Диагностический подход к анении

14.12.2014

Анемия, определяемая как абсолютное снижение численности циркулирующих эритроцитов (RBC) -распространенная клиническая проблема у лошадей. Различия в скорости появления и степени анемии, связанные с многообразием в этиологии, осложняют диагностику. Кроме того, уникальные особенности физиологического ответа на анемию у лошадей не позволяют точно классифицировать заболевания на основании регенерации без получения аспирата костного мозга. Принимая это во внимание, зачастую полезно учитывать клинические признаки, данные физикального обследования и основных лабораторных тестов для того, чтобы первоначально классифицировать анемию по этиологии (например, кровопотеря, усиленное разрушение эритроцитов или анемия от недостаточного эритропоэза) в целях дальнейшего установления конкретного этиологического диагноза. Если такой подход оказывается безрезультатным, то можно получить аспират костного мозга, чтобы отличить регенеративную анемию (т. е. вызванную кровопотерей или усиленным разрушением эритроцитов) от нерегенеративной, обусловленной недостаточным эритропоэзом.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И ДАННЫЕ ФИЗИКАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Клинические признаки определяются основной причиной, скоростью и степенью снижения численности RBC. Выраженная анемия, как острая, так и хроническая, сопровождается бледностью слизистых оболочек и сужением видимых эписклеральных кровеносных сосудов. Сниженная вязкость крови может привести к турбулентному току крови внутри сердца и как результат -слабому систолическому шуму, обычно слышному с наибольшей интенсивностью над полулунными клапанами. Главный физиологический ответ на анемию напрямую отражает степень снижения кислородной емкости крови. Так, при хронической анемии с постепенным развитием признаки часто субклинические. Однако компенсаторный ответ на хроническую анемию часто проявляет свою несостоятельность при испытании физической нагрузкой, во время чего могут наблюдаться слабость, сниженная работоспособность или внезапный коллапс. Напротив, физиологический ответ на острую анемию демонстрируется немедленными попытками увеличить доставку кислорода к жизненно важным органам и характеризуется тахикардией, тахипноэ и периферической вазоконстрикцией. Когда этих физиологических адаптаций становится недостаточно, по мере усуглубления кислородного дефицита в соответствующих тканях могут возникать слабость, коллапс, слепота, атаксия, деменция, колики из-за кишечной непроходимости, ламинит или олигурия. Острое увеличение метаболических запросов сердечно-сосудистой и кроветворной систем может привести к слабому повышению температуры, особенно характерному для гемолитической анемии и анемии от кровопотери.
Кровопотеря

Дополнительные клинические признаки или физикальные данные могут послужить ключом к этиологии. Тяжелую острую кровопотерю часто сопровождают признаки гиповолемического шока. Признаки наружной кровопотери могут быть явными, например наличие эпистаксиса, мелены, гематохезии, гематурии или травмы. Признаки внутреннего кровотечения часто менее очевидны. Внутригрудное кровотечение может вызвать тахипноэ, поверхностное учащенное дыхание и диспноэ. Острое внутрибрюшное кровотечение может вызвать непроходимость кишечника, колики или растяжение живота. Коагулопатия как причина кровопотери может клинически проявляться открытым или скрытым кровотечением, петехиальными или экхимозными кровоизлияниями или продолжительным кровотечением после малых инвазивных процедур или травм. Так как кровотечение приводит к потере и эритроцитов, и белков, симметричный свисающий отек может быть важным клиническим признаком гапопротеинемии.
Гемолиз

Желтуха - важный клинический признак усиленной деструкции эритроцитов (гемолиза), когда уровень общего билирубина превышает 3 мг/дл. Желтуху у лошадей следует трактовать с осторожностью, так как она также является клиническим признаком анорексии и заболевания печени. Более того, так как наличие желтухи зависит от скорости и продолжительности разрушения эритроцитов по отношению к печеночному клиренсу билирубина, отсутствие желтухи не исключает диагноза гемолиз. Тем не менее интенсивная желтуха у лошадей обычно является результатом гемолиза - чаще внутрисосудистого, чем внесосудистого. Острый гемолиз могут сопровождать признаки гиповолемии. Гемоглобинурия - часто первый важный клинический признак внутрисосудистого гемолиза, но она не проявится, прежде чем не будет превышен почечный порог для гемоглобина. И внутри-, и внесосудистый гемолиз приводят к желтушности склеры, в то время как сокращение численности эритроцитов вызывает спадение эписклеральных сосудов. Желтушность слизистых оболочек может маскировать бледность при анемии.
Неудовлетворительный эритропоэз

Клинические признаки нерегенеративной анемии являются более скрытыми по причине постепенного развития, хорошо налаженных компенсаторных реакций и того факта, что анемия данного типа обычно вторична по отношению к основному первичному хроническому заболеванию. Характерны бледность слизистых оболочек, спадение эписклеральных сосудов, летаргия или непереносимость физической нагрузки. Желтушность и отек нетипичны, если только они не связаны с основным первичным заболеванием.
ДИАГНОСТИКА АНЕМИИ

Общие положения

Диагноз анемии подтверждается при лабораторном определении снижения гематокрита (НСТ, PCV), концентрации гемоглобина и числа эритроцитов. Снижение этих показателей, не сопровождающееся клиническими признаками, является основанием для повторного исследования. Некоторые состояния могут затруднить точную оценку численности эритроцитов и индексов, и должны приниматься во внимание при оценке эритрона. PCV и численность эритроцитов варьируют в зависимости от возраста, породы и использования лошади. Например, PCV новорожденных до 2-дневного возраста такой же, как и у взрослых. Однако PCV у жеребят резко снижается в течение первой недели жизни, а эритроциты являются нормохромными или гипохромными. PCV обычно сохраняется на уровне, более низком, чем нормальные взрослые значения, приблизительно до 18 месяцев. В целом, содержащиеся в хороших условиях и «теплокровные» лошади, например Чистокровные, имеют больший PCV (32-53%), чем содержащиеся в плохих условиях лошади, «холоднокровные» упряжные породы или Миниатюрные Лошади (24-44%). Наконец, дегидратация и контрактура селезенки могут маскировать анемию, и это следует учитывать при оценке эритрона.
Морфология эритроцитов может дать некоторую информацию о причине анемии. Тельца Хайнца - преципитаты гемоглобина, которые лучше всего видны при окраске новым метиленовым синим, указывают на окислительное повреждение. Сфероциты и шизоциты свидетельствуют об иммуно-опосредованной анемии и диссеминированной внутрисосудистой коагулопатии. Маленькие остатки ядер, называемые тельцами Хауэлла-Жолли, могут в норме присутствовать в малых количествах в кровотоке лошадей. Наличие монетных столбиков, или «стопок» из периферических эритроцитов, в норме является распространенным у лошадей.
Когда анемия становится подтвержденной абсолютным снижением числа эритроцитов, необходимо установить этиологический диагноз для определения курса лечения и прогноза. Несмотря на то что анамнеза, клинических признаков и данных физикального обследования может быть достаточно для точного этиологического диагноза, часто требуются дополнительные тесты (табл. 6.1-1). Первая классическая патофизиологическая система классификации анемии построена на определении наличия регенерации. Регенеративная анемия - это анемия, при которой костный мозг соответствующим образом отвечает на сокращение числа эритроцитов увеличением их образования с последующим выбросом в циркуляторное русло. Виды регенеративной анемии - анемии от кровопотери и гемолиза. Уникальная для лошадей особенность -тот факт, что их эритроциты остаются в костном мозге до полного созревания, даже при тяжелой анемии и интенсивном эритропоэзе. Поэтому периферические признаки регенерации эритроцитов, обычно наблюдаемые у других видов животных, такие как ретикулоцитоз, макроцитоз, анизоцитоз, полихромазия, тельца Хауэлла-Жолли, базофильная пунктация и ядерные эритроциты, редко обнаруживаются у лошадей.
По причине отсутствия очевидных признаков регенерации в периферической крови у лошадей, эритроци-тарные признаки не совсем пригодны для классификации анемии. Как бы то ни было, слабое или умеренное увеличение среднего объема эритроцитов (MCV) и анизоцитоз - наиболее частые признаки регенерации у лошадей. Эти изменения появляются чаще при гемолитической анемии, чем при кровопотере, и обычно не проявляются раньше чем через 2 недели после начала развития анемии. Увеличение среднего содержания гемоглобина в эритроците (MCH) или средней концентрации гемоглобина в эритроците (MCHC) указывает на присутствие свободного гемоглобина, вызванное как in vitro, так и in vivo гемолизом. Гипохромные микроциты и макроцитные формы эритроцитов у лошадей наблюдаются редко, хотя умеренный или тяжелый дефицит железа может вызывать микроцитную гипохромную анемию. При регенерации увеличивается степень анизоцигоза эритроцитов - показатель колебаний объема эритроцитов, который определяется некоторыми автоматическими счетчиками клеток крови. Увеличение концентраций эритроцитарного креатина и глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы могут коррелировать с увеличением MCV и количества незрелых эритроцитов в кровотоке у лошадей. Для наиболее надежной оценки реактивности костного мозга в ответ на анемию у лошадей требуется исследование аспирата костного мозга (см. следующее обсуждение). Диагноз кровопотери или гемолитической анемии, как правило, может быть поставлен без исследования костного мозга.
Анемия от кровопотери

Диагностический подход и дифференциальный диагноз при анемии от кровопотери детально рассмотрены далее. В целом при анемии, сопровождаемой гипопротеинемией без интенсивной желтухи, предполагают анемию от кровопотери (см. табл. 6.1-1). Контрактура селезенки и перераспределение жидкости могут затруднять полную оценку степени анемии в течение 24-48 часов после острого кровотечения. Кроме того, неповрежденные эритроциты и белок могут быть в некоторой степени ре-абсорбированы после внутреннего кровотечения. Хотя желтуха редко сопровождает анемию от кровопотери, обширное внутреннее кровотечение может стать причиной слабой или умеренной желтухи из-за фагоцитоза вышедших из кровяного русла эритроцитов. Так как железо может быть использовано повторно, ответ костного мозга при внутренней кровопотере появляется быстрее, чем при внешней; тогда как потеря железа при обширной наружной кровопотере изредка может приводить к декомпенсированной (нереагирующей) железодефицитной анемии. Зрелая нейтрофилия - неспецифический признак, обычно сопровождающий интенсивную регенеративную анемию.
Диагностический подход к анении

Гемолитическая анемия

Одновременное присутствие анемии и гипербилирубинемии без гипопротеинемии характеризует гемолиз (см. табл. 6.1-1). Для подтверждения гемолитического заболевания полезно исключить другие причины гипербилиру-бинемии, такие как анорексия и заболевание печени. Обычно гипербилирубинемия, характеризующаяся повышением уровня свободного билирубина, наиболее интенсивна при внутрисосудистом гемолизе.
Острый внутрисосудистый гемолиз вызывает гемоглобинемию, которая легко выявляется при грубой оценке цвета плазмы. Слабый внутрисосудистый гемолиз может не приводить к окрашиванию плазмы в красный цвет, но может быть определен при повышении MCH или МСНС. Если почечный порог для гемоглобина превышен, то гемоглобинурия (обнаруживается макроскопически как красная или красно-коричневая моча или субклинически при положительном результате во время рутинного исследования с помощью тест-полосок) может быть дополнительным признаком внутрисосудистого гемолиза. Нужно быть внимательным при интерпретации «положительного» теста на кровь с использованием полосок для анализа мочи, так как он выявляет свободный гемоглобин, неповрежденные эритроциты и миоглобин. Тест насыщения мочи сульфатом аммония отличает гемоглобин от миоглобина. Из-за того, что гемоглобин быстро выводится из плазмы и превращается в связанный билирубин, желтуха вследствие внутрисосудистого гемолиза обычно развивается в течение 24 часов после начала гемолиза. Неспецифическим признаком, часто сопровождающим внутрисосудистый гемолиз, является зрелая нейтрофилия.
Диагностические признаки внесосудистого гемолиза сложнее установить с определенностью. Эпизод внутрисосудистого гемолиза, после которого прошло достаточно времени для выведения гемоглобина из плазмы и мочи, можно спутать с внесосудистым гемолизом. Предполагаемыми признаками внесосудистого гемолиза могут быть гипербилирубинемия и анемия без гипопротеинемии или признаков печеночного заболевания или внутрисосудистого гемолиза. Дифференциальные диагнозы для внутри- и внесосудистого гемолиза более детально обсуждаются далее.
Неудовлетворительный эритропоэз

Анемия вследствие неадекватного эритропоэза возникает тогда, когда скорость созревания эритроцитов недостаточна, чтобы компенсировать нормальное разрушение стареющих эритроцитов. Так как проблема сосредоточена в красном костном мозге, анемия этого типа названа нерегенеративной. Она обычно развивается медленно и отражает продолжительность жизни эритроцитов лошади, составляющую 5 месяцев. Концентрация белка плазмы варьирует, но часто возрастает при хроническом воспалении или новообразовании (см. табл. 6.1-1). Гипербилирубинемии не возникает, если предрасполагающее заболевание не связано с печенью или не присутствует существенная анорексия. Диагностика анемии из-за недостаточного эритропоэза осуществляется путем исключения анемии от кровопотери или гемолитической анемии и для уточнения может потребоваться исследование аспирата костного мозга. Большинство анемий этого вида обусловлено анемией из-за хронического заболевания и разрешаются, когда разрешается основное заболевание. Анемия, как правило, слабая или умеренная. Для выявления причины, лежащей в основе заболевания, необходимо полное и планомерное физикальное и лабораторное обследование. Дифференциальные диагнозы для анемии из-за недостаточного эритропоэза обсуждены далее.
Аспират костного мозга

У лошадей костный мозг можно получить из грудины, ребра или подвздошной кости; однако, в целом предпочтительна область грудины. Кожа над грудиной по вентральной срединной линии на уровне между локтевыми отростками или слегка за ними выбривается и асептически обрабатывается. Подкожная блокада с применением 2% лидокаина и/или седация могут облегчить контакт с пациентом. Если используются большие биопсийные иглы, может потребоваться надрез кожи с помощью лезвия № 15. Можно использовать спинальную иглу толщиной 18G (8,9 см) с вставленным стилетом или иглу для пункционной биопсии. Использование спинальной иглы показывает хорошую переносимость и является более быстрым. Игла быстрым движением вводится через кожу (перпендикулярно к плоской пластине грудины, на срединной линии в месте расхождения грудной мышцы на правую и левую) и продвигается до тех пор, пока кончик не достигнет кости. На этом моменте иглу начинают вращать в обе стороны до тех пор, пока она прочно не войдет в кость. Затем стилет извлекают и подсоединяют шприц объемом 20 мл. Поршень шприца осторожно вытягивают до отметки 10 мл, шприц отсоединяют, в то время как игла находится в кости. Этот маневр следует повторить 2-3 раза. Если в конусе иглы виден костный мозг или кровь, аспирацию следует немедленно прекратить, чтобы не допустить примешивания крови в аспират костного мозга. Если костный мозг или кровь не извлекаются, необходимо вставить стилет обратно, продвинуть иглу и повторить аспирацию. Мазки должны быть изготовлены немедленно после получения материала и высушены на воздухе. В целом аспирация костного мозга из грудины является легкой, быстрой, хорошо переносится и не влечет осложнений. Есть редкие сообщения о том, что игла смещалась в грудную полость и травмировала сердце. Правильная фиксация пациента и/или аспирация под контролем ультразвука снижают такой риск. Пункционные биоптаты костного мозга можно получить с помощью педиатрической иглы для биопсии костного мозга Jamshidi с применением той же процедуры, что и при аспирации. Ho на этот раз иглу вводят, стилет извлекают, и иглу вращают в одном направлении. Аспирация не производится. Пункционный биоптат извлекается из иглы при помощи стилета, который вставляется в скошенный конец иглы, чтобы выдавить биоптат из конуса иглы. Биоптат можно прокатать по предметному стеклу для получения мазков-отпечатков, а затем его необходимо поместить в 10% фиксирующий раствор формалина для гистопатологиче-ского исследования.
Нормальное миелоидно-эритроидное соотношение (коэффициент) (М:Е) у лошадей варьирует от 0,5 до 2,4 и должно оцениваться клиническим патологом или другим специалистом, имеющим большой опыт в исследовании аспиратов костного мозга. Соотношение М:Е менее 0,5 и наличие как минимум 5% ретикулоцитов в целом согласуется с ответом костного мозга у лошадей на анемию. Также необходимо оценить зрелость эритроидного ростка (ряда). У нормальных лошадей 70-90% эритроидных клеток - рубрициты и метарубрициты. Краситель Прусский голубой может оказать помощь в исследовании костномозговых запасов железа.


Добавить комментарий
Имя:*
E-Mail:
Комментарий: