Прогрессирующая гематома решетчатой кости

14.12.2014

Прогрессирующая гематома решетчатой кости (РЕН) -это медленно распространяющееся, неопухолевое образование, которое обычно берет начало из подслизистого слоя носовой или пазушной части лабиринта решетчатой кости. PEH является идиопатической и возникает только у лошадей. Считается, что патогенетический механизм возникновения PEH связан с кровоизлиянием в подслизистый слой лабиринта решетчатой кости при гемангиоматозном (врожденном или приобретенном) процессе.
Гематома (ее тело) разрушает прилегающие ткани, в то время как повторяющееся кровотечение заставляет тело гематомы медленно распространяться по направлению наименьшего сопротивления в носоглотку, ипсилатеральный и контралатеральный носовые проходы или прилегающие околоносовые пазухи. В редких случаях PEH может происходить из подслизистого слоя в области других околоносовых пазух, а не в лабиринте решетчатой кости; гематомы, образованные в других областях (не в лабиринте решетчатой кости) склонны сохранять маленькие размеры. Заболевание обычно возникает унилатерально, но приблизительно 15% больных лошадей поражены билатерально.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Распространенность PEH низкая; в специализированных стационарах заболевание, по данным отчетов, наблюдается приблизительно у одной лошади из 2500 (0,04%). Лошади с PEH составляют 8% лошадей с заболеваниями носовой полости и околоносовых пазух. Лошади, больные РЕН, могут иметь различный возраст, но более склонны к заболеванию лошади среднего возраста и пожилые. Средний возраст больных лошадей составляет примерно 10 лет. Лошади моложе 3-х лет поражаются редко, однако PEH была зарегистрирована у 4-недельного жеребенка. Болезнь зафиксирована у большинства пород, за заметным исключением Стандартбредной, однако к заболеванию, скорее всего, предрасположены лошади пород Арабская и Чистокровная. Распространенность болезни среди самцов и самок или среди меринов и жеребцов не различается, но самки более предрасположены к развитию билатеральной РЕН, чем самцы.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

Наиболее характерный клинический признак PEH - скудные, перемежающиеся, как правило, без запаха геморрагические или серозно-геморрагические выделения из пораженного, и иногда из непораженного носового прохода. Кровотечение вызвано изъязвлением капсулы образования, и хотя кровотечение обычно спонтанное, иногда оно усиливается при физической нагрузке. Другой обычный признак PEH - уменьшенный поток воздуха через одну или обе носовые полости. Поток воздуха может быть снижен непосредственно образованием внутри носовой полости или косвенно, когда поражение внутри околоносовых пазух вызывает искривление медиальной стенки пазух в направлении ипсилатеральной носовой полости. Крупное образование может вызывать отклонение носовой перегородки в сторону противоположной носовой полости. Обструкция носовой полости может привести к хрипящему дыханию во время физической нагрузки или в покое и даже к респираторному дистрессу.
Другие признаки могут включать, эпизоды кашля, потряхивание головой, галитоз, экзофтальм, деформацию морды, гнойные выделения из носа, а также удушье и чрезмерную саливацию. Поражение может быть визуализировано на уровне наружной ноздри. Иногда болезнь может сопровождаться подчелюстной лимфаденопатией. Результаты полного подсчета компонентов крови и биохимического исследования сыворотки больных лошадей обычно в норме, но могут выявить анемию. Интервал времени между возникновением PEH и появлением клинических признаков неизвестен, и, скорее всего, маленькие поражения могут не вызывать клинических симптомов заболевания.
Другие состояния, которые могут быть сходны с PEH из-за того, что они вызывают эпистаксис, включают лицевую травму; септическую пневмонию; микоз воздухоносного мешка; инфекцию носо-слезного канала; вызванное нагрузкой легочное кровотечение; разрыв длинной и вентральной прямой мышц головы и новообразование легких, гортани, глотки, носовых полостей, околоносовых пазух или воздухоносных мешков. Поражения носовых проходов, которые эндоскопически сходны с РЕН, включают полипы, грибковые образования и новообразование.
ДИАГНОЗ

PEH может выглядеть на рентгенограммах в латеральной и дорсо-вентральной проекциях как аномальное, неминерализованное, по плотности сходное с мягкой тканью уплотнение с гладким краем, расположенное вентрально от глаза и рострально от лабиринта решетчатой кости. Образование обычно лучше всего видно в латеральной проекции. Маленькие поражения, особенно расположенные внутри полости решетчатой кости, могут быть заслонены из-за суперналожения глаз и лабиринта решетчатой кости. Внутри околоносовых пазух могут быть видны линии жидкости, если поражение расположено рядом с околоносовыми пазухами. Позитивно-контрастная синусография или компьютерно-томографическая визуализация могут позволить более полноценно изучить распространенность поражения. Компьютерная томография позволяет визуализировать структуры головы без суперналожения.
При эндоскопическом исследовании носовой полости на пораженной стороне можно обнаружить желтую, красную и зеленую массу, которая происходит из назальной части лабиринта решетчатой кости. Цвет массы зависит от типа и распределения пигментов гемоглобина, сохранившихся внутри нее после последнего кровоизлияния. На поражении могут присутствовать грибковые бляшки. Крупное образование может заслонять источник своего происхождения, образование также может протрудировать каудально, огибая носовую перегородку, в противоположную носовую полость, тем самым заслоняя лабиринт решетчатой кости противоположной стороны и создавая впечатление, что у лошади присутствуют два образования вместо одного. Всегда обе носовые полости должны быть исследованы эндоскопически, так как поражение развивается билатерально приблизительно у 15% больных лошадей.
Если PEH возникает в пазушной части лабиринта решетчатой кости, образование не видно при эндоскопическом исследовании носовой полости, кроме случаев, когда образование прорывается в носовую полость или выпадает в носовую полость через носоверхнечелюстое отверстие или дорсальный или вентральный решетчатые ходы. Можно наблюдать кровотечение, исходящее из вентрального или дорсального решетчатого ходов или из каудального окончания среднего носового хода, где кровь вытекает из околоносовых пазух через носоверхнечелюстное отверстие. Образование внутри околоносовых пазух обычно можно наблюдать через артроскоп или гибкий эндоскоп, введенный в каудальную верхнечелюстную или лобнораковинную пазухи сквозь трепанационное отверстие.
Диагноз PEH часто основан на клинических симптомах, которые демонстрирует больная лошадь, и эндоскопическом обнаружении поражения, но подтверждает диагноз гистологическое исследование. Эндоскопический инструмент для биопсии, как правило, неэффективен для получения подходящего фрагмента ткани, требуемого для гистологической диагностики. Однако участок ткани, достаточный для гистологической диагностики может быть получен с помощью инструмента для биопсии матки, направленного к поражению с использованием эндоскопического наведения.
Образование состоит из покрытой респираторным эпителием (который может быть местами изъязвлен) плотной фиброзной капсулы, которая в свою очередь покрывает фиброзную строму, состоящую из старых и недавних кровоизлияний на различных стадиях фагоцитоза. Кровоизлияния придают поверхности разреза образования красно-коричневый цвет. Внутри кровоизлияния присутствуют наполненные гемосидерином макрофаги, плотные скопления многоядерных гигантских клеток и воспалительный инфильтрат, состоящий из плазмоцитов, лимфоцитов и (менее часто) нейтрофилов и эозинофилов. Обычными гистологическими находками являются минерализация коллагеновых волокон и участки некроза.
ЛЕЧЕНИЕ

Лечение больных лошадей заключается в разрушении РЕН, включая источник ее происхождения. Для лечения лошадей с PEH применяются следующие методы: хирургическое иссечение образования, чрезносовая криогенная абляция, хирургическое иссечение в сочетании с криогенной абляцией, чрезносовая трансэндоскопическая лазерная фотоабляция, хирургическое иссечение в сочетании с лазерной фотоабляцией и трансэндоскопическая инъекция раствора формальдегида в образование. Есть сообщения об удалении PEH у двух лошадей посредством наложения петли вокруг ножки образования под эндоскопическим контролем; также наблюдалось спонтанное разрешение РЕН.
Хирургическая абляция

Хирургическое иссечение обычно производится через сформированный остеопластический лобноносовой костный клапан, но в некоторых случаях может потребоваться остеопластический лоскут (трансплантат) в верхней челюсти. Остеопластический лоскут формируется у лошади под анестезией, лежащей на боку. Для иссечения через остеопластический лоскут пригодна РЕН, происходящая из пазушной части лабиринта решетчатой кости. Для удаления РЕН, происходящей из назальной части лабиринта решетчатой кости, дно дорсальной раковинной пазухи, доступное через лобноносовой клапан, должно быть фенестрировано для доступа к среднему носовому ходу и содержащемуся в нем образованию. PEH иссекается, и часть лабиринта решетчатой кости, из которого возникло образование, разрушается большой кюреткой или соскабливается марлевым тампоном.
Частое серьезное осложнение хирургической ампутации PEH - это сильное интраоперационное кровотечение. Формирование лобноносового клапана обычно вызывает лишь слабое кровотечение, но перфорация дорсальной раковинной пазухи в носовую полость и иссечение РЕН, как правило, сопровождаются значительным кровотечением. Для предотвращения сердечно-сосудистых осложнений, связанных с сильным кровотечением, лошади необходимо внутривенно вводить изотонические жидкости во время анестезии. Хотя замещение крови редко бывает необходимо, наличие, по крайней мере, 4 литров крови, пригодной для трансфузии, может быть целесообразным, особенно если хирург не имеет опыта выполнения такой операции. Если до операции лошадь анемична, то кровь от подходящего донора следует ввести в процессе или до операции.
Методы контроля кровотечения в ходе операции включают временное тампонирование носовой полости и околоносовых пазух марлей (сухой или пропитанной эпинефрином) и временное перекрытие обеих сонных артерий. Для временного перекрытия обеих сонных артерий в процессе операции у анестезированной лошади до синусотомии вокруг каждой общей сонной артерии накладывают петли. В то время как образование удаляется, клиницист затягивает петли, чтобы перекрыть артерии. Сонные артерии могут быть перекрыты в течение по крайней мере 15 минут без провокации неврологического дефицита. Преимущество контроля кровотечения путем перекрытия сонных артерий должно быть взвешено против недостатков, связанных с продлением анестезии и риском повреждения возвратных гортанных нервов или вагосимпатических стволов. Эти нервы прилежат к артериям и могут быть повреждены в процессе размещения и снятия петель. Из-за наличия круга Уиллиса окклюзия общих сонных артерий не всегда предотвращает сильное кровотечение.
Удаление PEH у стоящей лошади с поднятой головой может снизить интенсивность кровотечения из-за снижения кровяного давления. Достоинства проведения операции на стоящей лошади включают удобство и исключение анестезиологического риска, но эти преимущества должны быть взвешены против проблем, которые могут возникнуть в ходе операции, если у лошади сильное кровотечение, в то время как ее голова не может быть должным образом зафиксирована.
Если PEH удалена из назальной части лабиринта решетчатой кости через фенестрацию в дорсальной раковинной пазухе, то обычно для контроля кровотечения необходимо тампонировать как пораженную носовую полость, так и околоносовые пазухи. Носовую полость и околоносовые пазухи можно тампонировать по отдельности с помощью разных марлевых валиков; или же пазухи и носовую полость тампонируют одним длинным марлевым валиком. Конец марли, выступающий из носовой полости, необходимо подшить к ноздре для предотвращения потери марли, если лошадь случайно проглотит тампон. Если носовая полость тампонируется отдельно, в нее можно ввести эластичный трубчатый чулок, а затем наполнить его марлевым тампоном. Если PEH удалена из пазушной части лабиринта решетчатой кости, следует тампонировать только околоносовые пазухи. Конец марлевого валика выводится через маленькое трепанационное отверстие, сформированное рядом с остеопластическим клапаном. Тампон, как правило, можно безопасно извлечь из пазух или носовой полости через 24-48 часов. Если после извлечения тампона из носовой полости возникает сильное кровотечение, тампон необходимо ввести снова. Промывание околоносовых пазух изотоническим солевым раствором после удаления тампона необязатель-
но, но при этом удаляются кровяные сгустки, что способствует снижению объема и продолжительности носовых выделений.
Другие осложнения, связанные с хирургической абляцией, включали лигатурный периостит, расхождение краев раны кожи, смерть от менингоэнцефалита или внутричерепного кровоизлияния, секвестрацию фрагмента остеопластического клапана, а также оппортунистическую грибковую инфекцию зоны операции.
Криогенная абляция

Абляция PEH методом аппликации криогена, такого как жидкий азот, наносимого в виде спрея или через зонд, или Фреона, также наносимого в виде спрея, вызывает минимальное кровотечение. Под эндоскопическим контролем клиницист может ввести криоген через нос стоящей лошади, находящейся в сознании. Этот вид криоабляции применяется только для лечения лошадей с маленькими образованиями в назальной части лабиринта решетчатой кости. Криоген, предпочтительно жидкий азот, также можно нанести через большой криохирургический зонд или в виде спрея на основание образования после того, как образование было хирургически удалено.
Для того чтобы разрушить источник PEH с помощью криогена после ее хирургического иссечения, необходимо временно остановить кровотечение. Контроль кровотечения необходим, так как неконтролируемое кровотечение препятствует эффективному нанесению криогена. Клиницист может плотно прижать марлевые тампоны к источнику происхождения образования, и затем постепенно подвергать маленькие участки очага воздействию криогена; такая процедура позволяет контролировать кровотечение, которое возникает после иссечения образования. Другой метод контроля кровотечения - заморозка интактной PEHc последующим удалением замороженных участков по частям вплоть до удаления всего образования и заморозки места его возникновения. Если случайно заморожена продырявленная пластинка, могут развиться тяжелые осложнения из-за повреждения головного мозга. Для обеспечения температуры на уровне продырявленной пластинки не ниже -10 °C, можно использовать термодатчики.
Есть данные о том, что аппликация криогена в области основания поражения после того, как образование было хирургически удалено, влечет за собой низкую частоту рецидивов. Однако в другом исследовании положительного эффекта нанесения криогена на основание PEH в ходе операции не выявлено.
Абляция лазером

Прогрессирующие гематомы решетчатой кости менее 5 см в диаметре, локализованные в назальной части лабиринта решетчатой кости, могут быть удалены через эндоскоп с использованием лазера на алюмо-иттриевом гранате, легированном неодимом лазера. Лошадь должна быть седирована и находиться в стоячем положении, носовой проход необходимо обработать местным анестетиком. Образования лучше всего подвергать фотоабляции бесконтактным методом при 60W. Интервал между лечебными процедурами должен составлять минимум 7 дней, с тем, чтобы позволить девитализированной ткани отторгнуться. Фотоабляция маленьких РЕН, как правило, требует многократных лечебных воздействий, и стоимость оборудования может ограничивать практичность и доступность данной методики.
При иссечении PEH с помощью лазера доступ к ней осуществляется через остеопластический лобноносовой клапан, а гематома лазером отделяется от места своего прикрепления. Иссечение с помощью лазера позволяет пересечь PEH ближе к месту ее происхождения, чем это возможно при одной хирургической абляции. Трансэндоскопическая абляция PEH Nd/YAG лазером приводит к меньшему кровотечению и более редким рецидивам, однако одно исследование показало, что лазерное иссечение РЕН, по всей видимости, не имеет выраженных преимуществ перед традиционными методиками удаления РЕН.
Химическая абляция прогрессирующей гематомы решетчатой кости

PEH можно удалить через эндоскоп с использованием 4% водного раствора формальдегида (приготовленного при растворении 37-40% водного раствора формальдегида в 9 частях воды [т. е. 10% формалин]). Этот метод позволяет избежать осложнений, таких как обильное кровотечение. Лошадь должна находиться в стоячем положении и под седацией. Раствор формальдегида вводится через жесткую полипропиленовую трубку, конец которой заострен с целью пенетрации капсулы образования. Трубка вводится через биопсийный канал эндоскопа. Вместо заострения клиницист может дополнить трубку иглой для подкожных инъекций без конуса иглы. Во время того, как трубка эндоскопа вводится в носовую полость, игла втянута в биопсийный канал эндоскопа. Как только эндоскоп правильно размещен, катетер и игла продвигаются внутрь образования. Также можно инъецировать раствор в образование при помощи имеющейся в продаже полипропиленовой трубки, которая снабжена иглой 23-го калибра (Mill-Rose Laboratories, Mentor, Ohio). При обработке мелких образований клиницист вводит в центр только иглу. Для того чтобы инъецировать центр крупных образований, игла продвигается до тех пор, пока она и конец трубки не достигнут центра образования.
В зависимости от размеров образования инъецируются 1-100 мл раствора формальдегида до тех пор, пока образование не раздуется, и раствор не начнет вытекать из него. Лошадь подвергают данной процедуре периодически до тех пор, пока образование не будет элиминировано или не станет настолько маленьким и расположенным глубоко в лабиринте решетчатой кости, что его дальнейшее инъецирование станет невозможным. Может отсутствовать необходимость в лечении лошадей, у которых образование не выступает за наружную пластинку решетчатой кости, так как образования такого размера часто не вызывают клинических признаков болезни. Если лошадь лечить с интервалами в 3-4 недели, то обычно требуется только 2-5 процедур вне зависимости от размера образования.
Образование в пазушной части лабиринта решетчатой кости также может быть обработано посредством эндоскопа, введенного через трепанационное отверстие в каудальной верхнечелюстной или лобнораковинной пазухах. Инъекция только носовой части образования, которое внедрено из назальной части лабиринта решетчатой кости в прилежащие околоносовые пазухи, может вызвать разрешение обеих (пазушной и носовой) частей образования.
У одной лошади с РЕН, которую лечили методом химической абляции, в течение 24 часов после каждой из трех обработок развивался ламинит. При каждом появлении симптомы ламинита устранялись после применения нестероидного противовоспалительного препарата. Связь между инъекцией формальдегида и развитием ламинита могла быть случайной, тем не менее системное применение нестероидного противовоспалительного препарата перед инъекцией раствора формальдегида может быть обоснованным во избежание данного осложнения.
ПРОГНОЗ

Деформация носовой полости, вызванная отклонением околоносовых пазух из-за содержащегося внутри них образования, исчезает в течение недель после удаления образования, а отклоненная носовая перегородка может вернуться в свое нормальное положение.
Вне зависимости от метода удаления РЕН, долгосрочный прогноз осторожный или плохой. Частота рецидивов после хирургического иссечения варьирует приблизительно от 14% до 45%. Лошади с двусторонним поражением намного более расположены к рецидиву болезни, чем лошади с односторонним процессом. Отчасти причиной высокой частоты рецидивов PEH может быть неполное иссечение, кроме того, новые PEH могут развиться на прилегающих или отдаленных участках.
Сложно определить, какое лечение наиболее эффективно для предотвращения рецидивов, так как трудно сравнить эффекты от различных методов лечения больных лошадей. В опубликованных исследованиях лошадей с РЕН, лошади обследовались на предмет рецидива в различные периоды времени после операции; во многих исследованиях лошади, не проявлявшие клинических признаков болезни, не обследовались эндоскопически. После лечения обе носовые полости больных лошадей должны исследоваться эндоскопически минимум дважды в год в течение по крайней мере 5 лет, чтобы установить, не возникло ли заболевание повторно. Ho продолжительность времени, после которого маловероятен рецидив РЕН, не определена.


Добавить комментарий
Имя:*
E-Mail:
Комментарий: