Диагностика болезней пазух

14.12.2014

Диагностика и лечение болезней околоносовых пазух и раковин у лошадей осложнены большим размером этих структур, их сложной анатомией, трудностью успешного доступа к ним и запущенным состоянием многих болезней к моменту постановки диагноза.
Самая крупная околоносовая пазуха - верхнечелюстная - разделена на каудальную и ростральную части тонкой перегородкой, которая располагается у лошадей по-разному на участке от середины первого моляра до середины третьего моляра. Лобная пазуха в своем ростральном конце имеет широкое сообщение с дорсальной раковинной пазухой, формируя лобнораковинную пазуху. Вентральная раковинная пазуха сообщается с ростральной частью верхнечелюстной пазухи через подглазничный канал и отделена от каудальной части верхнечелюстной пазухи тонким костным листком - каудальным пузырем вентральной раковинной пазухи. Каудальный пузырь вентральной раковинной пазухи вентрально прикреплен к перегородке, разделяющей верхнечелюстные пазухи, и, соединяясь с ней, формирует ростральную стенку каудальной верхнечелюстной пазухи. Раковины являются тонкокостными завитками, которые закрепляются латерально в носовом проходе и заключают в себе раковинные пазухи. Каудальная и ростральная верхнечелюстные пазухи имеют отдельные отверстия, ведущие в средний носовой ход, а каудальная верхнечелюстная пазуха сообщается с лобной пазухой через крупное лобно-верхнечелюстное отверстие. Отверстие из каудальной верхнечелюстной пазухи представляет собой поперечную щель между ростральным краем лобноверхнечелюстного отверстия и каудальным пузырем вентральной раковинной пазухи. Отверстие (выход) из ростральной верхнечелюстной пазухи располагается в латеральной и дорсальной стороне пазухи. Болезни, возникающие в полости одной пазухи, могут благополучно распространиться в другие в результате деструкции или смещения кости.

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНЕЙ ПАЗУХ

Большинство болезней пазух провоцируют односторонние слизисто-гнойные носовые выделения, за исключением случаев, когда в результате воспаления перекрывается носочелюстное отверстие, и жидкость удерживается в пазухах. Если поражена одна сторона, двусторонние выделения являются редкостью, так как источник истечений обычно располагается ростральнее наиболее каудального края носовой перегородки, эта особенность помогает отличить болезни пазух от патологий воздухоносных мешков, легких и глотки. Носовые выделения, окрашенные кровью, могут наблюдаться у лошадей с гематомой решетчатой кости, опухолями или грибковыми инфекциями. В застарелых случаях наблюдается односторонняя припухлость морды в области верхней челюсти. Припухлость обычно более сильная у молодых лошадей. Болезни пазух могут вызвать аномальный респираторный шум от соударения медиальных стенок раковин в носовом проходе, смешение носовой перегородки или распространение масс из пазух в носовой проход и глотку. В случаях грибковой гранулемы и новообразования может наблюдаться экзофтальм. а при некоторых заболеваниях может разниться эпифора из-за компрессии костного носослезного канала.
Диагностика болезней пазух

Для выявления жидкости или заполняющих пространство образований в пазухах можно применять перкуссию, но этот метод не всегда надежен. Чтобы перкутировать пазухи, клиницист слегка ударяет пальцами одной руки точно над покрывающими костями; непосредственно после этого перкутируется соответствующая поверхность на здоровой стороне для сравнения. Если рот лота ди одновременно удерживается открытым, резонанс усиливается, и отклонения легче выявить. Для выявления патологий зубов необходимо исследовать полость рта. Изменения в пробах периферической крови встречаются редко, за исключением того, что у лошадей с хроническими инфекциями или новообразованием может быть снижен гематокрит.
Эндоскопия носовых проходов

Эндоскопия применяется для выявления патологий пазух, которые распространяются в носовые проходы, и с целью исключения других болезней верхних дыхательных путей и воздухоносных мешков, которые могут протекать со сходными клиническими признаками. Клиницист должен уделить особое внимание гурбиналиям решетчатой кости и каудальному окончанию среднего носового хода (рис. 7.2-1), так как у лошадей с заболеванием пазyx в этих участках могут быть обнаружены кровь, гной и образования.
Рентгенография

Несмотря на большой размер черепа лошади, диагностическая рентгенография пазух возможна при помощи портативной рентгеновской трубки, так как кости, покрывающие пазухи, тонкие, а воздух внутри пазух выполняет функцию естественного контрастного вещества для мягкотканных уплотнений и жидкости (рис. 7.2-2).
Диагностика болезней пазух

Стандартные проекции латеральная (см. рис. 7.2-2), косая латеральная (рис. 7.2 3) и дорсо-вентральная.
Рекомендуемые параметры для рентгенографии черепа лошади в латеральной и косой латеральной проекциях составляют 80 kVp и 10 мА при выдержке 0,1 секунды или 20 мА для выдержки 0,06 секунды. Для дорсовентральной проекции рекомендуются параметры: 80 kVp и 10 мА при выдержке 0.13 0,4 секунды или 20 мА при выдержке 0.16 0,2 секунды.
Ренггенограммы при заболеваниях пазух и зубов могут быть трудны в интерпретации, и углы проекции и параметры съемки должны тщательно подбираться, чтобы перекрыть широкий диапазон рентгеноплотностей от тонких костных пластинок до плотной эмали, примыкающих к рентгенпрозрачным воздушным пространствам. Поэтому желательно располагать аппаратурой с широким диапазоном экспозиций и фотографическим контрастом. Несмотря на то что высокоскоростные разновидности традиционных усиливающих экранов с вольфраматом кальция в целом удовлетворительны для рентгенографии зубов лошади, соли щелочно-земельных металлов или люминофоры увеличивают световую эмиссию; используются относительно маленькие величины экспозиции. Щелочно-земельные экраны в настоящее время доступны в широком диапазоне «скоростей» и «детальности», и «средне-скоростные» и «средне-детальные» экраны пригодны для выполнения большинства зубных рентгенограмм у лошади. Решетки/сетки редко необходимы для дентальной рентгенографии лошадей, так как объем рассеивающейся радиации относительно мал. Решетку не рекомендуется применять, если животное находится в стоячем положении, так как экспозиция должна быть увеличена, и выравнивание для косых проекций затруднительно.
Латеральные рентгенограммы черепа используются для диагностики множества заболеваний, но из-за искажений изображения, вызванных дивергенцией лучей, увеличением и наложением, возникают ограничения. Изредка удаление жидкости из пазух позволяет пронести более полное исследование поражений, скрытых уровнем жидкости. Точность расположения головы для латеральных рентгенограмм можно оценить, проверив, находятся ли предчелюстные границы носочелюстной выемки вплотную и параллельно друг к другу.
Диагностика болезней пазух

Для улучшения изображения корней зубов, кассету можно удерживать на пораженной стороне под челюстью под углом, и лучи должны быть направлены косо под углом приблизительно 60 градусов в дорсо-вентральном направлении. Плотный пли конденсированный гной в вентральной раковинной пазухе может быть скрыт корнями зубов на латеральных изображениях, но может быть виден в дорсо-вентральных проекциях. Полости пазух трудно исследовать на дорсо-вентральных изображениях, потому что щечные зубы и лежащие сверху жевательные мышцы заслоняют большую площадь. Однако такое изображение демонстрирует правильность положения носовой перегородки и любые изменения при заболевании пазухи. Вентродорсальную проекцию с отведенной нижней челюстью можно использовать для визуализации перианикальной инфекции слабой степени, альвеолярного заболевания и хронического остеита, если стандартные косые рентгенограммы показали неубедительные результаты.
Компьютерная томография

При компьютерной томографии (KT) управляемые компьютером процессы усиливают информацию, полученную в результате поглощения рентгеновских лучей отдельными структурами, через которые проходят лучи. Радиографические изображения поперечных сечений могут быть получены с выбранными интервалами. Наибольшее преимущество KT перед традиционными рентгенограммами это исключение артефактов от наложения и лучшая демонстрация отдельных компонентов черепа (рис, 7.2-4). Кроме того, интересующие зоны имеют высокую рентгенографическую контрастность, и KT обеспечивает четкие, ничем не заслоненные изображения зубов. К недостаткам относятся: необходимость общей анестезии, наличия специального оборудования, столов, приспособленных для лошадей, а также необходимо точное расположение животного.
Ядерная сцинтиграфия

Так как многие стоматологические нарушения сопровождаются патологическими изменениями в прилежащих костях, сцинтиграфические изображения могут дать полезную информацию в отношении конкретного пораженного зуба или зубов на более ранней стадии, чем при рентгенографии. Преимущества ядерной сцинтиграфии перед KT состоят в том, что первая может быть проведена у животных в сознании, а оборудование менее дорогое и более широкодоступное. К недостаткам относится потенциальный риск облучения, поэтому требуется строгий контроль за обращением с радиоизотопом и с пациентом. В последнем исследовании с технеций99-метилендифосфонатом (99mTc-MDP) чувствительность сцинтнграфии при болезнях зубов была отличной, а специфичность средней, тогда как при рентгенографии были получены противоположные результаты. Чувствительность и специфичность были повышены, когда оба метода сочетались. Сцинтиграфия может помочь клиницисту в диагностике, демонстрируя повышенную сцинтиграфическую активность в пораженном зубе но сравнению с противоположным зубом с типичным для разных заболевании рисунком. Анатомическая детализация, полученная с помощью сцинтиграфии, позволяет определить точную локализацию патологического процесса, хотя эта детализация уменьшается с возрастом, вероятно, из-за сниженного поглощения радиопрепарата после прекращения прорезывания щечных зубов.
Прямое эндоскопическое исследование

Диагностика болезней пазух

Прямое эндоскопическое обследование полезно для диагностики заболеваний, которые трудно распознаются на рентгенограммах или при назальной эндоскопии. Для введения артроскопа или гибкого эндоскопа в пазухи для их исследования непосредственно или с помощью камеры и монитора (рис. 7.2-5). можно использовать седацию или местную анестезию. Применяются следующие доступы: для лобной пазухи 60% расстояния от срединной линии до медиального угла глаза и 0.5 см каудально от медиального угла глаза; для каудальной верхнечелюстной пазухи 2 см рострально и 2 см вентрально от медиального угла глаза, и для ростральной верхнечелюстной пазухи 50% расстояния от рострального конца лицевого гребня до уровня медиального угла глаза и 1 см вентрально от линии, соединяющей подглазничное отверг тис и медиальный угол глаза Один доступ может использоваться для эндоскопа, а другой для взятия биопсии. Прямое эндоскопическое исследование наиболее эффективно для обследования корней второго и третьего верхних моляров у лошадей старше 5 лет, чем ростральных зубов у молодых лошадей. Хотя данная процедура является инвазивной, она чрезвычайно информативна и более чувствительна, чем рентгенография. Однако если принято решение об операции, отверстие для эндоскопии не следует формировать в зоне предполагаемого костного лоскута или же необходимо позволить отверстию зажить до проведения хирургической операции, гак как оно может стать фактором, предрасполагающим к перелому или некрозу костного лоскута.
Диагностика болезней пазух

Гибкий эндоскоп чаще упоминается в оригинальных описаниях синусоскопии, чем артроскоп, так как он более широко доступен и им легче манипулировать в области пазух, и, следовательно, он позволяет провести белее обширное исследование (рис. 7.2-6) Однако такой эндоскоп требует более широкого доступа. Эндоскоп предварительно стерилизуют путем погружения в глутаральдегид, а затем проминают в стерильной воде или физиологическом растворе Для формирования отверстия делают вертикальный разрез кожи длиной 2,5 см, отодвигают подлежащую надкостницу и просверливаюг отверстие в кости с помощью 11-миллиметрового трепана Мишеля. Разрез кожи можно закрыть, или. если пазуха инфицирована, его можно оставить открытым для размещения лаважной грубки, или оставить для заживления по вторичному натяжению. К редким осложнениям относятся преходящая периостальная реакция, целлюлит и подкожная эмфизема. Изменения, которые можно диагностировать таким способом, включают гематому решетчатой кости (особенно в необычных областях, таких как клипонебная пазуха, рис 7.2-7), перелом дна орбиты, новообразование, синусит и грибковые инфекции. Этот доступ также может использоваться для лечении патологий, не требующих оперативного лечения при помощи костного лоскута. Образцы для биопсии могут быть получены через второй доступ под эндоскопическим контролем, или этот же доступ может быть расширен костными кусачками что бы сделать возможным введение рядом с эндоскопом межпозвонковых кусачек или кусачек Ферриса Смита (рис. 7.2-8). Эти инструменты могут также быть использованы для разрушения каудального пузыря вентральной раковинной пазухи с целью формирования доступа для введения эндоскопа из отверстия к лобной пазухе в ростральную верхнечелюстную пазуху или вентральную раковинную пазуху (см. рис. 7.2-6).
Диагностика болезней пазух

ДИАГНОСТИКА СИНУСИТА

Первичный синусит вызывается инфекцией верхних дыхательных путей, которая затрагивает околоносовые пазухи, в то время как вторичный синусит обусловлен инфекцией корней зубов. Первичный синусит, как правило, поражает полости всех пазух и вызывает диффузное жидкостное затемнение на рентгенограммах. Он также может быть ограничен вентральной раковинной пазухой, где формирует абсцесс, который трудно выявить на рентгенограммах. При вторичном синусите пораженные зубы (в убывающем порядке по частоте): первый моляр, четвертый премоляр и третий премоляр. Клинические признаки вторичного синусита очень похожи на таковые при первичном синусите, включая односторонние слизисто-гнойные носовые выделения и лицевую деформацию при более хронических стадиях. Однако, выделения из носа могут быть зловонными, и пазушный тракт может распространиться от пораженных щечных зубов на лежащую сверху кожу. Рентгенографические изменения описаны в последующем тексте.
ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНЕЙ ЗУБОВ

Интерпретация зубных поражений требует знания нормальной рентгенографической анатомии зубных корней. У молодых лошадей верхушки корней гладкие и округлые, но у лошадей старшего возраста они становятся более узкими, остроконечными и, возможно, иглообразными. Кроме того, резервные коронки щечных зубов становятся прогрессивно короче с годами. Корни 109 и 209 (четвертые щечные зубы) расположены вентрально по отношению к другим корням, что отражает ранний возраст прорезывания, а корни 111 и 211 (шестые щечные зубы) расположены скорее под углом к твердому нёбу. «Предшественники» постоянных зубов видны на рентгенограммах до достижения лошадью приблизительно 4-летнего возраста, когда прорезывается шестой щечный зуб. Прорезывание зуба сопровождается усилением кровоснабжения пульпы зуба; это можно наблюдать на рентгенограммах в виде кистообразного расширения твердой пластинки. Это изменение можно отличить от абсцесса по его гладкому ровному контуру и сообщению с прорезывающимся зубом. Твердая пластинка - это рентгенографическая белая линия, которая представляет собой альвеолярную кость и периодонтальную связку вокруг корня зуба.
Признаки зубных инфекций на латеральных снимках - это пролиферативные изменения, свойственные остеиту участков верхней челюсти, примыкающих к инфицированным зубным корням, например локализованные участки слабовыраженной повышенной рентгеноплотности и огрубение структуры, покрывающей кости. Рентгенографические признаки периапикального заболевания разнообразны, но самые характерные - это зоны повышенной прозрачности вокруг пораженной верхушки или верхушек, обозначаемые как ореол. Утрата твердой пластинки служит менее надежным показателем патологических изменений, так как эта структура является непостоянной деталью на рентгенограммах здоровых лошадей. Во многих случаях корни могут быть частично разрушены или искривлены, повышенной плотности и соединены. Фрагменты неструктурированной минерализованной ткани, иногда прилежащей к инфицированным корням, являются смещенными фрагментами коронки или отложениями цемента. Зернистый рисунок вокруг корня может быть обусловлен пищевыми частицами и пузырьками газа, а линии жидкости и границы газ-жидкость могут указывать на анаэробные абсцессы.
ДИАГНОСТИКА ГЕМАТОМЫ РЕШЕТЧАТОЙ КОСТИ

Гематома решетчатой кости - это прогрессирующее и локально деструктивное образование неизвестной этиологии в околоносовых пазухах, которое имеет сходство с опухолью в своем внешнем виде и развитии, но не является неопластическим. Увеличивающаяся гематома может вызвать некроз окружающей кости от давления, но редко является причиной деформации лица. Гематома обуславливает слабое, постоянное и спонтанно прерывающееся одностороннее носовое кровотечение (эпистаксис) у лошадей старше 6 лет. Гематома обычно распространяется в носовой проход и может наблюдаться при эндоскопии в области турбиналий решетчатой кости. На рентгенограммах крупные гематомы, как правило, видны в лабиринте решетчатой кости, но более мелкие могут возникать на дне пазух. Гематома, ограниченная клинонёбной пазухой (см. рис. 7.2-7), не видна на рентгенограммах или при эндоскопии носовых проходов.
ДИАГНОСТИКА КИСТ ПАЗУХ

Кисты пазух - это одиночные или многокамерные наполненные жидкостью полости с эпителиальной выстилкой, которые формируются в верхнечелюстных пазухах и вентральной раковине и могут достигать лобной пазухи. Была описана врожденная форма, но большинство кист пазух могут быть обнаружены у лошадей в широком возрастном диапазоне. Основные клинические признаки -это припухлость морды, носовые выделения, тупость при перкуссии и частичная обструкция дыхательных путей. Рентгенограммы более полезны для диагностики, чем эндоскопическое исследование; они могут показать множественно-расположенные уплотнения и жидкостные затемнения в пазухах, иногда с деформацией зубов и смещением, сглаживанием зубных корней, минерализацией мягкой ткани и значительным отклонением костей носовой перегородки и сошника.
ДИАГНОСТИКА РАЗНООБРАЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Злокачественные опухоли костных, соединительных и эпителиальных тканей, как правило, возникают у лошадей старшего возраста и обычно проявляются симптомами, сходными с таковыми при синусите и даже гематоме решетчатой кости. Рентгенографические признаки -агрессивная деструкция кости при наличии здоровых зубов, которые могут быть смещены или нет. Грибковые гранулемы, вызванные Coccidioides или Cryptococcus, могут обуславливать сходные с новообразованием клинические и рентгенографические признаки. Диагноз перелома черепа основывается на анамнезе травмы, клинических признаках, таких как эпистаксис, присутствие открытой или закрытой раны, подкожной эмфиземы и пальпаторного выявления отсутствия или вдавления кости. Отслоившаяся кожа может поддерживать нормальный контур морды. Хотя рентгенограммы и необходимы для исследования переломов пазух, они предоставляют недостаточно информации о распространенности перелома, так как они могут показать его только в двух плоскостях.


Добавить комментарий
Имя:*
E-Mail:
Комментарий: