Гемиплегия гортани у спортивных верховых лошадей

14.12.2014

Аномальный инспираторный шум - частая проблема верхних дыхательных путей и у скаковых, и у нескаковых лошадей, а гемиплегия гортани - самая частая причина аномального инспираторного шума у лошади в тренинге. Гемиплегия гортани - это результат нейропатии возвратного гортанного нерва, которая приводит к атрофии собственных мышц гортани, особенно дорсальной кольцевидно-черпаловидной мышцы. Прогрессирующая атрофия дорсальной кольцевидно-черпаловидной мышцы препятствует правильной абдукции черпаловидного хряща, из-за чего площадь поперечного сечения входа в гортань уменьшается. Это уменьшение размера дыхательных путей является причиной повышенного сопротивления при вдохе, уменьшенного инспираторного потока, аномального инспираторного шума и непереносимости физической нагрузки различной степени.
Причина нейропатии возвратного гортанного нерва, как правило, идиопатическая, однако, такие заболевания как абсцедирование, вызванное Streptococcus equi, инфекции воздухоносных мешков или травмы возвратного гортанного нерва из-за околососудистой инъекции раздражающих веществ могут играть существенную роль в развитии данной патологии. Чаще всего поражается левый черпаловидный хрящ, однако, встречается паралич правого черпаловидного хряща, а в редких случаях заболевание двустороннее и вызывает тяжелую обструкцию дыхательных путей. Существует много литературы по гемиплегии гортани у скаковых лошадей; однако, публикаций о данном заболевании у верховых спортивных лошадей недостаточно. Из-за различающихся требований, предъявляемых к нескаковым лошадям, лечение, так же как и прогноз, могут быть совершенно разными.

ДИАГНОЗ

Диагноз основан как на клинических признаках, так и на данных физикального обследования и динамической эндоскопии. Физикальное обследование должно включать пальпацию области гортани на предмет рельефности мышечного отростка черпаловидного хряща. Мышечный отросток будет пальпироваться как отчетливая «ножка» краниально от дорсальной границы щитовидного хряща на пораженной стороне. Степень атрофии надлежащей кольцевидно-черпаловидной мышцы будет определять то, насколько выступающим пальпируется мышечный отросток. Пальпация также поможет установить, перенесла ли лошадь ранее хирургическую операцию; или присутствует ли у нее утолщение и утрата нормального строения черпаловидного хряща, говорящая о хондрите. Тщательное физикальное обследование должно включать оценку обеих яремных вен на предмет тромбоза, тромбофлебита или периваскулярного уплотнения. Эти изменения чаще всего сопровождают правостороннюю гемиплегию.
Эндоскопическое или видеоэндоскопическое обследование необходимо провести у лошади в состоянии покоя и во время физической нагрузки. Обычное обследование верхних дыхательных путей включает оценку гортани, носовой полости, носоглотки, шейной части трахеи и отверстий воздухоносных мешков. Эндоскопическое исследование дыхательных путей у лошади без седации, находящейся в состоянии покоя, должно выявлять ритмичное увеличение абдукции черпаловидных хрящей в процессе вдоха. Различные приемы, такие как окклюзия носа и индуцированное глотание, могут применяться для того, чтобы вызвать движение гортани в целях динамического исследования. Состояние дыхательных путей непосредственно после глотания, индуцированное инстилляцией воды через эндоскоп, лучше моделирует ситуацию во время физической нагрузки и лучше переносится лошадью, чем ручная окклюзия носовых отверстий. Однако время максимальной абдукции, наступающей после глотания, очень мало, и движения гортани должны оцениваться быстро. Необходимо сравнить движения левого и правого черпаловидных хрящей. Степень синхронности и величина абдукции оцениваются по шкале от I до IV. Лошади, имеющие синхронную полную абдукцию и аддукцию хрящей гортани, имеют I степень. Напротив, лошади с IV степенью имеют выраженную ассиметрию черпаловидных хрящей с неподвижностью одного из них в любой фазе дыхания. Гемиплегия II степени характеризуется асинхронными движениями черпаловидных хрящей, однако, лошадь способна достигать полной абдукции после окклюзии носа или глотания. Лошади с III степенью имеют асинхронные движения черпаловидных хрящей в покое, и вызвать полную абдукцию невозможно. Степени I и II считаются нормой.
Дальнейшее динамическое исследование функции черпаловидных хрящей выполняется при эндоскопии лошади во время упражнения на бегущей дорожке. Этот метод является удобным, чтобы оценить, способны ли лошади с гемиплегией III степени достичь и сохранить нормальную абдукцию во время физической нагрузки. В ходе исследования на беговой дорожке лошади с III степенью могут быть подразделены на IIIA, IIIB и IIIC. Лошади со степенью IIIA могут сохранить почти полную абдукцию на протяжении всего периода нагрузки, со степенью IIIB - достичь и сохранить только частичную абдукцию; лошади со степенью IIIC не способны сохранить сколько-нибудь значительную абдукцию черпаловидных хрящей во время упражнения.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И ФАКТОРЫ РИСКА ПРИ ГЕМИПЛЕГИИ ГОРТАНИ

Вне зависимости от предназначения лошади первичная жалоба, которая наводит на подозрение о гемиплегии гортани, - аномальный шум во время тренировки в сочетании непереносимостью физических нагрузок различной степени или без нее. Однако симптоматика может быть различной. Средний возраст поступающих верховых спортивных лошадей составляет 7,7 года, что на 4 года больше, чем средний возраст поступающих скаковых лошадей. Кроме того, размер, порода и пол являются характеристиками, которые влияют на возникновение гемиплегии гортани. Заболеваемость гемиплегией гортани среди Чистокровных лошадей, по имеющимся данным, варьирует от 2,6% до 8,3%. Гемиплегия гортани возникает значительно чаще у крупных лошадей, при этом больны 50% лошадей высотой более 170 см в холке. И наоборот, заболевание редко встречается среди лошадей ростом ниже 150 см в холке и почти никогда не возникает у пони. Так как размер влияет на заболеваемость гемиплегией гортани, из этого следует, что крупные породы имеют повышенный риск в отношении данного заболевания. В одном исследовании, включавшем лошадей 29 различных пород, с диагнозом гемиплегии гортани, группа риска включала такие породы, как Першеронская, Бельгийская, Клейсдельдальская, Чистокровная и Американская Верховая. Несколько исследований показали, что мерины и жеребцы имеют повышенный риск развития гемиплегии гортани по сравнению с кобылами. Причины различий между лошадьми разного размера, возраста, породы и пола пока неизвестны.
КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Скаковые лошади с гемиплегией гортани поступают на обследование чаще из-за низкой работоспособности, а не из-за сопутствующего аномального инспираторного шума. Ограничение струи воздуха при вдохе, возникающе при гемиплегии гортани, усиливается при максимальном напряжении. Черпаловидный хрящ не только не способен к полной абдукции, но он также динамически коллаптирует в дыхательные пути из-за повышенного отрицательного давления, возникающего в процессе вдоха, и утомления дорсальной кольцевидно-черпаловидной мышцы. Троеборные и стипельчезные лошади могут также иметь низкие спортивные показатели, связанные с гемиплегией гортани, так как эти лошади состязаются при высоком напряжении на значительных расстояниях.
Непереносимость физической нагрузки - проблема не только среди верховых спортивных лошадей, работающих с высоким напряжением. Непереносимость нагрузки иногда может быть поводом для жалоб среди лошадей, участвующих в различных конных играх и выездке, а также среди похожих лошадей, работающих при более низком напряжении. Особенности сгибания головы и шеи у таких животных в процессе тренинга обостряют клинические признаки. Приблизительно 75% сопротивления при вдохе во время физической нагрузки возникает в верхних дыхательных путях. Любое состояние, при котором уменьшается площадь поперечного сечения верхних дыхательных путей, еще более усиливает сопротивление при вдохе. Сгибания головы и шеи сами по себе могут вызвать обструкцию верхних дыхательных путей из-за снижения площади поперечного сечения дыхательных путей; такая обструкция может привести к почти удвоенному увеличению инспираторного сопротивления. Для таких лошадей важно не только четко установить причину непереносимости нагрузки, но также ясно определить их карьерные задачи. Если лошади позволено работать при меньшем изгибе головы и шеи, на более низком уровне или в другом классе, непереносимость нагрузки может иногда разрешиться без хирургического вмешательства. Также важно помнить, что даже при устранении непереносимости нагрузки инспираторный шум может по-прежнему присутствовать. Как правило, аномальный шум является ранним клиническим признаком гемиплегии, который возникает перед тем, как выявляется непереносимость физической нагрузки. Шум может появиться перед тем, как возникнет значительная обструкция воздухоносных путей.
Инспираторные шумы у шоу-лошадей могут выявляться без какой-либо непереносимости физических нагрузок. В зависимости от надежд, возлагаемых на лошадь, инспираторный шум может служить препятствием в карьере или просто сопровождать лошадь на протяжении жизни. Например в Американской Ассоциации Шоу Лошадей (USA Equestrian) существуют различные требования к выездковым лошадям. Как сказано в Книге Правил Американской Ассоциации Шоу Лошадей (USA Equestrian), любая лошадь с респираторным шумом может участвовать в соревнованиях по выездке. И наоборот, любое присутствие шума с клиническими признаками или без них будет являться дисквалифицирующим фактором в состязаниях Американской Верховой породы или Хакне. Таким образом, в зависимости от вида состязаний, гемиплегия гортани, которая вызывает верхний респираторный шум, может допускаться или нет. Все породные и соревновательные нормы должны независимо оцениваться, когда определяется будущее лошади.
ОЦЕНКА ФУНКЦИИ ГОРТАНИ

Доступны различные методы лечения при гемиплегии гортани. Однако, за исключением изменения вида соревнований, все рекомендуемые методы являются хирургическими. Хирургические способы лечения включают вентрикулохордэктомию, ларингопластику («tieback») или комбинацию обеих техник и, наконец, аритеноидэктомию. Лошади с идиопатической гемиплегией гортани IV степени сильно поражены или непригодны почти для всех видов состязаний, и их состояние должно улучшиться после хирургического вмешательства. Единственное исключение - конкур. Шум не влияет на успех выступления, и зачастую лошадь может достаточно хорошо дышать между прыжками, чтобы эффективно соревноваться. Некоторые менее сильно пораженные лошади с III степенью требуют больше, чем эндоскопическое исследование в покое, чтобы точно установить значимость гемиплегии. Это определение проводится с наибольшей надежностью во время эндоскопического исследования на бегущей дорожке. Данное обследование, по возможности, должно выполняться на лошади с оголовьем, чтобы воспроизвести положение головы во время соревнований. Лошади с парезом степеней IIIB и IIIC клинически больны и должны поправиться после хирургического лечения. Если оборудование в виде беговой дорожки недоступно, следует попытаться исключить другие причины респираторного шума и непереносимости упражнений на основании особенностей шума, издаваемого при физической нагрузке. Дифференциальные диагнозы включают ущемление надгортанника, ретро версию (перегиб кзади) надгортанника, коллапс-глотки, аксиальное отклонение черпаловидно-надгортанных складок и дорсальное смещение мягкого нёба.
Если лошадь демонстрирует слабую гемиплегию III степени при эндоскопическом исследовании в покое, но не имеет значительного динамического коллапса при физической нагрузке, следует проводить частые повторные эндоскопические исследования. Хотя не было показано, что гемиплегия III степени во всех случаях прогрессирует до IV степени, такая прогрессия часто имеет место. Есть несколько сообщений об улучшении функции гортани через некоторое время, но мало физиологических оснований для объяснения такого улучшения. Если невозможно найти других разумных объяснений верхнего респираторного шума и животное не может достичь полной абдукции после глотания, то лошадь, скорее всего, испытывает динамический коллапс в этой области при физической нагрузке, и хирургическое лечение должно считаться уместным. На методику дальнейшего лечения и прогноз влияет предназначение лошади. Для определения успешного исхода при любом лечении нужно отталкиваться от формулировки успеха. Успехом для скаковой лошади может быть устранение непереносимости физической нагрузки с устранением верхнего респираторного шума или без него. Для гунтеров, Американских Верховых лошадей или упряжных лошадей, которые выступают «в сборе», успех состоит не только в устранении непереносимости нагрузки, но также, что более важно, в устранении аномального респираторного шума.
ЛЕЧЕНИЕ

Один из компонентов аномального шума, сопровождающего гемиплегию, возникает из-за вибрации провисающей голосовой связки. Процедура, которой раньше пытались стабилизировать связку, была вентрикулэктомия. Разновидностью этой старой процедуры является вен-трикулохордэктомия. Вентрикулохордэктомия скорее направлена на полное прекращение коллаптирования голосовой связки в просвет дыхательных путей путем ее удаления, а не на попытке только стабилизировать ее. В экспериментальных условиях показано, что одна вентрикулэктомия не улучшает ток воздуха, однако, в клинических исследованиях показано, что процедура некоторым образом облегчает верхний респираторный шум и иногда непереносимость физических нагрузок, связанных с гемиплегией гортани. Позднее была установлена важность полного удаления голосовой связки для уменьшения респираторного шума и формирования более свободного дыхательного пути. Преимущество проведения как односторонней, так и двусторонней вентрикулохордэктомии заключается в том, что операцию зачастую можно выполнить на стоящей лошади. В случаях очень слабой гемиплегии одной данной процедуры может быть достаточно для разрешения проблемы респираторного шума.
Ларингопластика остается методом выбора в большинстве случаев гемиплегии гортани. Экспериментально было показано, что у лошадей, тренирующихся при скоростях ниже, чем быстрый галоп (15-17 м/сек), эта процедура улучшает ток воздуха и возвращает его к уровням, имевшим место до заболевания. Также было показано, что данный метод клинически эффективен - 50-70% успешных исходов среди скаковых лошадей и 86% среди верховых спортивных лошадей. Ларингопластика и вентрикулохордэктомия часто выполняются в процессе одной и той же операции. Вентрикулохордэктомия в сочетании с ларингопластикой возвращает площадь поперечного сечения голосовой щели к норме, чего не происходит при одной ларингопластике. После вентрикулохордэктомии и ларингопластики послеоперационный шум возникает реже, чем после одной ларингопластики. На основании эндоскопического исследования лошади, несущей физическую нагрузку на беговой дорожке, и на несистематизированной информации, считается, что вентрикулохордэктомия в сочетании с ларингопластикой приносит лошадям большую пользу, чем только ларингопластика.
И наконец, аритеноидэктомия является методом, обычно предназначенным для лошадей, которые перенесли неэффективные операции по ларингопластике. Когда показана аритеноидэктомия, то удаление всего черпаловидного хряща, за исключением мышечного отростка, является методом выбора по сравнению с субтотальной аритеноидэктомией (сохраняются мышечный и рожковый отростки). Данная операция оставляет меньший просвет дыхательных путей, чем успешная ларингопластика, и несет больший риск продолжающегося аномального респираторного шума при физической нагрузке в связи с удалением структурной поддержки для слизистой оболочки. Несмотря на эти ограничивающие факторы, аритеноидэктомия может также быть успешной.
Суммируя, гемиплегия гортани является частой причиной непереносимости физической нагрузки и верхнего респираторного шума среди популяции верховых спортивных лошадей. Это состояние наиболее успешно разрешается хирургически методом ларингопластики в сочетании с вентрикулохордэктомией. Лечение непереносимости физической нагрузки может быть более успешным, чем лечение верхнего респираторного шума. Верхний респираторный шум является специфической проблемой для верховых спортивных лошадей многих дисциплин, и иногда устранить его является наиболее сложной задачей.


Добавить комментарий
Имя:*
E-Mail:
Комментарий: