных путей, что в сочетании с низким положением головы может вызвать повышение сопротивления в верхних дыхательных путях. Миорелаксирующее влияние ксилазина может прекратиться к моменту, когда лошадь выходит из анестезии; однако, одно исследование показало, что сопротивление в верхних дыхательных путях повышалось в течение 30-40 минут после введения ксилазина, а затем медленно возвращалось к норме. Нарушенная функция гортани, связанная с введением ксилазина в сочетании с возбуждением при выходе из анестезии и с экстубацией может привести к динамическому коллапсу верхних дыхательных путей и развитию описанных клинических признаков. Ксилазин является часто использующимся преанестетическим препаратом, и хотя он вряд ли может стать единственной причиной обструкции ВДП, он может быть содействующим фактором.
Первичное заболевание ВДП, такое как гемиплегия гортани, также может предрасполагать к серьезной постанестезиологической обструкции. В литературе есть несколько сообщений о тяжелой постанестезиологической обструкции ВДП, связанной с дисфункцией гортани. В двух предыдущих сообщениях двусторонний паралич черпаловидного хряща был связан с операциями в области головы и шеи, и лошади выздоравливали после восстановления проходимости дыхательных путей. Авторы наблюдали несколько случаев постанестезиологической обструкции ВДП у лошадей, которые перенесли операцию по различным показаниям, включая артроскопию, артродез заплюсневого сустава, диагностическую целиотомию, овариогистерэктомию, мастэктомию и протезную ларингопластику/вентрикулэктомию. В дополнение к перенесенной протезной ларингопластике некоторые из этих лошадей имели в анамнезе гемиплегию гортани перед операцией. Этот факт свидетельствует о том, что предшествовавшее заболевание может предрасполагать к данному состоянию. В клинике авторов постанестезиологическая обструкция ВДП у лошадей часто связана с возбуждением или напряжением, включая вставание после анестезии и вокализацию. Таким образом, причиной серьезной обструкции может быть ларингоспазм или динамическая аддукция обоих паретических черпаловидных хрящей в просвет дыхательных путей в процессе вдоха.
В клинике авторов у лошадей не существует связи между затрудненной эндотрахеальной интубацией и обструкцией ВДП. У лошадей, у которых наступала обструкция, продолжительность анестезии составляла 90-240 минут, и лошади имели слабую или умеренную гипотензию, гиповентиляцию и гипоксемию. Авторы дезинфицируют эндотрахеальные трубки между использованиями хлоргексидина глюконатом. Если трубки недостаточно промыты, раздражение слизистой оболочки оставшимся хлоргексидина глюконатом предположительно может вызвать раздражение ВДП и привести к обструкции. Однако важнее всего то, что все эти лошади, будучи под анестезией, в течение хотя бы некоторого времени находились в спинном лежачем положении. Такая позиция приводит к гиперэкстензии шеи и свисающему положению головы, каждое из которых может предрасположить к постанестезиологическому двустороннему параличу черпаловидных хрящей.

Отек легких из-за отрицательного давления

По причине обструкции ВДП может развиться отек легких, он обозначается как отек легких из-за отрицательного давления, так как возникает вторично из-за большого усилия при вдохе при перекрытых дыхательных путях. У людей усиленное напряжение при вдохе при закрытой гортанной щели может создавать отрицательное давление величиной - 300 мм ртутного столба, так, что согласно законам динамики жидкостей Старлинга, жидкость перемещается из внутрисосудистого пространства в интерстиций и альвеолы.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

Хотя обструкция ВДП обычно возникает непосредственно после экстубации, сильная обструкция, связанная с двусторонним параличом черпаловидных хрящей, может развиться в течение 24-72 часов в период восстановления после анестезии. Самый выраженный клинический симптом - одышка. Лошади с отеком носовой полости издают громкий храпящий инспираторный шум, в то время как лошади с дорсальным смещением мягкого нёба издают храпящий шум на вдохе и выдохе, связанный с вибрацией мягкого нёба. Лошади с серьезной обструкцией ВДП по причине двустороннего паралича гортани имеют громкий инспираторный высокий стридор, связанный с чрезмерным усилием при вдохе.

ЛЕЧЕНИЕ

Отек носовой полости

Отек носовой полости - самый распространенный вид обструкции верхних дыхательных путей, который зачастую быстро разрешается без лечения. Если обструкция серьезная, критически важно восстановить проходимость дыхательных путей. Лошадь следует реинтубировать назотрахеальной или оротрахеальной трубкой или 30-сантиметровой трубой, размещенной в ноздрях, чтобы обойти обструкцию. Для уменьшения отека носовой полости можно использовать интраназальный спрей фенилэфрина (5-10 мг в 10 мл воды) или фуросемид (1 мг/кг). Отек можно предотвратить атравматичной интубацией, сокращением времени операции и удержанием головы лошади в приподнятом положении во время анестезии и операции.

Дорсальное смещение мягкого нёба

Дорсальное смещение мягкого нёба обычно устраняется спонтанно, когда лошадь сглатывает; однако, оно может быть скорректировано путем индукции глотания осторожными манипуляциями с гортанью или введением носо-желудочного зонда в глотку.

Двусторонний паралич гортани

Серьезная обструкция часто развивается в период, когда лошадь встает после экстубации. Требуется экстренное вмешательство, так как у лошади быстро наступает сильная гипоксия, развивается сердечно-сосудистый коллапс, и наступает смерть. Зачастую трудно оказать помощь лошадям, так как обструкцию можно не заметить до тех пор, пока не разовьется тяжелая гипоксия, и лошадь станет неуправляемой. В этой ситуации лечение вынужденно откладывается до того момента, когда у лошади наступит коллапс из-за гипоксии; однако, последующая экстренная реинтубация и трахеостомия часто уже безрезультатны.
Непосредственное лечение состоит из срочной реинтубации или трахеостомии. Лошадей можно реинтубировать назотрахеальной трубкой (14-22 мм) или оротрахеальной трубкой (20-26 мм). Выполняя трахеостомию, клиницист выбривает, подготавливает и блокирует вентральную поверхность шеи (если позволяет время), делает вертикальный разрез длиной 8 см по средней линии на стыке верхней и средней третей шеи, тупо разделяет гру-динно-щитовидные мышцы и затем делает поперечный разрез между кольцами трахеи. Авторы рекомендуют иметь в доступе набор с трахеостомической трубкой и препаратами для реиндукции анестезии (ксилазин, 1,1 мг/кг; кетамин, 2,2 мг/кг; или миорелаксант, такой как сукцинилхолин 330 мкг/кг внутримышечно). Сразу после восстановления дыхательных путей лошади дают кислород путем инсуффляции.
Профилактика обструкции ВДП после анестезии требует коррекции гипотензии, гипоксемии и гиповентиляции, избегания гиперэкстензии шеи, когда лошадь находится в спинном лежачем положении, и тщательного промывания эндотрахеальных трубок. Авторы выводят лошадей из наркоза, не вынимая оральной эндотрахеальной трубки и при последующей экстубации внимательно наблюдают за дыхательными движениями.
Если у лошади присутствует двусторонний паралич гортани, может потребоваться трахеостомия, в то время как проводится агрессивное противовоспалительное лечение. Выздоровление должно наступить в течение дней.

Отек легких из-за отрицательного давления

В прежних сообщениях описывалось успешное лечение отека легких из-за отрицательного давления. Однако, лечение может оказаться безуспешным, если между обструкцией и лечением возникает промедление или если присутствует неизвестное первичное заболевание. Лечение отека легких из-за отрицательного давления заключается в носовой инсуффляции кислорода (10-15 л/мин для взрослой лошади), введении диуретика (фуросемид, 1 мг/кг в/в, и маннитол 0,5-1,0 г/кг внутривенно), противовоспалительных средств (флуниксин меглюмин 1,1 мг/кг; дексаметазон 0,1-0,3 мг/кг; диметилсульфоксид [ДМСО], 1 г/кг) и средства с положительным ионотропным действием - эпинефрин (2-5 мкг/кг). У лошадей с отеком легких следует проводить жидкостную терапию полиионными изотоническими жидкостями и электролитными растворами, однако следует избегать гипергидратации.