Лечение кровью и компонентами крови

14.12.2014

Лошади часто страдают циркуляторным коллапсом, вторичным по отношению к острой или хронической потере крови, значительной гипоальбуминемии и септическому шоку. Лечение таких критических пациентов сводится к восстановлению кровяного давления и доставки кислорода к жизненно важным органам, таким как головной мозг, почки и печень. Применяемое обычно лечение включает назначение кристаллоидов и коллоидов. Инфузия кристаллоидов в больших объемах ведет к снижению онкотического давления из-за их разбавляющего действия, в то время как внутрисосудистое гидростатическое давление временно возрастает. Напротив, инфузия коллоидов приводит к повышению онкотического давления плазмы из-за доставки крупных осмотически-активных молекул, которые удерживаются в сосудистом русле. Следовательно, восполнение жидкости коллоидами может привести к большим улучшениям в сердечно-сосудистом статусе, чем кристаллоидами. Естественные коллоиды включают цельную кровь, компоненты крови и плазму. Синтетические коллоиды - это гетастарч, декстран, желатин и полимеризованный гемоглобин.

ЛЕЧЕНИЕ НАТУРАЛЬНЫМИ КОЛЛОИДАМИ

Трансфузия цельной крови

Когда принимается решение о трансфузии цельной крови, следует учитывать несколько факторов, включая тяжесть и причину анемии, короткую продолжительность жизни перелитых красных кровяных клеток и проверку на совместимость (перекрестная проба на совместимость). Трансфузия цельной крови показана лошадям с гематокритом на уровне или ниже 12%, вторичным по отношению к острой кровопотере или гемолизу. Также трансфузия цельной крови показана пациентам с гематокритом менее или равным 8% вследствие хронической кровопотери или гемолиза. Конечно, эти показатели не абсолютны, и необходимо принимать во внимание клиническое состояние пациента в целом наряду с определением наличия кровопотери или гемолиза.
В дополнение к оценке тяжести и причины анемии, нужно принимать во внимание короткую продолжительность жизни перелитых эритроцитов. Аллогенные эритроциты лошади выводятся из кровотока системой мононуклеарных фагоцитов через 4 дня после трансфузии в результате образования сывороточных антител против чужеродных эритроцитарных антигенов на 3-10-й день примерно у половины лошадей после однократной трансфузии. Поэтому любые необходимые последующие трансфузии должны назначаться с осторожностью, если они проводятся более чем через 3 дня после первого переливания.
Лошади демонстрируют большой полиморфизм групп крови. Как минимум 30 различных эритроцитарных антигенов (аллоантигенов), которые составляют многочисленные группы крови (А, С, D, К, Р, Q и U) для около 400 ООО фенотипов крови лошадей. Следовательно, достичь идеальной совместимости донора и реципиента почти невозможно. Ho тем не менее подходящей совместимости можно достичь с помощью первоначального ти-пирования крови донора и агглютинационного перекрестного тестирования. Изначальное знание группы крови донора помогает избежать доноров, которые имеют аллоантигены Aa и Qa. Эти аллоантигены считаются наиболее иммуногенными, и трансфузия крови, содержащей эти антигены, может привести к сильному гемолизу. У лошадей пород Кватерхорс и Бельгийская частота встречаемости аллоантигенов Aa и Qa низкая. Тест агглютинации в физиологическом растворе можно разделить на большую и малую перекрестную реакции. В большой перекрестной реакции сочетаются отмытые эритроциты донора и сыворотка реципиента, которые проверяются на агглютинацию. И наоборот, в малой перекрестной реакции сочетаются сыворотка донора и эритроциты реципиента, которые также проверяются на агглютинацию. К сожалению, такое тестирование не предоставляет информации о гемолизирующих антителах (гемолизин), которые в случае своего присутствия вызывают тяжелый гемолиз перелитых эритроцитов. Проверка на гемолизины требует добавления к реакционной смеси экзогенного комплемента из сыворотки кролика. Такое тестирование проводится только в нескольких лабораториях, так как сыворотка кроликов требует особых условий обращения с собой и хранения. Тестирование на совместимость должно предшествовать трансфузии, однако, это не всегда возможно. При отсутствии информации о группе крови донора, перекрестной реакции или тестирования на гемолизины идеальным донором крови является взрослый мерин с отрицательным результатом теста на вирус инфекционной анемии и никогда не получавший трансфузий крови или плазмы. К тому же первая трансфузия цельной крови пациенту, прошедшему перекрестное тестирование или которому никогда ранее не вводили кровь и ее компоненты, как правило, переносится хорошо. В случае кровотечения в полость тела можно рассматривать возможность аутотрансфузии крови, если ее возможно асептически собрать.
Хотя трансфузия цельной крови может значительно улучшить состояние пациента в данный момент, она имеет свои сложности. Как отмечено ранее, короткая продолжительность жизни перелитых эритроцитов и образование аллоантител ограничивают возможность долгосрочной пользы от трансфузии цельной крови. К тому же переливание крови подавляет ответ костного мозга на анемию из-за сокращения выработки эритропоэтина почками. Здоровый костный мозг начинает замещать потерянные клетки через 5 дней. Следовательно, трансфузия цельной крови обеспечивает только временное улучшение доставки кислорода к жизненно важным тканям. Таким образом, даже после переливания цельной крови критически важным остается определение и коррекция причины анемии.
Получение цельной крови

Цельная кровь донора собирается в специальные стерильные пластиковые мешки или стерильные стеклянные контейнеры, которые содержат лимонную кислоту-декстрозу (acid-citrate-dextrose, ACD) или цитрат-фосфат-декстрозу (Baxter; Deerfield, 111.). Желательное соотношение ACD и цельной крови составляет примерно 1:10. В зависимости от индивидуальных предпочтений, стерильный стеклянный контейнер может быть более подходящим для эффективного сбора цельной крови из-за отрицательного давления в нем, пока он находится под вакуумом. Однако когда они наполняются, они становятся тяжелыми; в случае падения все содержимое может быть потеряно. Вне зависимости от емкости, сбор крови осуществляется асептически через внутривенный катетер или иглу с большим отверстием, присоединенную к удлинительной системе. Определение общего объема крови, подлежащего сбору и трансфузии, зависит от размера донора и предполагаемой кровопотери реципиента. Лошадь среднего размера (450 кг) с гематокритом 35-40% может отдавать приблизительно 20% (8-10 л для взрослой лошади) своего объема крови каждые 30 дней. В целом 20-30% общего объема крови реципиента (I - 11л для лошади весом 450 кг) достаточно для восстановления снабжения кислородом жизненно важных тканей до того, как костный мозг будет способен среагировать. В качестве альтернативы в случае, если трансфузия цельной крови оправдана, а оценка кровопотери неточна, можно вводить цельную кровь в количестве 15 мл/кг (6-8 л для лошади весом 450 кг). Лучше всего использовать цельную кровь немедленно после сбора, однако она может сохранять стабильность при 4 °С в течение 2-3 недель, если добавлен ACD.
Введение крови

Цельную кровь перед применением фильтруют, а затем переливают реципиенту через асептически установленный в яремной вене катетер. Вначале (5-10 минут) скорость введения должна быть маленькой (0,1 мл/кг) для наблюдения за любыми признаками побочных реакций. Они включают тахипноэ, одышку, беспокойство, тахикардию, пилоэрекцию (взъерошивание волоса), мышечные фасцикуляции (фибриллярные сокращения) или внезапный коллапс. Далее скорость трансфузии можно увеличить до 20 мл/кг/час, но не более. Если появляются сильные побочные реакции, трансфузию нужно прекратить и ввести эпинефрин (0,01-0,02 мл/кг, 1:1000) одновременно с изотоническими растворами. Если проявляются только слабые реакции, скорость трансфузии можно снизить и ввести кортикостероиды или нестероидные противовоспалительные средства.
Лечение компонентами крови

Применение концентрированных специфических компонентов плазмы лошадей, а не цельной крови, может быть более подходящим для лечения дефицита гранулоцитов, тромбоцитов или эритроцитов. Это особенно верно для пациентов с дефицитом групп клеток по причине их разрушения, а не кровопотери. Эти лошади имеют не дефицит объема крови, а скорее дефицит конкретных составляющих. Следовательно, трансфузия цельной крови таким пациентам может привести к перегрузке жидкостью, тогда как введение отдельных недостающих компонентов может быть более уместным. Центрифужный аферез является методом концентрации гранулоцитов, тромбоцитов и эритроцитов из цельной крови. В дополнение к этим типам клеток, могут быть сконцентрированы и применены другие компоненты крови, такие как иммуноглобулины и факторы свертывания. В продаже имеется концентрированный лиофилизированный иммуноглобулин (Lyphomune, Diagnon Corporation, Rockville, Md.) для лечения недостаточной пассивной передачи у жеребят, селективного дефицита иммуноглобулина и иммуно-об-условленных нарушений. Криопреципитат (смесь фактора VIII:C, фибриногена и фибронектина) используется для лечения гемофилии у собак и людей, но труднодоступен или слишком дорог для применении лошадям. Сбор цельной крови и применение компонентов крови должны следовать тем же указаниям, что изложены выше. Кроме того, асептическое обращение с компонентами крови в процессе центрифужного афереза критически важно для предотвращения бактериальной контаминации перед применением.
Альтернативы лечению компонентами крови

В дополнение к трансфузии для лечения дефицита гранулоцитов (нейтропении), применяются некоторые альтернативные продукты. Эти продукты включают гемопоэтические факторы роста, такие как собачий и бычий рекомбинантные гранулоцитарные колониестимулирующие факторы. В одном исследовании у здоровых жеребят, которые получали бычий гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, было выявлено увеличение числа нейтрофилов без побочных эффектов. Второе исследование показало увеличение клеточности костного мозга и повышенную миелоидную активность после применения жеребятам рекомбинантного грану-лоцитарного колониестимулирующего фактора собак. Эффективность этих продуктов подтверждена данными исследованиями, однако, требуется большая работа по разработке терапевтического подхода для лошадей всех возрастов. Применение человеческого рекомбинантного эритропоэтина у лошадей может привести к тяжелой, иногда летальной анемии.
Трансфузия плазмы

Лошади, страдающие от падающего внутрисосудистого онкотического давления из-за дефицита белка, или новорожденные жеребята, страдающие от недостаточности пассивной передачи, являются кандидатами для применения плазмы. Жеребятам требуется 1-2 л (20-40 мл/кг) плазмы для достаточного повышения уровня IgG, а взрослым гипопротеинемичным лошадям (450 кг) требуется 6-8 л плазмы для подъема онкотического давления. В целом введение 7 л лошадиной плазмы, которая содержит 7 г/дл белка, приведет к повышению общего белка на 1 г/дл.
Плазма сохраняет некоторые преимущества перед синтетическими коллоидами как источник функциональных протеинов (факторы свертывания), иммуноглобулинов и комплемента. Однако недостатки плазмы включают плохую способность повышению онкотического давления и дороговизну продукта. Плазму можно приобрести у коммерческих поставщиков (Lake Immuno-genics, Ontario, N.Y.; Veterinary Dynamics, Inc., Chino, Calif,; Immvac, Inc., Columbia, Mo.; Veterinary Immunogenics, LTD, Cumbria, England) или получить из цельной крови, которая была отцентрифугирована или отстоялась при комнатной температуре в течение 1-2 часов с последующим удалением осевших под силой тяжести эритроцитов. Сбор цельной крови и введение плазмы должны производиться в соответствии с указаниями, изложенными ранее. Кроме того, асептическое обращение с компонентами крови в процессе сепарации плазмы критически важно для предотвращения бактериальной контаминации перед введением. По причине высокого риска контаминации плазмы большими количествами цельной крови, идеальным может быть хранение литровых банок имеющейся в продаже плазмы лошадей для будущего использования при 0 0C в течение срока до 1 года. В дополнение к нормальной плазме, в продаже имеются гипериммунная плазма от лошадей, которые были иммунизированы против специфических агентов, ответственных за такие болезни, как родококковая пневмония, сальмонеллез и ботулизм (Lake Immunogenics, Veterinary Dynamics, Inc., Immvac, Inc., Veterinary Immunogenics, LTD). Эффективность этих продуктов остается неизвестной, однако, есть свидетельства в пользу того, что заболеваемость или тяжесть родококковой пневмонии могут быть снижены у жеребят, которые получают гипериммунную плазму.
ВВЕДЕНИЕ СИНТЕТИЧЕСКИХ КОЛЛОИДОВ

В качестве альтернативы введению натуральных коллоидов для лечения гиповолемических и гипоонкотических состояний у лошадей могут применяться синтетические коллоиды (гетастарч, декстран, желатин и полимеризованный гемоглобин). Гетастарч (Hetastarch) - это синтетический коллоид, состоящий преимущественно из амилопектина. Он доступен в виде 6% раствора в физиологическом растворе и обычно применяется у лошадей в состоянии циркуляторного шока и для лечения низкого онкотического давления, вторичного по отношению к гипоальбуминемии. Рекомендуемая доза составляет 5-15 мл/кг внутривенно в течение 2-3 дней. Интересно, что инфузия препарата приводит не к увеличению общего содержания рефрактивного сухого вещества в сыворотке, а скорее к снижению, вызванному разбавлением внутрисосудистых протеинов. Лечение Hetastarch имеет некоторые преимущества перед введением других коллоидов. Крупные молекулы препарата менее склонны к экстравазации через межклеточные соединения, таким образом обеспечивая положительный коллоидный эффект в течение продолжительного времени. Более того, крупные молекулы могут действовать как пробки для предотвращения дальнейшей утечки альбумина в интерстициальное пространство. Hetastarch связывают с развитием коагулопатии у некоторых видов животных, но это скорее редкое осложнение.
Другие синтетические продукты, которые только начинают находить свое место в ветеринарной медицине, это основанные на гемоглобине носители кислорода, такие как оксиглобин (Oxyglobin, 30 мл/кг веса тела, внутривенно; Biopure, Cambridge, Mass.). Оксиглобин содержит полимеризованные молекулы гемоглобина, которые циркулируют в плазме и транспортируют кислород к тканям после инфузии. Эти препараты разработаны для того, чтобы преодолеть проблемы, связанные с трансфузией аллогенной крови, и для лечения тяжелой анемии. Предварительные исследования на экспериментальных моделях острого кровотечения у собак и крыс показывают положительное действие на сердечно-сосудистую систему. Также предварительные данные, полученные на жеребятах, выявили преимущество Оксиглобина из-за его немедленного воздействия на напряжение кислорода. К сожалению, продолжительность жизни препарата составляет приблизительно 24 часа, и на следующий день, скорее всего, потребуется трансфузия цельной крови. Эти препараты могут применяться у лошадей ограниченно из-за их высокой стоимости.


Добавить комментарий
Имя:*
E-Mail:
Комментарий: