Хондроз черпаловидного хряща

14.12.2014

Хондроз черпаловидного хряща - это заболевание одного или обоих черпаловидных хрящей гортани, которое приводит к респираторным ограничениям различной степени. Нарушение возникает из-за восходящего воспаления и/или инфекции тела черпаловидного хряща через разрыв слизистой оболочки на аксиальной стенке хряща на уровне голосовой щели. Воспаление приводит к искривлению и опуханию хряща, обструкции просвета гортани, что затрудняет вдох и выдох. Хотя заболевание чаще всего встречается у Чистокровных скаковых лошадей, хондроз черпаловидного хряща наблюдается среди лошадей всех пород и возрастов.

ДИАГНОЗ

Диагноз хондроза черпаловидного хряща ставится на основании анамнеза, пальпации гортани и эндоскопического исследования в покое. Заболевание может наблюдаться в острой, подострой или хронической стадии. Острая стадия характеризуется сильным воспалением и отеком гортани и окологортанных тканей; иногда присутствует сопутствующий целлюлит в области глоточного замка. Лошади часто поступают в экстренном порядке по поводу тяжелого респираторного дистресса и стридора. Как правило, ранее наблюдавшиеся аномалии слизистой оболочки у таких лошадей не вызывали каких-либо клинических отклонений до наступления острой стадии. Сильная припухлость слизистой оболочки на острой стадии препятствует точной оценке структурных изменений хряща. Окончательно установить форму и функцию черпаловидного хряща возможно только после проведения агрессивного лечения.
Диагноз хондроза черпаловидного хряща легко поставить в острых случаях, в отличие от случаев более стертого или хронического течения. В последнее время более широкое распространение эндоскопической техники и регулярное обследование поступающих для тренинга лошадей позволяет клиницистам регистрировать животных с ранними признаками хондроза без серьезного окологортанного воспаления. На хронической стадии отек гортани отсутствует, но могут наблюдаться аномалии формы рожковых отростков. В ходе эндоскопического обследования лошади в покое часто видна протрузия хряща на аксиальной стороне черпаловидного хряща рядом с голосовым отростком. Кроме того, на противоположном черпаловидном хряще часто имеются сопутствующие поверхностные поражения в виде «следа от поцелуя», и они могут быть более выраженными, чем аналогичные изменения на поверхности пораженного черпаловидного хряща. В редких случаях не наблюдается никаких изменений при входе в гортань, а язвенные поражения присутствуют только внутри просвета гортани, который трудно осмотреть из-за того, что лошадь глотает в ходе исследования. Степень респираторного стридора соизмерима со степенью деформации черпаловидного хряща и обструкции.
Как правило, присутствует некоторая степень сопутствующей нарушенной абдукции измененного черпаловидного хряща. Предполагается, что гемиплегия гортани предшествует хондрозу, что приводит к некоторым ограничениям абдукции. Также будет присутствовать одновременное опухание черпаловидного хряща, приводящее к механическому ограничению его подвижности. Перед определением тактики лечения важно дифференцировать гемиплегию IV степени от структурно измененного в результате хондрита черпаловидного хряща. Обычно пространство между неподвижным черпаловидным хрящом в IV степени гемиплегии и нёбно-глоточной дугой отсутствует, из-за чего край дуги трудно увидеть при эндоскопии. Если латерально от рожкового хряща есть пространство и нёбно-глоточную лугу можно отчетливо ви деть, это говорит о структурном увеличении черпаловидного хряща (рис. 7 5-1). Данную аномалию также можно выявить при наружной пальпации Хотя лошади с гемиплегией гортани IV степени имеют очень рельефный мышечный отросток, при диагнозе хондрит черпаловидный хрящ не так выступает, и хуже определяется.

Дифференциация хондроза черпаловидного хряща от неосложненной гемиплегии гортани должна быть основана на проявлении при эндоскопии, подвижности черпаловидного хряща и наружной пальпации гортани. Врач должен подтвердить присутствие хондроза черпаловидного хряща перед принятием решения о лечении, гак как хондроз и гемиплегия лечатся по-разному.

ЛЕЧЕНИЕ

Медикаментозное лечение

Острое воспаление, сопровождающее хондроз черпаловидного хряща, можно агрессивно лечить внутривенным введением антимикробных и противовоспалительных препаратов, и хирургическое вмешательство может не требоваться. По причине того, что трудно выделить бактериальную культуру для направленного лечения, применяются антибиотики широкого спектра действия Внутривенно назначаются калиевая соль пенициллина (22 000 M Е/кг каждые 6 часов), гентамицин (6,6 мг/кг каждые 24 часа), фенилбутазон (4,4 мг/кг каждые 12 часов) и дексаметазон (0.025 0,05 мг/кг каждые 24 часа). Так как респираторный дистресс может быть спровоцирован волнением, лошадь должна находиться в спокойной обстановке и под внимательным наблюдением. В стойле должен храниться набор для экстренной трахеотомии. Трахеотомия предназначена для ситуаций, когда животное не может содержаться в спокойной обстановке, или когда даже у отдыхающей лошади выражен респираторный стридор.
Значительное улучшение с уменьшением припухлости мягких тканей наступает, как правило, в течение нескольких дней. На этом моменте все еще не рекомендуется проводить хирургическое лечение, так как состояние многих лошадей продолжает улучшаться в течение 30 дней в условиях дальнейшего отдыха и антимикробной терапии Лошадей выписывают с рекомендациями но пероральному антимикробному лечению и назначая отдых в течение 30 дней перед повторным эндоскопическим обследованием для определения необходимости в дальнейшем лечении. Лошади, которые не демонстрируют значительного улучшения в течение первых нескольких дней внутривенного антимикробного лечения, или имеют обильные гнойные истечения из черпаловидного хряща, или имеют опухание гортанного мешочка, подлежат более скорому хирургическому лечению. Опухание гортанного мешочка означает скопление гнойного содержимого абаксиально от черпаловидного хряща.
Дальнейшее лечение часто зависит от реакции на медикаментозное лечение и предполагаемое использование лошади. Некоторые лошади вернулись к скачкам после только медикаментозного лечения, несмотря на то что имели при осмотре слегка измененные рожковые отростки черпаловидных хрящей. У этих лошадей сохранена хорошая билатеральная абдукция черпаловидных хрящей. Для лошадей, которые имеют грануляционную ткань, оставшуюся на черпаловидных хрящах, лучшим методом лечения является лазерное иссечение ткани и отдых. Tpeбуется несколько недель перед тем, как можно будет возобновить тренировки, чтобы слизистая оболочка покрыла дефект. Если функция гортани все еще достаточно ограничена и мешает спортивному использованию лошади, следует применить частичную аритеноидэктомию. Если есть намерение вернуть лошадь к спортивной работе, клиницист должен убедиться, что один черпаловидный хрящ полноценно функционирует.

Хирургическое лечение

Для того чтобы подавать анестезирующий газ в ходе хирургической операции при частичной аритеноидэктомии, необходимо выполнить временную трахеотомию. Если изначально обструкция гортани значительно выражена, трахеотомию следует выполнять, на стоячей лошади, чтобы обеспечить проходимость дыхательных путей в процессе индукции анестезии. Если просвет достаточно большой для того, чтобы провести эндотрахеальную трубку через гортань после индукции, трахеотомию выполняют у лошади под общей анестезией, и эндотрахеальную трубку переключают на место трахеотомии, как только лошадь анестезирована. Такой метод позволяет выполнить более чистую трахеотомию меньшего размера. Следует проявить осторожность, чтобы зона трахеотомии не располагалась слишком краниально. Расположение трахеотомии относительно гортани обманчиво, когда лошадь находится под анестезией с вытянутой головой. Если трахеотомия выполнена слишком краниально, она может оказаться перекрытой в период восстановления после анестезии.
Для выполнения аритеноидэктомии сначала осуществляется стандартный ларинготомический доступ к гортани. Налобная лампа оказывает большую помощь в освещении, когда клиницист манипулирует внутри гортани. Дополнить освещение может также эндоскоп, введенный через ноздри и размещенный перед гортанью. Существует много техник выполнения частичной аритеноидэктомии. Всегда лучше постараться сохранить лоскут слизистой оболочки на аксиальной поверхности черпаловидного хряща, чтобы после его удаления достичь заживления слизистой по первичному натяжению и свести к минимуму последующее формирование грануляционной ткани после операции. Перед выполнением аритеноидэктомии клиницист должен удалить голосовую связку и желудочек. Эта процедура позволяет оставить окно в вентральной зоне аритеноидэктомии для дренирования подслизистого кровотечения или сгустка абаксиально от сформированного в итоге лоскута слизистой оболочки.
Для того чтобы сформировать лоскут, выполняются следующие разрезы слизистой оболочки: сверху вниз по каудальному краю черпаловидного хряща и по ростральному его краю непосредственно каудально от рожкового отростка. Эти разрезы соединяются горизонтальным разрезом вдоль вентральной границы черпаловидного хряща. Слизистая оболочка постепенно отслаивается от черпаловидного хряща и остается прикрепленной дорсально. Затем абаксиальный край черпаловидного хряща освобождается от своих мышечных закреплений преимущественно тупым рассечением, чтобы свести кровотечение к минимуму. Мышечный отросток выделяется и пересекается. После этого клиницист приподнимает черпаловидный хрящ и полностью освобождает его, разрезая оставшуюся слизистую оболочку рожкового отростка рострально. Любые оставшиеся дорсальные прикрепления также рассекаются, и капсула кольцевидно-черпаловидного сочленения рассекается каудально. Края слизистой оболочки сопоставляются для того, чтобы спланировать их соединение, излишние участки слизистой подрезаются. Каудальный край лоскута слизистой оболочки соединяется со слизистой оболочкой гортани посредством простого непрерывного шва с использованием рассасывающегося шовного материала, при этом клиницист накладывает шов сверху вниз. Параллельно каудальному краю ростральный край лоскута аналогично соединяется со слизистой оболочкой, оставшейся абаксиально от рожкового отростка. Самый сложный участок разреза - самая верхняя его часть; чрезвычайно важно закрыть ее, чтобы предотвратить формирование грануляционной ткани. Вентральную часть оставляют открытой для дренирования. После сопоставления краев слизистой оболочки кровотечение должно быть минимальным. На этом этапе любые грануляционные поражения «в виде поцелуя» на противолежащем черпаловидном хряще должны быть обработаны. Если абаксиально от черпаловидного хряща присутствует обильное гнойное содержимое, слизистая оболочка не ушивается. В завершение операции эндотрахеальную трубку можно заменить трахеотомической трубкой эквивалентного размера для восстановления лошади после общей анестезии.
На следующее утро после операции следует провести повторное эндоскопическое исследование. Вход в гортанную щель должен быть свободным (чистым); функция гортани может быть оценена, если клиницист временно перекрывает трахеотомическую трубку и наблюдает за респираторным усилием лошади. Если функция гортани достаточна для того, чтобы лошадь дышала свободно через свои ноздри, трахеотомическая трубка может быть удалена. Лошадь должна находиться в стойле на протяжении 1 месяца после операции, а также продолжать получать антимикробные и противовоспалительные средства не менее 1 недели после операции. В некоторых случаях можно разрешить лошади пастись в руках. Области трахеотомии и ларинготомии оставляются открытыми для заживления по вторичному натяжению. Любое кормление должно осуществляться с земли, чтобы минимизировать риск аспирации. Через 1 месяц после операции нужно провести эндоскопическое исследование, чтобы определить наличие грануляционной ткани. Как только заживление слизистой оболочки завершится, лошадь должна получить еще один месяц выгула на пастбище перед возобновлением тренировок.
Существует несколько потенциальных осложнений после данной операции. Самые частые осложнения после аритеноидэктомии - грануляционная ткань или оставшаяся излишняя слизистая оболочка. Клиницист должен удалить это образование в первый месяц методом видео-эндоскопического лазерного иссечения, выполненного на стоящей лошади в состоянии седации. Если удаление не проведено на ранних стадиях, ткань впоследствии может минерализоваться, и ее иссечение будет затруднительным мероприятием. Более серьезное, угрожающее жизни осложнение - это аспирационная пневмония. Риск возникновения пневмонии может быть значительно снижен менее травматичным отделением черпаловидного хряща от латеральной мускулатуры во время операции. Многие из этих мышечных брюшек суживаются, когда лошадь глотает, играя таким образом защитную роль. Другое осложнение - послеоперационный шум. Этот послеоперационный респираторный шум, наиболее вероятно, возникает из-за вибрации остаточной слизистой оболочки черпаловидного хряща/рожкового отростка. Исследование лошади на беговой дорожке может оказать пользу в установлении этого факта. Прилежащая черпаловиднонадгортанная складка, которая больше не удерживается абаксиально черпаловидным хрящом, может перекрывать дыхательные пути. Эта ткань, или оставшаяся слизистая оболочка черпаловидного хряща, может также быть идентифицирована в ходе эндоскопического исследования на высокоскоростной беговой дорожке. При необходимости эта ткань должна быть удалена с соблюдением всех правил.

ПРОГНОЗ

Прогноз для лошадей с хондрозом черпаловидного хряща чрезвычайно вариабельный и зависит от степени заболевания и срока проведения лечения. Многие лошади со слабой формой хондроза в хроническом, неактивном состоянии могут работать совершенно адекватно. Лошади с сопутствующей сильной гемиплегией или с более тяжелым хондрозом, как правило, требуют хирургического вмешательства, чтобы восстановить дыхательные пути для какой-либо спортивной нагрузки. Большинство таких лошадей возвращаются к спортивной работе, но их скаковые или атлетические характеристики снижаются. Лошади с тяжелым двусторонним поражением, как правило, не возвращаются к сколько-нибудь существенной спортивной деятельности.