Аксиальное отклонение черпаловидно-надгортанных складок

14.12.2014

Аксиальное отклонение черпаловидно-надгортанных складок (ADAF) признано причиной динамической обструкции верхних дыхательных путей у лошадей с тех пор, как впервые начали применять тестирование на высокоскоростной бегущей дорожке с целью оценить плохую работоспособность. Мембранные части черпаловидно-надгортанных складок, которые следуют от абаксиального края надгортанника к рожковым отросткам, расположенным на латеральной поверхности черпаловидных хрящей, коллантируют аксиально (спадаются к центру), перекрывая глотку в процессе вдоха (рис. 7.4-1). Лошади е ADAF имеют плохую работоспособность, и о них часто говорят, как о «плохо финишировавших» или «остановившихся» близко к окончанию забега. В процессе вдоха во время физической нагрузки некоторые больные лошади издают патологический шум который может звучать сходно с «рычанием», сопровождающим гортанную гемиплегию. При-чина неизвестна, хотя у молодых лошадей содействующим фактором может быть незрелость, и ее следует подозревать, если одновременно присутствуют другие динамические аномалии верхних дыхательных путей.

Аксиальное отклонение черпаловидно-надгортанных складок

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И ДИАГНОЗ

Больные лошади, как правило, поступают с жадобами владельца на плохую работоспособность. У лошадей с ADAF может присутствовать или отсутствовать аномальный верхний респираторный шум при физической нагрузке. He существует породной или половой предрасположенности. заболевание диагностировано у Чистокровных. Стандартбредных и Арабских скаковых лошадей. Болезнь выявлена у скаковых лошадей от 2-х до 8-летнего возраста, однако процент 2 3-летних лошадей с диагнозом ADAF в популяции одного стационара был значительно большим, чем среди всех пациентов стационара, обследовавшихся по причине низкой работоспособности.
Физикальное и эндоскопическое исследования лошади в покое обычно не выявляют каких-либо аномалий, имеющих отношение к данному заболеванию. При эндоскопическом исследовании в покое мембранная часть черпаловидно-надгортанных складок у больных лошадей не имеет видимых структурных или функциональных отклонений. Окклюзия носа в ходе эндоскопического исследования, которая имитирует давление воздуха при физической нагрузке, не вызывает ADAF у лошадей, которые впоследствии демонстрируют патологию при нагрузке на бегущей дорожке. Для диагностики ADAF требуется эндоскопическое исследование во время движения но высокоскоростной бегущей дорожке. ADAF чаще всего возникает как обособленная клиническая патология, но также может возникать одновременно с другими заболеваниями верхних дыхательных путей. Лошади могут иметь одно- и двустороннее поражение. Нe выявлено связи между развитием ADAF и последующим дорсальным смещением мягкого нёба или другими причинами динамических аномалий верхних дыхательных путей.
Тяжесть ADAF оценивают на основании глубины, на которую мембранная часть черпаловидно-надгортанных складок коллантирует поперек примыкающих структур гортани. При слабом коллапсе складка удерживается аба-ксиально по отношению к голосовой складке. При умеренном коллапсе складка выступает за голосовую складку. но менее чем на половину расстояния от голосовой складки до срединной линии. При сильном коллапсе складка достигает или пересекает срединную плоскость голосовой щели. Слабый коллапс приводит к обструкции голосовой щели на 20% или менее того и в некоторых случаях может не иметь клинической значимости. Лошади с умеренным коллапсом имеют обструкцию голосовой щели на 21 40%, а при сильном коллапсе, по имеющимся данным, на 41-63%.
ЛЕЧЕНИЕ

Лошади с умеренной или тяжелой степенью ADAF а также с клинически значимым слабым ADAF подлежат хирургическому лечению. Рекомендуется трансэндоскопическое лазерное иссечение черпаловидно-надгортанных складок (TLFAF). При помощи лазера на алюмо-иттриевом фанате, легированном неодимом, или диодного лазера контактным способом удаляют из каждой колла!!тирующей черпаловидно-надгортанной складки участки тканей размером 2 см в виде равнобедренного прямоугольного треугольника. Эту процедуру легче осуществлять у седированной лошади, находящейся в стоячем положении, с применением местной анестезии; однако, процедура также может быть успешно выполнена у лошади в боковом лежачем положении под анестезией. Операцию можно выполнить у лошади под общей анестезией через ларинготомию с использованием традиционных инструментов Недостаток проведения операции таким способом для клинициста это отсутствие возможности четко видеть резецируемую ткань относительно ее нормального положения в гортани. Если хирургическая резекция производится лазером под общей анестезией, лошадь интубируют назо-трахеальным способом; и для предотвращения воспламенения во время активации лазера гелиокс (70% гелия. 30% кислорода) следует смешать с 100% кислородом, так чтобы фракция кислорода во вдыхаемом воздухе стала равной 0,4.
Для операции с применением TLEAF на стоящем животном лошади подвергаются седации ксилазина гидрохлоридом (0,4 мг кг внутривенно). Могут потребоваться дополнительные дозы ксилазина гидрохлорида (0,2 мг/кг внутривенно). Видеоэндоскоп вводится в носовой проход на той же стороне, где располагается необходимая черпаловидно-надгортанная складка, и удерживается на месте ассистентом. Местная анестезия достигается применением раствора, содержащего бензокаина гидрохлорид (14%), бутил-аминобензоат (2%) и тетракаина гидрохлорид (2'¾; Cetacaine) в виде аэрозоля, который наносится через полиэтиленовую трубку (РЕ-240; Becton Dickinson. Sparks, Md.), введенную через биопсийный канал видеоэндоскопа.
Аксиальное отклонение черпаловидно-надгортанных складок

Для тракции черпаловидно-надгортанных складок в ходе операции применяются бронхоэзофагоскопические щипцы (пинцет) (Richard Wolf Medical Instrument, Vernon Hills, 111 ) длиной 60 см, изогнутые вручную соответственно изгибу носового прохода и глотки лошади. Эти щипцы проводятся в носовой проходе противоположной стороны от нужной черпаловидно-надгортанной складки и ими управляет BTopoii ассистент. Свободный край мембранной части черпаловидно-надгортанной складки захватывается на уровне половины расстояния между черпаловидным и надгортанным прикреплениями и приподнимается каудо-дорсально (рис. 7.4-2). Лазер настраивают на мощность 18W и выполняют контактное иссечение ткани Начиная рострально в непосредствен ной близости к надгортанному прикреплению, клиницист производит горизонтальный разрез слизистой оболочки, проводя световодом из стороны в сторону и постепенно разрезая ткань из рострального в каудальном направлении. Затем удерживающие щипцы поворачиваются так, чтобы вытянуть черпаловидно-надгортанную складку в ростро-медиальном направлении. После этого производится вертикальный разрез из дорсального в вен тральном направлении, чтобы рассечь ткань вблизи ее прикрепления к рожковому отростку черпаловидного хряща. Вертикальный разрез продляется центрально до пересечения с горизонтальным разрезом, и ткань удаляется удерживающими щипцами. Для двусторонней резекции видеоэндоскоп и щипцы размещаются в противоположном порядке для иссечения контралатеральной черпаловидно-надгортанной складки.
Для резекции черпаловидно-надгортанной складки у лошади, находящейся под обшей анестезией, рот лошади удерживается открытым с помощью ротового зевника, а мягкое нёбо вручную смещается дорсально. Для эвакуации дыма из глотки используется активный отсос. При проведении аналогичной хирургической операции с помощью видеоэндоскопа удерживающие щипцы и трубку для отсоса размещают в ротовой полости. Хирургическое иссечение также можно проводить через ларинготомию; однако, данный доступ не предоставляет такой же визуализации хирургического поля, как при видеоэндоскопическом методе.
Перед операцией проводится терапия антибиотиками широкого спектра действия и продолжается в течение 7 дней после операции из-за открытой раны слизистой оболочки, сформированной в гортани иссечением черпаловидно-надгортанной складки. Рекомендуется проведение противовоспалительной терапии, которая должна включать курс следующих препаратов: фенилбутазон (2 мг/кг орально дважды в день в течение 3 4 дней, затем один раз в день в течение 3 4 дней). преднизолон (0,8 мг/кг орально один раз в день в течение 7 дней, затем 0,8 мг орально через день - 3 приема, затем 0,4 мг/кг орально через день - 3 приема), спрей для местного применения в области глотки (37 мл раствора нитрофуразона [0,2%], 12 мл диметилсульфоксида [ДМСО, 90%], 50 мл глицерина и 0,2 мл преднизолона ацетата [5%]; но 10 мл дважды в день в течение 7 дней). Спрей для глотки наносится через мочевой катетер для кобелей калибра 10 Fr, который размещается в вентральном носовом ходе до уровня медиального угла глаза. Спрей необходимо вводить медленно. При правильном размещении катетера в глотке лошадь будет сглатывать в процессе введения.
Послеоперационный уход за лошадьми, перенесшими TLEAF, должен включать как минимум две недели ежедневных прогулок в поводу или прогулки в маленькой леваде. Может быть показан дополнительный отдых, если проведены другие хирургические процедуры по поводу сопутствующих заболеваний дыхательных путей. Перед возобновлением тренировок лошадь рекомендуется исследовать эндоскопически. После операции край ткани выглядит слегка более фиброзным и вогнутым, но не сильно отличающимся от дооперационного вида.
У многих лошадей, особенно молодых и тех, которые имеют множественные отклонения в верхних дыхательных путях, может наступить улучшение от консервативного метода лечения продолжительным отдыхом. Кроме того, после возобновления тренинга, таким лошадям могут принести пользу более длительные интервалы между скачками.
ПРОГНОЗ

В ретроспективном исследовании скаковых лошадей с диагнозом ADAF, как единственной причиной их низкой работоспособности 75% лошадей, перенесших хирургическое иссечение черпаловидно-надгортанных складок, и 50% лошадей, «лечившихся отдыхом», имели улучшение работоспособности. После хирургического лечения, как правило, наступает уменьшение верхнего респираторного шума. Осложнений после хирургического иссечения не выявлено, а также нет данных о побочном воздействии на процесс глотания или функцию гортани или глотки.


Добавить комментарий
Имя:*
E-Mail:
Комментарий: