Эндоскопическое исследование верхних отделов респираторного тракта

14.12.2014

Эндоскопия является первым диагностическим инструментом для исследования верхних отделов респираторного тракта. Некоторые функциональные нарушения в гортани или глотке не могут быть выявлены при обследовании лошади в покое, но если исследование проводится правильно, многие из этих отклонений возможно распознать. Почти все структурные отклонения черпаловидных хрящей, надгортанника или носовых ходов могут быть легко идентифицированы в процессе обследования лошади в покое.
Для установления диагноза данные эндоскопии должны всегда рассматриваться совместно с данными анамнеза (в том числе анамнезом респираторного шума) и физикального обследования респираторного тракта. Наружное исследование слишком часто бывает поверхностным. Тщательное обследование должно включать пальпацию трахеи, осмотр на предмет лицевой деформации и носовых истечений, определение симметричности потока воздуха через обе ноздри, пальпацию крыловидного кармана (складок), а также пальпацию мышечных сокращений в регионе черпаловидно/глоточного замка (тест на паралич возвратного нерва).

ОБОРУДОВАНИЕ

В продаже имеется множество качественных гибких волоконно-оптических и видеоэндоскопов. Видеоэндоскопы обеспечивают превосходное качество изображения, и, так как картина проецируется на монитор, изменения могут быть видны более чем одному наблюдателю. Однако из-за своего размера видеооборудование сложно использовать в полевых условиях. Большинство волоконно-оптических эндоскопов обеспечивают хорошее изображение, но качество может страдать от разрыва оптических или осветительных волокон. Для обеспечения достаточного освещения для видеоэндоскопа требуется ксеноновый источник света мощностью 300W, в то время как для волоконно-оптической эндоскопии достаточно галогенного источника света мощностью 150W. Для легкого выполнения большинства обследований диаметр эндоскопа должен быть менее 12 мм для взрослых и менее 9 мм для молодых животных.
ОБСЛЕДОВАНИЕ ЛОШАДИ, НАХОДЯЩЕЙСЯ В ПОКОЕ

Наилучшим способом обеспечить исчерпывающее и эффективно проведенное исследование всегда является разработка стандартной методики. Несмотря на то что некоторые практикующие врачи проводят обследование самостоятельно в присутствии еще одного человека, фиксирующего лошадь, полезно участие третьего человека, проводящего эндоскоп, для лучшего контроля за инструментом в носовых ходах. Присутствие третьего человека позволяет исследующему использовать обе руки для управления эндоскопом. Закрутка всегда рекомендуется для лучшего контроля над положением головы лошади. Необходимо учитывать, что нельзя вводить седативные препараты, которые могут ложно повлиять на функциональную оценку верхних дыхательных путей.
Введение эндоскопа в носовое отверстие на несколько сантиметров должно быть быстрым, и эндоскоп должен быть направлен вентрально и медиально, чтобы обеспечить его соскальзывание в вентральный ход. Лошади будут больше всего беспокоиться, когда эндоскоп только введен, поэтому легче для исследующего быстро продвинуть эндоскоп через ростральную часть и исследовать каудальную часть верхних дыхательных путей, а затем оценить ростральную часть носового прохода при извлечении эндоскопа.
Надгортанник

Исследование обычно начинается, когда эндоскоп находится точно рострально от гортани - у взрослых примерно 35 см от кончика носа. Необходимо в целом оценить свод глотки. В зависимости от возраста лошади, будет присутствовать лимфоидная гиперплазия различной степени. Для молодых лошадей характерна большая лимфоидная гиперплазия, но не установлено связи этого состояния с какими-либо конкретными дисфункциями. Надгортанник должен быть расположен дорсально по отношению к нёбу и иметь четкий «зубчатый» край с ясным сосудистым рисунком. Этот рисунок может быть не виден при эпиглоттите или ущемлении надгортанника. Хотя ущемление надгортанника поднадгортанными тканями будет затруднять визуализацию дорсальной поверхности надгортанника, должен быть виден отчетливый край ущемляющей мембраны. Это состояние сильно отличается от эпиглоттита, при котором присутствует отечность надгортанника и поднадгортанных тканей, но нет ущемления надгортанника мембраной В обоих случаях надгортанник остается расположенным дорсально по отношению к нёбу; эти состояния не должны быть спутаны с дорсальным смещением мягкого нёба. Редко ущемление и дорсальное смещение мягкого нёба могут произойти одновременно. Так как при помощи эндоскопа, введенного через носовое отверстие, можно увидеть только смещенное нёбо, этот диагноз может быть подтвержден только рентгенографией в боковой проекции или эндоскопическим исследованием через рог, в то время как лошадь находится под общей анестезией. Исследующий должен подозревать ущемление одновременно с дорсальным смещением, когда у лошади нет неврологических дефицитов или дисфагин, связанных с устойчивым смещением (рис. 7.1 1).
На видимую устойчивость надгортанника сильно влияют его расположение в глотке и натяжение подъязычно-надгортанной мышцы. Если лошадь совершенно расслаблена и нормально дышит, надгортанник должен иметь выпуклую форму и отстоять от нёба. Если лошадь находится в состоянии стресса и дышит с усилием, надгортанник зачастую будет обнаружен расположенным дальше (кзади) в глотке и может иметь плоскую или более вогнутую форму. Так же, достаточно легко лошадь может сместить свое мягкое небо, но это смещение не должно быть ложно-интерпретировано как патологическое, особенно у молодых лошадей.
Глотка и гортань

Необходимо оценить общий вид и симметрию черпаловидных хрящей. Надрывы на слизистой оболочке рожковых отростков или зоны грануляционной ткани па аксиальной (осевой) поверхности могут свидетельствовать о ранней стадии хондроза. Движение черпаловидных хрящей нужно сначала оценить у лошади в покое, а затем при осмотре во время назальной окклюзии и после глотания.
Также нужно уделить пристальное внимание голосовым связкам и кармашкам гортани. Из-за того, что лазерная резекция связки или кармашка для лечения гемиплегии стала более банальной (распространенной), патологический внешний вид этих структур может являться ключом к предшествовавшей проблеме и лечению. В зависимости оттого, как была проведена предыдущая процедура, все, что может быть замечено, это утрата нормальной слизистой оболочки и рубцевание без полного отсутствия связки (рис. 7.1-2).
Эндоскопическое исследование верхних отделов  респираторного тракта

После того как проведен первоначальный осмотр структур в области гортани, нужно совершить определенные маневры для оценки функции гортани и глотки. Для исследования функции глотки эндоскоп нужно продвинуть в трахею. Лошади часто кашляют при этой процедуре, когда эндоскоп только введен, в трахее при этом не должно быть видно фрагментов пищи. Если существует вероятность предшествовавших серьезных респираторных проблем или хирургического вмешательства в области респираторных органов, следует осмотреть вентральную поверхность трахеи на предмет рубца от трахеотомии. Трахеотомические рубцы часто трудно различить снаружи, но они легко видны в трахее, как большое циркулярное звездообразное повреждение. Когда эндоскоп извлечен из трахеи, мягкое небо часто смещено. Лошадь должна быстро сглотнуть и вернуть небо в его нормальное положение с первой попытки. Часто акт глотания наступает сразу после того, как эндоскоп выходит из гортани, так что свободный край нёба никогда не наблюдается. Исследующий может заставить лошадь сглотнуть, стимулируя глотку водой из эндоскопа или коснувшись стенки глотки эндоскопом. Возможно проявление нарушения функции глотки или патологии ниже надгортанника, например кисты. У лошадей с нормальной функцией глотки надгортанник должен всегда находиться поверх нёба после глотания. Осмотр глотки при назальной окклюзии также полезен. Утечка воздуха вокруг надгортанно-черпаловидных складок при продолжительной назальной окклюзии - нормальнoe явление у лошадей. Также нормальным является дорсальный коллапс глотки слабой или умеренной степени при назальной окклюзии. Большинство лошадей продолжают удерживать надгортанник поверх нёба; лошади, у которых нёбо смещается легко, более склонны к смещению во время сильного напряжения, но здесь нет прямой корреляции.
Гортань также исследуется в ходе этих маневров (глотания и назальной окклюзии) Полная симметричная абдукция черпаловидных хрящей наступает очень быстро сразу после глотания и может быть использована для оценки степени гемиплегии. Степень абдукции черпаловидных хрящей может быть оценена также при назальной окклюзии, но при этом не возникает абдукции такой же степени, если только лошадь не подвергается окклюзии в течение существенного периода времени. Асинхронное движение черпаловидных хрящей с полной симметричной абдукцией голосовых складок в процессе глотания (гемиплегия II степени) более распространено, чем синхронное движение в сочетании с симметричной абдукцией (I степень). При обеих степенях не должно быть какой-либо обструкции в процессе упражнении, и они считаются нормальными. Лошади, которые не могут достичь полного отведения одного черпаловидного хряща могут испытывать функциональный коллапс дыхательных путей при физической нагрузке в зависимости от ее интенсивности.
Другие структуры

После того как полное исследование гортани и глотки лошади завершено, можно оценить другие структуры верхних дыхательных путей, в то время как эндоскоп медленно извлекается. Вид дорсального глоточного углубления значительно изменчив, но здесь редко локализуются отклонения. Отверстия воздухоносных мешков должны быть свободны от любых выделений. Выделения, которые не исходят изнутри воздухоносного мешка, редко наблюдаются на их отверстиях. Если есть какие-либо сомнения на предмет источника носовых выделений, воздухоносные мешки должны быть исследованы методом внутренней ревизии. Для этого инструмент для биопсии нужно провести через канал для биопсии эндоскопа в воздухоносный мешок как проводник. Эндоскоп вращают так, что инструмент для биопсии способствует открытию клапана воздухоносного мешка, в то время как эндоскоп продвигается в мешок. Исследующий может легко изучить оба мешка без перемещения эндоскопа в другой носовой проход. Для облегчения выполнения этой процедуры полезна слабая седация.
Остальные участки носового прохода должны быть исследованы на предмет аномальных припухлостей, масс или источников выделений. Решетчатые турбиналии в норме выглядят луковицеобразными. Также следует осмотреть средний носовой ход на предмет наличия выделений через носоверхнечелюстное отверстие. Дорсальные и вентральные турбиналии не должны иметь прямого контакта с перегородкой в каком-либо месте. Зачастую сложно различить маленькие отклонения и припухлости в эти области из-за малой площади, пилимой через эндоскоп. Другой носовой проход должен быть обследован аналогичным образом и зачастую его можно использовать в качестве контроля для сравнения. Если проблема в носовом проходе подозревается изначально, возможно, лучше начать обследование со здоровой стороны и провести исследование гортани и глотки прежде, чем приступить к измененной стороне.
Эндоскопическое исследование верхних отделов  респираторного тракта

Функциональное отклонение часто подозревается из-за непереносимости упражнений или патологического респираторного шума во время упражнений. Тщательное эндоскопическое обследование животного, находящегося в покое, может пролить свет на проблему, но некоторые отклонения неочевидны, если лошадь не подвергается более значительной респираторной нагрузке при интенсивных упражнениях Эндоскопическое исследование непосредственно после того, как лошадь перенесла физическую нагрузку, может ввести в заблуждение. Даже нормальные лошади сразу после физической нагрузки имеют более дряблую гортань и склонны к легкому смещению мягкого неба. Te мышцы, которые поддерживают структурную целостность просвета дыхательных путей, расслабляются точно так же, как расслабляются все скелетные мышцы по завершении интенсивных физических упражнений. Поэтому заключение о функциональной стабильности дыхательных путей может быть неточным, если лошадь исследуется в утомленном или расслабленном состоянии.
ЭНДОСКОПИЯ ВО ВРЕМЯ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКИ

Эндоскопия во время того, как лошадь идет по высокоскоростной бегущей дорожке, может быть необходима, если существуют серьезные подозрения на патологию верхних дыхательных путей, а отклонения невозможно выявить при обследовании в покое. Многие аномалии, которые не могут быть определены при эндоскопическом обследовании в покое, способны вызывать значительные респираторные затруднения при интенсивной нагрузке. Среди них формы коллапса глотки, осевое отклонение черпаловидно-надгортанных складок, перегиб надгортанника кзади (ретроверсия надгортанника) и перемежающееся ущемление надгортанника/дорсальное смещение мягкого нёба.
Эндоскопия во время упражнений должна проводиться в специализированной клинике, где есть возможности для проведения такого исследования. Из соображений безопасности и диагностической ценности теста, персонал, проводящий исследование, должен быть опытным. Несмотря на то что эндоскопия во время физической нагрузки может быть полезна при многих проблемах, которые не могут быть распознаны при эндоскопии лошади в покое, она не всегда дает окончательный ответ. Многие проблемы верхних дыхательных путей являются динамическими, и если все те же условия скорости, сгибания головы/шеи и утомления не воспроизведены, результат может быть ложно-отрицательным. Из известных аномалий верхних дыхательных путей дорсальное смещение мягкого нёба реже всего удается воспроизвести на высокоскоростной бегущей дорожке, несмотря на устойчивую проблему во время реальных соревнований.


Добавить комментарий
Имя:*
E-Mail:
Комментарий: