Нарушения гемостаза

14.12.2014

Коагуляция и формирование тромбоцит-опосредованного гемостаза - важные механизмы защиты от кровотечения. Нарушение баланса между фибринолизом и свертыванием приводит к геморрагическому и/или тромботическому заболеванию. Нарушения гемостаза могут быть наследственными или приобретенными. Наследственные нарушения гемостаза редки и в первую очередь влияют на собственный (внутренний, естественный) путь коагуляции. Приобретенные нарушения гемостаза затрагивают кровеносные сосуды, тромбоциты или факторы свертывания. Самые распространенные приобретенные дисфункции коагуляции у лошадей - иммуно-опосредованный васкулит и диссеминированное внутрисосудистое свертывание (DIC).

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

Клинические признаки при дисфункции тромбоцитов или аномалиях факторов свертывания включают непредвиденное кровотечение после незначительной травмы или операции, петехии, экхимозы, гифему, эпистаксис, мелену, образование гематом и кровотечение. Гемартроз, гемоабдомен и гемоторакс могут развиваться как при приобретенных, так и при наследственных нарушениях гемостаза. Клинические признаки, сопровождающие гиперкоагуляцию, включают тромбоз яремной вены или тромбоэмболическую болезнь, которая поражает сосуды желудочно-кишечного тракта, легких, почек, головного мозга или копыт. В общем, у лошадей с дефектами сосудов или тромбоцитов появляются петехии на слизистых оболочках и/или поверхностные кровоподтеки на коже. Кровотечение развивается сразу после незначительной травмы или операции; если оно остановилось, то обычно не возобновляется, если это же место не будет травмировано повторно. В отличие от первых, лошади, которые имеют нарушения факторов свертывания, склонны к развитию гематом, гемартроза, гемоперитонеума или гематурии. Посттравматическое кровотечение у лошадей с нарушениями свертывания, как правило, отсроченное (замедленное), но может возобновиться.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОДХОД

Выявление клинических признаков и основные лабораторные тесты могут сократить перечень дифференциальных диагнозов (рис. 6.6-1 и 6.6-2). Время кровотечения трудно измерить точно, но оно может быть в норме при дефиците факторов свертывания и ненормально удлиненным при нарушении функции тромбоцитов, тромбоцитопении, болезни Виллебранда или сосудистых заболеваниях. Первоначально охарактеризовать коагулопатию можно при определении числа тромбоцитов (рис. 6.6-1 и 6.6-2). Кровь, стабилизированная EDTA, обычно пригодна; однако, количество тромбоцитов может быть ложно заниженным из-за агрегации in vitro. Нужно подозревать псевдотромбо цитопению, если при морфологическом исследовании выявлена агрегация тромбоцитов и/или если увеличен средний объем тромбоцитов (MPV). В этом случае кровь следует собирать на 3,8% цитрат натрия (9 частей крови на 1 часть цитрата), чтобы добиться более точного измерения.

Дальнейшая характеристика коагулопатии требует измерения активированного частичного тромбопласти-нового времени (АРТТ - оценка функции эндогенных факторов свертываемости крови), протромбинового времени (PT - оценка функции экзогенных факторов свертываемости крови), концентрации продуктов деградации фибрина (FDPs) и фибриногена (см. рис. 6.6-1 и 6.6-2). Сбор образцов крови для этих тестов должен быть безупречным для получения достоверных результатов. Проба крови должна быть получена путем прямой венопункции. Ровно 9 частей крови смешивают с 1 частью антикоагулянта - 3,8% натрия цитрата. Кровь в пробирке следует осторожно перемешать. В идеале тесты нужно проводить в течение 30 минут после получения пробы. Если немедленный анализ невозможен, плазму нужно отделить от клеток путем центрифугирования и хранить при 4 0C в течение 48 часов или заморозить. Для количественного анализа FDPs требуются специальные пробирки, содержащие тромбин и аминокапроновую кислоту, они имеются в продаже (Wellcome Diagnostics; Greenville, N.C.). Возраст, вид исследования и согласованный во времени контроль чрезвычайно важны для точной интерпретации результатов. Например, здоровые новорожденные жеребята имеют некоторые уникальные отличия в сравнении с взрослыми: значительно более высокую концентрацию FDPs и более длинные PT и АРТТ. Таким образом, если коагуляционный профиль жеребенка сравнить с таковым у взрослого, как с контрольным, то показатели могут быть ошибочно интерпретированы как ненормальные. В целом, когда здоровая группа используется как эталон, показатели пациента имеют значимость, если они превышают показатели животных контрольной группы более чем на 30%.

ВРОЖДЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ СВЕРТЫВАНИЯ

Гемофилия А (дефицит Vlll фактора)

Гемофилия А вызвана дефицитом VIII фактора и является самым частым врожденным нарушением свертывания у лошадей. Она отмечена у лошадей таких пород, как Чистокровная, Стандартбредная, Кватерхорс и Арабская. Болеют только самцы, и их ожидаемая продолжительность жизни короткая (от 6 месяцев до 3-х лет). Так как болезнь является Х-сцепленной рецессивной, половина мужского потомства, полученного от кобыл-носительниц, будет наследовать данный дефицит, а половина женского потомства будет носителями. Диагноз устанавливается при наличии неожиданных рецидивирующих геморрагий у молодых самцов с ненормально удлиненным АРТТ и сниженной активностью фактора VIII:C. Применение свежей плазмы может временно восполнить дефицит фактора свертывания, но эффект длится только в течение часов и дней. Большинство лошадей умирают или подвергаются эвтаназии по причине отсутствия долгосрочного лечения и вариантов излечения.

Болезнь фон Виллебранда

Болезнь фон Виллебранда (vWD) является редким нарушением, которое наблюдается у лошадей пород Кватерхорс и Чистокровных. Заболевание обусловлено количественными или качественными дефектами фактора фон-Виллебранда (vWF). Это приводит к нарушениям в ходе первичного гемостаза, что влияет на формирование тромбоцитарного сгустка. Клинические признаки включают эпистаксис и кровотечение из кожи или слизистых оболочек после слабой травмы или хирургического вмешательства. vWD должна подозреваться у молодых лошадей, которые проявляют следующие клинические признаки: нормальные или ненормально пролонгированные АРТТ и время кровотечения при нормальных PT и количестве тромбоцитов. Диагноз подтверждается специфическими анализами на vWF, включая концентрацию vWF:Ag (иммуноферментный твердофазный анализ [ELISA]), активность кофактора ристо-цетина и фактора VIILC. Эпизоды кровотечения у конематки и ее жеребенка с vWD успешно купировались введением плазмы. Ho это лечение является лишь паллиативным. У людей и собак vWD лечится десмопрессином (деамино-8-D-аргинин вазопрессин [DDAVPj) -синтетическим аналогом вазопрессина, который увеличивает высвобождение vWF из эндотелиальных клеток. Такое лечение для лошадей в настоящее время недоступно из-за высокой стоимости.

Дефицит прекалликреина

Прекалликреин - контактный фактор, который активируется, когда плазма взаимодействует с отрицательнозаряженной поверхностью, что инициирует природный коагуляционный каскад. Дефицит прекалликреина зарегистрирован в семействах Бельгийских и Миниатюрных лошадей, поражаются как самцы, так и самки. У человека дефект является аутосомным рецессивным. Полагают, что лошади с более тяжелыми признаками гомозиготны, а непораженные - гетерозиготны по генетическому дефекту. Клинические признаки варьируют от минимального до обширного кровотечения после кастрации, что было выявлено у одной Бельгийской лошади. Диагноз ставится на основании ненормально удлиненного АРТТ и специфического измерения активности прекалликреина.

Дефицит протеина С

Протеин С - это витамин К-зависимый белок с антикоагулянтной и профибринолитической активностью. Дефицит протеина С приводит к состоянию гиперкоагуляции, которое наблюдалось у 2-летнего Чистокровного жеребенка. У этого жеребенка развились рецидивирующий венозный тромбоз, нефролитиаз и тяжелое заболевание почек; число тромбоцитов, PT, АРТТ были в норме, концентрация FDPs повышена. Наследственный дефицит протеина С у людей был выявлен путем антигенного и функционального тестов на протеин С. В описанном случае с лошадью активность протеина С была снижена, но концентрация антигена протеина С была в норме, что дало основание предполагать, что дефицит протеина С у этого жеребенка был функциональным.

ПРИОБРЕТЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ СВЕРТЫВАНИЯ

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание наиболее частая дисфункция гемостаза у лошадей. DIC -приобретенный процесс, при котором активация свертывания служит причиной для диссеминированного отложения фибрина в микроциркуляторном русле, что приводит к ишемическому повреждению тканей. Как результат потребления прокоагулянтов или интенсивного фибринолиза развивается геморрагический диатез. При нормальном свертывании тромбин активирует превращение растворимого фибриногена плазмы в нерастворимый фибрин, который формирует сгусток. Одновременно активируется фибринолитическая система для того, чтобы предотвратить ишемию тканей, которая может наступить из-за присутствия сгустков фибрина. Фибринолитический протеин, первично ответственный за ограничение формирования фибринового сгустка и за механизм его утилизации, - это плазмин. Антитромбин III и протеин С также минимизируют образование сгустка путем ингибирования активности тромбина, так же как и других факторов свертывания. При DIC антитромбин III и протеин С оказываются исчерпаны в результате чрезмерной активации свертывания. Это приводит к избыточному неконтролируемому образованию тромбина и сгустков, которое в свою очередь активирует плазмин. Когда плазмин разрушает фибрин, образуются FDPs. Как только FDPs начинают накапливаться в циркуляторном русле, они способствуют развитию коагулопатии, ингибируя активность тромбина и вызывая дисфункцию тромбоцитов. Конечным результатом является динамическое сочетание диссеминированного тромбоза и кровоточивости из-за расхода факторов свертывания и фибринолиза.
DIC не является первичным заболеванием, он развивается совместно с болезнями, которые вызывают чрезмерную активность прокоагулянтов в крови. Заболевания желудочно-кишечного тракта (например, странгуляционная непроходимость, колит, энтерит), сепсис, болезнь почек, гемолитическая анемия и новообразования являются самыми частыми первичными болезнями, сопряженными с DIC. В одном исследовании за 5 лет у 96% лошадей с DIC были диагностированы колики, что потребовало хирургического вмешательства. У лошадей с нежизнеспособной кишкой, которая требовала резекции и анастомоза, DIC развивался чаще, чем у тех лошадей, которым резекция и анастомоз не требовались. Так как эндотоксины являются характерной чертой ишемических и воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта у лошадей, логично заключить, что эндотоксемия является предрасполагающим патофизиологическим фактором, который чаще всего провоцирует DIC. Эндотоксины могут инициировать DIC через несколько механизмов: (1) прямое повреждение эндотелия с последующим высвобождением тканевого фактора; (2) индукция экспрессии тканевого фактора и синтез цитокинов мононуклеарными фагоцитами; (3) прямая активация фактора XII; (4) стимуляция синтеза тромбоцитами тромбоксана A2, который способствует необратимой агрегации тромбоцитов и (5) ингибирование фибринолиза путем усиления выработки ингибитора активатора плазминогена.

Клинические признаки

Клинические признаки DIC варьируют от слабого тромбоза и ишемической недостаточности органов до петехий и кровотечения. В отличие от человека, явное кровотечение, связанное с DIC, бывает редко. Могут появиться пе-техиальные или экхимозные геморрагии на слизистых оболочках или склере, эпистаксис, гифема и мелена. Гипоперфузия и микрососудистый тромбоз приводят к локальному или диссеминированному повреждению тканей и, как к кульминации, к коликам, ламиниту и признакам почечного, легочного или церебрального заболевания. Периферические вены предрасположены к спонтанному тромбозу, так же как усиленное тромбообразование после катетеризации или простой венепункции. Симптомы первичного основного заболевания могут маскировать начальные признаки DIC.

Диагноз

Единственный тест не может подтвердить DlC. Для DIC характерно присутствие следующих клинических признаков: тромбоцитопении, пролонгированных АРТТ и PT и повышение концентрации FDPs (> 40цг/мл). На ранних стадиях DIC FDPs могут быть не повышены. Мониторинг изменений в течение времени может помочь в расшифровке сложных случаев, так как тромбоцитопения и удлинение PT часто являются единственными отклонениями, которые выявляются вначале. Гипофибриногенемия - нечастая находка у лошадей; в действительности концентрация фибриногена может быть повышена в зависимости от продолжительности основного первичного заболевания. Сниженная активность антитромбина III (<80% от нормы) также свидетельствует в пользу диагноза DIC.

Лечение и прогноз

Выбор правильного лечения при DIC является трудным и спорным/противоречивым. Первостепенное значение имеет выявление и лечение основного заболевания. Внутривенная жидкостная терапия необходима для поддержания перфузии тканей и борьбы с шоком. Если присутствует септический процесс, показаны антибиотики. В случае странгуляционной кишечной непроходимости необходима немедленная хирургическая коррекция. Минимизация эффектов эндотоксемии может ослабить патологический процесс, (см. главу 3.7 «Эндотоксемия»). Флуниксин меглумин (0,25 мг/кг внутривенно каждые 8 часов) смягчает негативные эффекты эйкозаноидов. Кортикостероиды противопоказаны, так как они потенцируют вазоконстрикторный эффект катехоламинов и снижают активность системы мононуклеарных фагоцитов, что обостряет коагулопатию, делая FDPs неспособными к накоплению.
Применение свежей плазмы (15-30 мл/кг веса тела) показано при сильном кровотечении. Необходимо отметить, что назначение плазмы может обострить тромбоз, так как с ней доставляется много факторов свертывания, что действует как «подливание масла в огонь». Если присутствует анемия от кровопотери, можно вводить свежую цельную кровь. Хотя это остается спорным, применение гепарина (20—100 ЕД/кг подкожно каждые 8-12 часов) в сочетании со свежей плазмой может уменьшить формирование сгустков из-за усиления антикоа1улянтного действия антитромбина III. Поэтому если применяется лечение гепарином, количество антитромбина III должно быть достаточным. Гепарин может вызвать тромбоцитопению, кровотечение и обратимую агглютинацию эритроцитов. Если применяется гепарин, необходимо тщательно контролировать гематокрит на предмет резкого снижения. Гепарин с низким молекулярным весом (Fragmin, Kabi Pharmacia AB; Stockholm, Sweden; 50 ЕД/кг подкожно каждые 24 часа) не вызывает агглютинацию эритроцитов лошадей, но его применение может быть недоступным из-за высокой стоимости. Прогноз при DIC зависит от тяжести основного заболевания и ответа на лечение. В целом прогноз от осторожного до плохого. У человека уровень смертности составляет 96%, если активность антитромбина III падает ниже 60%.

Отравление варфарином и сладким клевером

У лошадей может развиться геморрагический диатез после приема варфарина в лечебных целях, употребления родентицидов или плесневелого сладкого клевера (Melitotus spp.). Варфарин применяется для лечения тромбофлебита и навикулярного синдрома. Сочетание варфарина с другими белок-связанными лекарствами, такими как фенилбутазон, приводит к токсической аккумуляции в плазме. Неправильно приготовленное сено или силос из сладкого клевера могут содержать дикумарол. Токсин отсутствует в живом растении. Патогенез отравлений варфарином и сладким клевером одинаковый. Дикумарол и варфарин конкурентно ингибируют витамин К, который необходим для выработки факторов свертывания II, VII, IX, X. Клинические признаки отравления варфарином или дикумаролом включают гематомы, гематурию, эпистаксис и экхимозы на слизистых оболочках. Отсутствие петехиальных геморрагий может помочь отличить отравление варфарином и дикумаролом от DIC. Диагноз ставится на основании анамнеза и лабораторных данных. Клиническая патология отражается в первую очередь на удлиненном PT, так как период полувыведения фактора VII из плазмы короче, чем других факторов свертывания. АРТТ удлиняется, но число тромбоцитов остается нормальным.
Лечение отравления варфарином может потребовать только прекращения применения препарата. Если имеет место случайное воздействие родентицидов или дикумарола, рекомендовано лечение витамином K1 (0,5-1 мг/кг веса тела подкожно каждые 6 часов) в течение 3-5 дней. В лечении необходимо руководствоваться измерением PT. Витамин K3 вызывает острую почечную недостаточность и не должен применяться у лошадей. При остром кризисе показана трансфузия плазмы или цельной крови.