Болезни воздухоносных мешков

14.12.2014

Воздухоносные мешки являются парными дивертикулами евстахиевых труб, соединяющих среднее ухо с глоткой в целях выравнивания давления. Воздухоносные мешки, которые выполняют функцию избирательного охлаждения головного мозга, расположены между основанием черепа, вентральными прямыми мышцами головы и атлантом дорсально и глоткой и началом пищевода вентрально. Средний членик подъязычной кости проходит под воздухоносным мешком и делит его на меньший латеральный и больший медиальный отделы. Дорсальная стенка медиального отдела содержит языкоглоточный нерв (IX черепной нерв) и вагус (X черепной нерв), а также их глоточные ветви. Добавочный нерв (XI черепной нерв), подъязычный нерв (XII черепной нерв), симпатический ствол с краниальным шейным ганглием и внутренняя сонная артерия также располагаются в стенке медиального отдела. Латеральный отдел содержит сосуды верхней челюсти и наружную сонную артерию.

ЭМПИЕМА ВОЗДУХОНОСНОГО МЕШКА

Лошади с эмпиемой (скопление гноя в полости воздухоносного мешка) чаще всего поступают к ветеринару по причине гнойных истечений из носа. Воздухоносные мешки открываются в носоглотку каудально от места, в котором носовые проходы окончательно разделяются носовой перегородкой. Такое строение обуславливает двусторонние выделения, даже если поражен только один воздухоносный мешок. Другой частый клинический признак - усиленный респираторный шум. Некоторые лошади могут демонстрировать признаки отека глотки (кзади), кашель и/или дисфагию. Лихорадка может присутствовать или отсутствовать. Наиболее стабильно выявляемое изменение в анализе крови - слабое повышение концентрации фибриногена.
Диагностика эмпиемы воздухоносного мешка основана на существующих клинических признаках, подробном обследовании и полном анамнезе. В задачи диагностики входят определение места происхождения носовых выделений и/или причины усиленного респираторного шума. Кроме того, клиницист должен установить, один или оба мешка поражены, так как 60% лошадей имеют двустороннее заболевание. Каждый мешок должен быть исследован на предмет наличия экссудата. Необходимо собрать образцы для посева и цитологии, также следует оценить консистенцию экссудата. Если экссудат сгущается, могут формироваться плотные сгустки гноя, называемые хондроидами. Клиницист также должен подтвердить, что носоглоточные отверстия, ведущие в воздухоносные мешки, проходимы и свободны от склеивания и деформации.
Эндоскопия чрезвычайно полезна при диагностике инфекции воздухоносных мешков. Если лошадь демонстрирует клинические признаки во время исследования, клиницист может легко установить присутствие экссудата в мешках. Клиницист может провести эндоскоп в воздухоносный мешок путем введения эндоскопических биопсийных щипцов через биопсийный канал эндоскопа в глоточное отверстие воздухоносного мешка. Эта процедура выполняется на той же стороне, где введен эндоскоп. Сам эндоскоп вращается (медленно, чтобы не скрутить волокна или провода) без продвижения. Так как биопсийный канал отстоит от центра эндоскопа, вращение эндоскопа смещает хрящевой клапан, формирующий медиальную часть глоточного отверстия воздухоносного мешка. He продвигая эндоскоп во время ротации, клиницист может четко наблюдать смещение клапана и одновременно с ним направить и продвинуть эндоскоп через преддверие внутрь воздухоносного мешка. Когда эндоскоп окажется внутри мешка, можно получить образцы и выполнить подробное обследование медиального и латерального отделов. Эндоскопический доступ к воздухоносным мешкам может быть невозможен из-за фиброза преддверия в результате сильного воспаления. Манипулирование с клапаном и преддверием при помощи мочевого катетера Чембера для кобыл, введенного через противоположный носовой проход в процессе эндоскопического наблюдения, могут подтвердить обструкцию. В дополнение к воздухоносным мешкам исследуется область носоглотки с целью выявления какого-либо выпячивания дорсальной или латеральной стенок глотки в результате растяжения воздухоносного мешка. Мягкое нёбо внимательно осматривается на предмет смещения или дисфункции в процессе глотания. Если отмечена дисфагия, целесообразно эндоскопическое исследование трахеи для выявления возможного пищевого загрязнения дыхательных путей. Гортань также должна быть обязательно исследована на предмет симметрии и нормального функционирования.
Рентгенографическое исследование воздухоносных мешков может быть очень информативным и является основополагающим, когда эндоскопия невозможна. Важно понимать, что рентгенография и эндоскопия дополняют друг друга и не являются взаимоисключающими.
Лечение

Лечение эмпиемы воздухоносного мешка основано на нескольких принципах, из которых первоочередные -дренирование и промывание. Роль системного применения антибиотиков для лечения эмпиемы воздухоносных мешков неясна, но существует общее мнение, что только системная антибиотикотерапия часто безуспешна. Существует меньшее единогласие относительно того, имеет ли преимущество системная антибиотикотерапия в сочетании с промыванием по сравнению с промыванием в отдельности или промыванием с антисептиками или антибиотиками в отдельности. Применение системных антибиотиков в сочетании с промыванием воздухоносных мешков (с антисептиками или антибиотиками или без них) рекомендуется до тех пор, пока сравнительное клиническое исследование не покажет другого. Пенициллин или цефтиофур - хороший выбор в ожидании результатов посева и определения чувствительности. Триметоприм-сульфаметоксазол является плохим выбором, так как обычные изоляты из эмпиемы воздухоносного мешка (например, Streptococcus spp.) зачастую резистенты. Важен выбор подходящих жидкостей для промывания воздухоносного мешка. Раствор не должен вызывать значительной воспалительной реакции. Смеси для местного нанесения, индуцирующие повреждение ткани и гибель клеток, провоцируют инфекцию. Наилучшим выбором являются полиионные жидкости. Солевой раствор (0,9%) может вызвать слабое воспаление, но оно не считается клинически значимым. Любое добавление антибиотиков или антисептиков к жидкостям должно сохранять тканевую совместимость раствора. Обычная частота и продолжительность промывания составляют 1 раз в день в течение 4-6 дней. Если требуется промывание в течение более чем одной недели, частоту обычно снижают до обработки через день. Лошадь нужно подвергнуть седации для проведения процедуры, так чтобы голова была опущена, и дренажная жидкость оттекала в направлении ноздрей. Такая позиция снизит риск аспирации во время промывания. У лошадей с сильным поражением может потребоваться трахеостомия перед промыванием, чтобы обеспечить свободное дыхание и предотвратить аспирацию.
Жидкость для промывания вводится в пораженный мешок с помощью катетера Чембера для кобыл или пипетки для маточной инфузии. Жидкость (обычно 500-1000 мл) вводится медленно до тех пор, пока она не начнет выливаться обратно, после чего позволяют мешку опорожниться. Этот процесс повторяется (обычно 2-3 раза) до появления чистого вытекающего раствора. Можно использовать другие трубки подходящей длины для проведения в воздухоносные мешки. Для обеспечения беспрепятственного оттока лаважной жидкости и экссудата пригоден катетер наибольшего диаметра, который можно безопасно ввести. Удачным решением является эндоскопический осмотр мешка после промывания с целью контроля над результатом удаления экссудата. Также может быть эффективной дополнительная седация, если потребуется, чтобы голова лошади была опущена в течение еще 15-20 минут после промывания для ускорения дренирования. Если результаты посева показывают присутствие S. equi, следует соблюдать осторожность при промывании и содержании больных лошадей, чтобы свести к минимуму контаминацию окружающей среды. Внимание к этим деталям является важной частью лечения заболевания в целом для фермы или клиники.
Хирургическое лечение эмпиемы воздухоносного мешка показано, если присутствует сгущенный гной и/или утрата проходимости носоглоточного отверстия. Хирургическое лечение также рекомендовано, когда эмпиема резистентна к медикаментозной терапии. Когда большое количество густого гноя скапливается внутри воздухоносных мешков, для его удаления требуется хирургическое вмешательство. Если количество хондроидов немногочисленно, и они маленького размера, возможно их удаление под эндоскопическим обзором с помощью корзинчатой петли. Есть сообщения об успешном лечении хондроидов с помощью промывания (с ацетил-цистеином или без него). Вводится 20-60 мл 20% раствора ацетилцистеина, и голова лошади удерживается в приподнятом положении в течение 20 минут, чтобы удержать жидкость в мешке. Инфузию повторяют 4 раза в течение 30 дней. В качестве альтернативы можно инсталлировать 300 мл обычного физиологического раствора без ацетилцистеина ежедневно в течение 24 дней через постоянный катетер калибра 10F. Проще всего удалить хондроиды через модифицированный хирургический доступ Уайтхауса или Виборга. Преимуществом хирургического извлечения является немедленный результат после единственного вмешательства. Операция должна сопровождаться эндоскопической визуализацией всех зон мешка, так как через хирургический разрез невозможно наблюдать весь мешок и осуществлять к нему полноценный доступ. Эндоскопический контроль может подтвердить полное удаление всех хондроидов во время операции. Полное удаление чрезвычайно важно для долгосрочного устранения клинических признаков. Без эндоскопической визуализации в ходе операции существует значительный риск неполного удаления хондроидов. Операции на воздухоносном мешке должны выполняться опытными хирургами, чтобы минимизировать возможные осложнения. Если утрачена проходимость отверстия (воздухоносного мешка), рекомендуется наложение фистулы дивертикула слуховой трубы для обеспечения дренирования воздухоносного мешка. Наложение фистулы чаще всего выполняется с помощью лазера или электрохирургии, чтобы сформировать отверстие непосредственно дорсально и каудально от носоглоточного отверстия. Того же эффекта (т. е., носоглоточной фистулы воздухоносного мешка) можно добиться методом агрессивной резекции хрящевого клапана через доступ Виборга или модифицированный Уайтхауса. После любой из этих хирургических процедур устанавливают постоянный катетер Фолея на срок около 14 дней, чтобы предотвратить закрытие фистулы в ходе заживления. Такое же хирургическое лечение описывается как дополнение к лечению хронической тимпании воздухоносного мешка, устойчивой к медикаментозному лечению в отдельности. Есть гипотеза о том, что формирование носоглоточной фистулы обеспечивает лучшее дренирование воздухоносного мешка, что приводит к разрешению заболевания.
ТИМПАНИЯ ВОЗДУХОНОСНОГО МЕШКА

Тимпания воздухоносного мешка - состояние молодых лошадей, при котором в мешке(ах) скапливается избыточный воздух. Это состояние, скорее всего, является результатом дисфункции носоглоточного отверстия воздухоносного мешка, которое заставляет его работать как односторонний клапан. Причины этой дисфункции неизвестны. Жеребята чаще всего поступают в 2-4-месячном возрасте (возраст варьирует от 4 дней до 20 месяцев) с характерной тимпанической припухлостью в области Виборга. Дополнительные признаки - респираторный шум, кашель и диефагия.
Диагностика тимпании воздухоносного мешка основана на характерных клинических признаках, подробном обследовании и полном анамнезе. Диагностические процедуры должны установить, односторонним или двусторонним является заболевание и определить, присутствуют ли сопутствующие патологические процессы, такие как эмпиема воздухоносного мешка или аспира-ционная пневмония. Для того чтобы сделать эти заключения, необходимы полный анализ крови и измерение концентрации фибриногена в плазме. Эндоскопическое обследование полезно для установления степени проходимости носоглоточного отверстия и наличия эмпиемы. Если обнаружен экссудат, необходимо взять его образцы для посева. Селективная катетеризация или эндоскопия и эвакуация воздуха из мешка может прояснить, является тимпания односторонней или двусторонней. Мягкое нёбо внимательно осматривают на предмет признаков смещения или дисфункции при глотании. Если отмечена диефагия или кашель, целесообразно эндоскопическое исследование трахеи для выявления возможного пищевого загрязнения дыхательных путей. Гортань также оценивается на предмет симметрии и нормального функционирования. Зачастую лучше отложить окончательное заключение о функции гортани и носоглотки до разрешения тимпании после хирургического лечения.
Владельцев лошади необходимо проинформировать о том, что предшествовавшая нейромышечная дисфункция может не улучшиться вопреки лечению. Рентгенографическое исследование воздухоносных мешков может предоставить важную информацию в отношении наличия эмпиемы и степени сужения дыхательных путей. Если подозревается кашель и/или диефагия с контаминацией трахеи, рентгенографическое и ультразвуковое исследование грудной клетки выявят, затронуты ли легкие. Ультразвук и эндоскопия дополняют друг друга и не являются взаимоисключающими.
Лечение

Цель лечения - предотвратить избыточное скопление воздуха в воздухоносном мешке. Кроме того, должна быть устранена любая сопутствующая респираторная инфекция и воспаление. В случае одностороннего поражения приемлемой процедурой является фенестрация медиальной перегородки. Этот метод позволяет скопившемуся воздуху выйти из пораженного мешка через противоположное функционирующее носоглоточное отверстие. Фенестрацию можно выполнить эндоскопически при помощи лазера или электрохирургии. В качестве альтернативы стому можно создать при помощи щипцов (пинцета) и ножниц через доступ Виборга или модифицированный доступ Уайтхауса. Фенестр должен быть настолько большим (более 2-3 см), насколько позволяют нервы и сосуды, расположенные в медиальной перегородке. Если стома недостаточно большая, она может закрыться в процессе заживления, и тимпания возникнет вновь. Введение эндоскопа в противоположный мешок во время операции обеспечивает сквозное освещение медиальной перегородки. Эта процедура помогает определить наилучший для резекции участок перегородки, свободный от нервно-сосудистых структур.
Если оба мешка тимпаничны, фенестрация сочетается с резекцией одного из носоглоточных отверстий. Участок медиального хрящевого клапана размером 2,5-1,5 см резецируется через доступ Виборга или модифицированный Уайтхауса. Согласно другой технике резецируется сальпингофарингеальная складка, которая присоединяется к хрящу медиальной пластинки преддверия при входе в воздухоносный мешок. В хирургической литературе существует некоторая путаница в отношении точной номенклатуры и обозначения тканей, подлежащих резекции. С практической точки зрения вход внутрь мешка имеет вид двух тонких противолежащих дорсально-ориентированных губ. Медиальная губа содержит хрящ слуховой трубы, латеральная губа сформирована частями напрягателя и поднимателя нёбной занавески. Автор предпочитает полностью резецировать только латеральную губу, а медиальную губу оставлять интактной. По опыту автора данный метод предотвращает скопление воздуха в мешке и делает образование спаек внутри преддверия менее вероятным. Согласно этой технике после операции не требуется установка постоянного катетера. Автор также предпочитает ушивать разрез доступа, чтобы создать немедленный герметический шов и таким образом подтвердить функционирование резецированного отверстия. До этого момента не было отмечено какого-либо отрицательного воздействия удаления этих участков напрягателя и поднимателя нёбной занавески на функцию носоглотки. Альтернативная техника - наложение фистулы дивертикула слуховой трубы. Эта операция выполняется эндоскопически у жеребенка под седацией при помощи лазера или электрохирургии, чтобы сформировать отверстие непосредственно дорсально и каудально от носоглоточного отверстия. При выполнении этой операции важно, чтобы постоянный катетер Фолея был установлен на срок около 14 дней с целью предотвращения закрытия фистулы в процессе заживления.
Прогноз при неосложненной тимпании воздухопосного мешка очень хороший. Важно проинформировать владельцев о том, что тимпания может рецидивировать у 10-30% жеребят. Прогноз ухудшается в зависимости от наличия, степени тяжести и продолжительности сопутствующих заболеваний.
МИКОЗ ВОЗДУХОНОСНОГО МЕШКА

Микоз воздухоносного мешка - самая частая причина серьезного эпистаксиса, не связанного с физической нагрузкой или травмой. Обильное носовое кровотечение может быть первым и единственным внешним клиническим признаком грибковой инфекции воздухоносного мешка. У других лошадей инфекция приводит к хроническим слизистым или серозно-кровянистым носовым выделениям с дисфункцией черепных нервов или без нее. В зависимости от того, какой нерв затронут, симптомы могут включать нейромышечную дисфункцию глотки (дисфагия, кашель, аномальный респираторный шум или устойчивое смещение мягкого нёба), синдром Горнера или гемиплегию гортани. Когда эрозии подвергается стенка крупной артерии, возникает угрожающее жизни кровотечение.
Диагноз микоза воздухоносного мешка основан на характерных клинических признаках, тщательном обследовании и полном анамнезе. Следует обозначить некоторые важные задачи диагностики. Должен быть выявлен источник выделений или кровотечения. Эндоскопия позволяет визуализировать микотическое поражение и подтвердить источник кровотечения. Самый частый источник кровотечения - внутренняя сонная артерия и, в меньшей степени, ветви наружной сонной артерии. При микозе воздухоносного мешка образуется коричневатая, или зеленоватая, или белая бляшка на стенке мешка. Эта бляшка обычно локализуется на дорсо-каудальной поверхности медиального отдела. Во время эндоскопии можно взять образцы для цитологии и посева, но следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить участки рядом с артериями. Самыми частыми изолятами являются Aspergillus fumigatus или nidulans (также известная, как Emericella nidulans).
Вторая главная задача эндоскопии - установить распространенность и локализацию грибковой инфекции в мешке. Если бляшка ограничена дорсо-каудальной поверхностью медиального выпячивания, тогда сосудом повышенного внимания является внутренняя сонная артерия. Если грибковая инфекция затрагивает и латеральное и медиальное выпячивание, тогда риску подвергаются также ветви наружной сонной артерии. Эндоскопическое обследование полости мешка невозможно, если оно проводится в процессе или сразу после кровотечения. Эндоскопия может подтвердить присутствие крови вокруг носоглоточного отверстия воздухоносного мешка, но исследование полости мешка должно быть отложено. Как правило, 12-24-часовой интервал является достаточным для обеспечения необходимого очищения от крови, чтобы осмотр полости мешка стал возможным.
Третья задача диагностики - установить, поражен один или оба мешка. Хотя изолированные грибковые поражения в каждом мешке бывают редко, но чаще встречаются поражения, инвазирующие из места первичного возникновения в другой мешок через медиальную перегородку. Также следует внимательно обследовать глоточное углубление, так как в этой области микотические поражения могут прорываться из воздухоносного мешка в носоглотку.
Четвертая задача диагностики - подробно исследовать функцию носоглотки. Мягкое нёбо внимательно осматривается на предмет признаков смещения или дисфункции при глотании. Если были отмечены диcфагия и кашель, целесообразно эндоскопическое исследование трахеи с целью выявления потенциального загрязнения пищей воздухоносных путей. Гортань также оценивается на предмет симметрии и нормального функционирования. Несмотря на успешное лечение грибковой инфекции, может развиться гемиплегия гортани. Важно проинформировать владельцев, что предшествовавшая нейро-мышечная дисфункция может не исчезнуть, несмотря на лечение. Умеренное улучшение функции глотки может продолжаться в течение более года после устранения инфекции.
Рентгенографическое исследование воздухоносных мешков может выявить отсутствие воздуха в пораженном мешке, если присутствует кровоизлияние. Хотя и редко, грибковые поражения в мешке могут инвазировать костные структуры, такие как стилохиоид (средний членник подъязычной кости) или затылочно-атлантный сустав, что может быть установлено с помощью рентгенографии. Рентгенография и эндоскопия дополняют друг друга и не являются взаимоисключающими.
Лечение

Лечение микоза воздухоносного мешка определяется клинической симптоматикой болезни. Лошади с серьезным эпистаксисом в анамнезе подлежат хирургическому вмешательству. Лошади редко погибают при первом эпизоде кровотечения, но более 50% погибают (обычно в течение дней или недель), если они не подвергаются хирургическому лечению. Лошадей с отсутствием значительного кровотечения в анамнезе лечат хирургически или медикаментозно, либо сочетанием этих методов. Автор полагает, что, если грибковое поражение располагается на артерии внутри воздухоносного мешка, хирургическая окклюзия артерии является наилучшим методом лечения вне зависимости от того, возникало кровотечение или нет.
Только медикаментозное лечение таких поражений является затяжным и зачастую безуспешным. Различные медикаментозные и местные средства (например, тиабендазол и повидон-йод) применялись в течение многих лет, но ни одно из них не нашло широкого применения. Такое положение дел в первую очередь является результатом того, что повторяющиеся процедуры длятся несколько недель, а неудачную терапию сопровождает летальный исход. За последние 8 лет было сообщение только о двух случаях, когда положительный лечебный эффект при микозе воздухоносного мешка (без кровотечения в анамнезе) был достигнут только от специфической противогрибковой терапии. В обоих случаях применялось системное введение итраконазола (5 мг/кг перорально каждые 24 часа в течение 3 недель). Этих двух лошадей также обрабатывали местно под эндоскопическим контролем. Одна лошадь получала обработки клотримазолом (1 г в 100 мл полиэтиленгликоля один раз в неделю в течение 3 недель). Исследование через 4 недели подтвердило исчезновение поражения. Другую лошадь обрабатывали 60 мл водного раствора энилконазола (33,3 мг/мл) ежедневно в течение 3 недель. Необходимо провести дополнительную работу для определения оптимальных дозировок и схем лечения для лучшего контакта местных лекарственных средств с поражением. Такие патогены, как A. fumigatus и nidulans -оппортунистические, им требуется повреждение слизистого барьера, чтобы получить возможность связаться с фибриногеном. Другая особенность этих грибов - ангиотропизм. Исчезновение микотических бляшек наступает после тромбоза артерии без какого-либо другого лечения, вне зависимости от того, возник ли тромбоз в результате хирургической операции или от заболевания. Пока не предоставлено больше клинических данных о методах и эффективности местного и системного противогрибкового лечения, хирургическое вмешательство представляется более эффективным лечением грибковых поражений, связанных с артериями воздухоносных мешков. Медикаментозное лечение может быть показано в необычных случаях, где микотическая бляшка точно не связана с артерией.
В ожидании хирургической операции лошадей следует кормить и поить с возвышенного места и содержать в очень тихой обстановке, чтобы предотвратить рецидив эпистаксиса. Следует обеспечить свободный доступ к питьевой воде и электролитам для приема внутрь, но внутривенные жидкости или переливания крови редко показаны после первого кровотечения у нормоволемичной лошади. Кровяное давление, гематокрит и белок плазмы должны быть измерены и скорректированы, если присутствуют признаки декомпенсации. Объемное введение жидкости для восстановления нормального циркулирующего объема и кровяного давления противопоказано, так как оно может спровоцировать смертельное кровотечение из-за смещения артериального тромба.
Хирургическое лечение микоза воздухоносного мешка (GRM) направлено на окклюзию пораженной артерии. Хирургическое лечение GRM первоначально заключалось в лигировании внутренней сонной артерии (эта артерия поражается чаще всего) с обращенной к сердцу стороны. Эта техника не предотвращает летальное кровотечение из артерии с трансмуральным поражением, так как она не препятствует ретроградному току крови из противоположной внутренней сонной артерии через соединительную артериальную ветвь. Поэтому артерия должна быть перекрыта с обеих сторон от микотического поражения, чтобы предотвратить летальное ретроградное кровотечение. Это требование действительно для внутренней сонной артерии так же, как для любых пораженных ветвей наружной сонной артерии. Лигирование артерии со стороны поражения, обращенной к мозгу, невозможно из-за отсутствия хирургического доступа и близкого расположения поражения к точке, в которой артерия входит в череп.
Есть сообщения о применении катетеров с баллонообразным концом для окклюзии ретроградного тока крови; частота осложнений 46% связана с длительным пребыванием постоянного катетера. Осложнения, большинство из которых не угрожают жизни, включают инфекцию в месте разреза или отлом катетера. С недавних пор применяются отделяющиеся баллоны, и они могут стать хорошей альтернативой. Также в пораженной артерии могут быть размещены эмболизирующие микрокольца для создания терапевтической окклюзию. Эти микрокольца применяются для окклюзии как внутренней сонной артерии, так и ветвей наружной сонной артерии. Микрокольца обычно вводят при поддержке динамической флюороскопии, хотя их можно разместить с использованием техники, аналогичной применяемой для размещения баллонного катетера. Контрастная артериография подтверждает правильное расположение микроколец и окклюзию соответствующей артерии. Артерия с трансмуральным поражением находится в контакте с нестерильным пространством воздухоносного мешка, поэтому введение катетера, контрастного вещества или промывание рядом с очагом создают риск ускоренного продвижения тромбов, бактерий или грибков по направлению к головному мозгу. Несмотря на то что в 30 клинических случаях лечение методом микроколец было проведено успешно, автор наблюдал одну лошадь с развившимися неврологическими симптомами через 9 дней после операции. Эти симптомы были следствием абсцесса головного мозга, вызванного S. equi. Медикаментозное лечение было безуспешным. В других клиниках лошади умирали от инфарктов головного мозга после операций по артериальной окклюзии так же, как и неоперированные лошади с микозом воздухоносного мешка.
Хирургическое лечение кровотечения из-за микотического поражения стенок артерий представляет много технических сложностей. Хотя прогноз выживаемости после хирургического лечения может превышать 90%, неудачи, обусловленные атипичной анатомией сосудов, распространением тромбов или инфекции в головной мозг и присутствием дисфункции черепных нервов, трудно предсказать или предотвратить.


Добавить комментарий
Имя:*
E-Mail:
Комментарий: