Кожная лимфосаркома

14.12.2014

Клинические проявления лимфосаркомы у лошадей включают кожную, мультицентричную, тимусную и кишечную формы. Кожная лимфосаркома может существовать как основное явление при заболевании, ограниченном кожей и подкожными тканями, или одновременно с участием висцеральных структур. Лимфосаркома была диагностирована у лошадей всех возрастов, возраст большинства из них составлял от 4 до 9 лет. He было установлено никакой очевидной возрастной, половой или породной предрасположенности, специфичной для кожной формы лимфосаркомы, но некоторые авторы сообщают о том, что она чаще встречается у самцов. Самая распространенная форма кожной лимфосаркомы - это Т-клеточно-обогащенная В-клеточная лимфома в подкожной клетчатке и дерме. Менее распространенная форма, охватывающая эпидермис при различной степени проникновения в дерму и подкожные ткани, называется эпителиотропной (кожная Т-клеточная лимфосаркома или грибовидный микоз).

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология кожной лимфосаркомы лошадей неизвестна. Хотя из кожных образований двух лошадей были изолированы плеоморфные коринеформные бактерии, значимость этого изолята неизвестна, так как в большинстве случаев лимфосаркомы никакой этиологический фактор не определен. Инокуляция здоровых лошадей большими дозами этого микроорганизма была недостаточна для того, чтобы вызвать какие-либо клинические признаки. У жеребенка с мультицентричной лимфомой посредством электронной микроскопии были идентифицированы вирусоподобные частицы. Жеребенок умер вскоре после рождения, и никакой причинной связи не было документировано.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

Кожная лимфосаркома может быть распределена по категориям на Т-клеточно-обогащенную В-клеточную лимфому или эпителиотропные формы на основании степени инфильтрации кожи и задействованных типов клеток. Т-клеточно-обогащенная В-клеточная лимфома характеризуется смешанной популяцией лимфоцитов и реактивных гистиоцитов в дерме и подкожной клетчатке. Некоторые случаи, описанные ранее как гистиолимфоцитар-ная лимфосаркома, в последнее время были описаны как Т-клеточно-обогащенные В-клеточные лимфомы посредством использования морфологических исследований, иммунофенотипирования и маркеров клеточной пролиферации. Эта форма лимфосаркомы клинически характеризуется отдельными или множественными хорошо отграниченными кожными и подкожными узелками, расположенными в любой области тела. Эти массы обычно покрыты оволосненной и интактной кожей, хотя они могут вторично изъязвляться до некроза по мере их увеличения. Узелки, как правило, твердые и безболезненные и могут различаться по размерам от миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре. Кожные поражения могут появиться внезапно, хотя чаще они медленно прогрессируют. Спонтанные периоды быстрого роста сменяются эпизодами происходящей частичной или полной ремиссии. У некоторых лошадей могут одновременно вовлекаться в процесс слизистые ткани носоглотки. В таких случаях причиной обращения к врачу могут быть стридор, непереносимость нагрузок или истечения из носа.
Т-клеточно-обогащенная В-клеточная лимфома может проявлять чувствительность к гормонам. Частичная регрессия кожных поражений совпадала с гормональными колебаниями эстрального цикла и беременности. В одном сообщении описана кобыла, у которой была диагностирована кожная лимфосаркома одновременно с раком гранулезных клеток стенки яичника. В дополнение к поражениям кожи, у этой кобылы было агрессивное поведение, как у жеребца, и ненормальные результаты исследования гормонов (повышенные концентрации тестостерона и ингибина в сыворотке). Было показано наличие рецепторов к прогестерону на неопластических В-клетках, и вслед за удалением образования яичника произошла временная регрессия подкожных образований. Предыдущая частичная регрессия подкожных поражений у этой лошади также совпала с дачей синтетического прогестина, алтреногеста.
Эпителиотропная лимфосаркома, также известная как грибовидный микоз или кожная Т-клеточная лимфома - это инфильтрация эпидермиса неопластическими Т-лимфоцитами, с различной степенью распространения в подлежащие ткани. При поражениях в различной степени проявляются изъязвления, алопеции, шелушения, лихнефикации и эритемы. Вторичная бактериальная инфекция может привести к гнойным выделениям, и может присутствовать зуд.
Лошади с кожной лимфосаркомой могут демонстрировать также потерю веса, летаргию, отсутствие аппетита, интерметтирующую лихорадку, лимфоаденопатию и периферические отеки в дополнение к поражениям кожи. Могут наблюдаться симптомы респираторного заболевания, рецидивирующих колик, потерю веса и/ или диарею, если одновременно присутствуют мультицентрическая, тимусная или кишечная формы. Вторично по отношению к охвату новообразованием периорбитальных тканей могут обнаруживаться экзофтальм, блефарит, хемоз, эпифора и конъюнктивит. Тщательное обследование глаз часто выявляет инфильтрацию пальпебральной конъюнктивы и век, корнеосклеры и третьего века, увеит, также как и втягивание ретробульбарных областей.
КЛИНИКОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Гематологические и биохимические данные у лошадей с кожной формой лимфосаркомы часто без особенностей. Неспецифические отклонения от нормы могут наблюдаться при наличии одновременно системных форм лимфомы и включают анемию, нейтрофилию, гиперфибриногенемию, гиперглобулинемию, гипоальбуминемию и гиперкальциемию. Лейкемия и изменения в морфологии периферических лейкоцитов в случаях первичной кожной лимфосаркомы редки. Небольшое повышение креатининкиназы было отмечено в одном сообщении и было связано с неопластической инфильтрацией соседних мышц.
Сывороточные концентрации иммуноглобулинов М, G и A (IgM, IgG и IgA) варьируют у лошадей с системной лимфосаркомой и могут быть повышенными или пониженными. У лошадей с вовлечением в процесс других органов, помимо кожи, была отмечена избирательная недостаточность IgM. Однако в двух последних ретроспективных исследованиях было обнаружено, что недостаточность IgM не специфична, и не чувствительна для лимфосаркомы. Моноклональные гаммопатии могут быть отмечены у лошадей с диффузной лимфосаркомой. Эти иммунологические изменения могут не присутствовать у лошадей с первичной кожной лимфосаркомой.
ДИАГНОЗ

Дифференциальные диагнозы для кожной лимфосаркомы включают узелковые заболевания кожи - такие как узелковый некробиоз (эозинофильная гранулема), микобактериоз, гиподермиаз, фиброма, саркоид, меланома, хроническая уртикария, мастоцитоз, грибковая гранулема, базально-клеточный рак, липома, панникулит и амилоидоз кожи. В случаях с изъязвленными поражениями нужно исключить плоскоклеточную карциному и лимфангит. Точный диагноз требует гистопатологического или цитологического подтверждения. Сообщалось, что клетки новообразований инфильтрируют ассоциированные ткани фасций и мышц и при Т-клеточно-обогащенной В-клеточной лимфоме, и при эпителиотропных формах кожной лимфосаркомы. Гистопатология предпочтительнее тонкоигольной аспирации лимфатических узлов в случаях с периферической лимфоаденопатией, потому что цитология сама по себе может быть неопределенной. Сообщалось об амилоидозе кожи у лошадей с лимфосаркомой, включая одну лошадь с кожной лимфомой.
Иммунофенотипирование, или иммуногистохимический анализ, направленный на клеточные маркеры, позволяет далее классифицировать опухоли на В-клеточную и Т-клеточную категории. Были использованы моноклональные антитела против поверхностных гликопротеидов, поверхностных и цитоплазматических доменов и CD3 CD5 маркеров. Эпителиотропная лимфосаркома у лошади редка, но, по-видимому, имеет Т-клеточное происхождение. Гистиолимфоцитарные опухоли ранее классифицировались как В- или Т-клеточные по происхождению. Однако последние работы по морфологии и иммуногистохимической классификации лимфом у лошадей предполагают, что гистиолимфоцитарные формы составляют неопластические В-клетки, и одновременно существует также компонент реактивных, но не неопластических Т-клеток, таким образом, эти образования классифицируются как Т-клеточно-обогащенные В-клеточные опухоли. Большое количество не неопластических Т-клеток может привести к неверному диагнозу T-клеточной опухоли. Роль гистиоцитов в таких образованиях неясна. Т-клеточно-обогащенная В-клеточная лимфосаркома характеризуется неопластическими В-клетками, разбросанными внутри большой популяции хорошо дифференцированных доброкачественных Т-клеток и различного числа гистиоцитов. Дальнейшая характеристика субпопуляций Т-клеток как CD4 или CD8 у лошадей с кожной лимфосаркомой не описана.
Гематологические и биохимические сывороточные исследования являются дополнительными у лошадей с кожной лимфосаркомой. Ультразвуковое исследование кожных поражений и региональных лимфоузлов может оказаться полезным в оценке объема тканей, вовлеченных в новообразование. Тщательное диагностическое обследование, включающее ректальную пальпацию, ультразвуковое исследование брюшной и грудной полости, абдоминоцентез, абсорбция ксилозы, рентгенография грудной клетки и цитология материала, полученного транстрахеально и торакоцентезом, должно быть адаптировано в индивидуальных случаях, чтобы определить, насколько внутренние органы затронуты новообразованием. Для определения носоглоточных образований у лошадей, которые проявляют симптомы заболевания верхних дыхательных путей, нужно провести эндоскопию. Аспирация костного мозга или биопсия могут быть показаны, если отмечаются лейкемия, лейкопения, панцитопения или необычная морфология периферических лимфоцитов. Тщательное обследование репродуктивного тракта и представление гормональных исследований (тестостерон, ингибин, прогестерон) показано у кобыл, которые демонстрируют отклонения в поведении, согласующиеся с раком гранулезных клеток стенки яичника.
ЛЕЧЕНИЕ

Глюкокортикоиды остаются основным средством при лечении кожной Т-клеточно-обогащенной В-клеточной лимфомы. Регрессия опухоли типично отмечается после системного применения дексаметазона (0,02-0,2 мг/кг вв, вм или п/о каждые 24 ч) или преднизолона (1-2 мг/кг каждые 24 ч). По опыту настоящих авторов, дексаметазон оказывается более эффективным при лечении лимфосаркомы, чем преднизолон. Как только кожные поражения уменьшатся в размере и числе, доза глюкокортикоидов должна быть постепенно снижена. Ho быстрое уменьшение или прекращение дачи глюкокортикоидов может привести к рецидиву кожных поражений. По отдельным сообщениям, рецидивы иногда оказываются более рефрактерными к лечению. В этих случаях может потребоваться длительная поддерживающая терапия. Данные авторы предпочитают использовать дексаметазон в дозе 0,04 мг/кг (приблизительно 20 мг для лошади среднего размера) один раз в день до того, пока не произойдет заметная регрессия опухолей, затем дозу уменьшают до 0,02 мг/кг ежедневно, и затем каждые 48 часов. Также с успехом можно выполнять инъекции бетаметазона или триамцинолона внуть поражений, но это может быть непрактично, когда выявляется большое количество поражений кожи. Местное применение кортикостероидных препаратов может приводить к клиническому улучшению в случаях с изъязвлениями, однако о результатах их использования нe сообщалось. Помимо иммуносупрессии, возможным побочным эффектом применения кортикостероидов может быть ламинит.
Экзогенные прогестины могут оказывать антипролиферативный эффект на лимфосаркомные опухоли. Точный механизм их действия не определен, однако, считается, что он связан с присутствием рецепторов прогестерона, которое было показано и в неопластических, и в нормальных лимфоидных тканях лошади. Прогестогены также обладают глюкокортикоидоподобной активностью, которая может вносить свой вклад в тот ответ, который в некоторых случаях наблюдается при лимфосаркоме. В одном исследовании рецепторы к прогестерону были обнаружены в 67% из исследованных подкожных лимфо-саркомных опухолей (в основном представлявших собой Т-клеточно-обогащенные В-клеточные опухоли), У кобылы, у которой была одновременно диагоностирована кожная гистиолимфоцитарная лимфосаркома и рак гранулезных клеток стенки яичника, частичная регрессия кожных поражений произошла вследствие 10-дневно-го курса синтетического прогестина, алтреногеста (0,044 мг/кг каждые 48 ч р. о.) Временный ответ наблюдался после унилатеральной овариоэктомии. Опухоль яичника дала позитивное окрашивание на эстрадиол, что привело авторов к мнению, что она была эстроген-секретирующей. Авторы высказали предположение о том, что стероидные гормоны, секретируемые опухолью яичника, могли влиять на рост Т-клеточно-обогащенной В-клеточной опухоли, приводя к низким концентрациям прогестерона. Существуют отдельные сообщения о регрессии опухоли во время беременности. У одной кобылы с кожной Т-клеточной лимфосаркомой регрессия узелков была отмечена после хирургического удаления, одной инъекции бетаметазона (0,04 мг/кг) внутрь поражения и 8-дневного курса прогестерона перорально, мегестрол ацетат (0,2 мг/кг каждые 24 ч). Хирургическое удаление может быть действенно в тех случаях, когда существуют одиночные или немногочисленные кожные узлы.
Применение аутологичной вакцины из клеток опухоли может принести пользу лошадям с кожной лимфосаркомой. В одном сообщении регрессия опухоли была достигнута применением комбинации низких доз циклофосфамида и аутологичных клеток опухоли инфицированных вирусом коровьей оспы. Циклофосфамид как считают, усиливает иммунный ответ, уменьшая активность супрессорных T клеток. Инфицирование опухолевых клеток вирусом коровьей оспы было выполнено, чтобы усилить иммунный ответ хозяина. Протокол лечения включал внутривенное введение циклофосфамида (300 мг/м2) через яремный катетер в течение 2-3 минут в 1-й и 36-й день. Иммунизация вакциной из клеток опухоли проводилась на 4-й и 21-й день. Ответ на иммуностимуляцию был подтвержден развитием ответа гиперчувствительности замедленного типа на аутологичные клетки опухоли, введенные внутрикожно этой же лошади. Возможные побочные эффекты циклофосфамида у других видов включают иммуносупрессию, энтероколит, миелосупрессию и геморрагический цистит. Никаких побочных эффектов у лошади в этом сообщении отмечено не было.
Лечение эпителиотропной (кожной T клеточной лимфосаркомы) у лошадей остается умозрительным из-за нехватки описанных случаев. Хирургическое лечение маленьких поражений может приводить к излечению. Ретиноиды и аналоги витамина А ингибируют злокачественную пролиферацию лимфоцитов у пациентов среди людей и собак с эпителиотропной лимфосаркомой. He опубликовано никаких сообщений об использовании ретиноидов у лошадей. Однако данные авторы не отметили никакого явного или гистологического улучшения при лечении одного случая эпителиотропной лимфосаркомы у лошади кремом с ретиноидами. Побочные эффекты включали местную эритему и признаки раздражения после повторных аппликаций.
Нужны исследования, касающиеся эффективности радиационной терапии и системной химиотерапии в решении проблемы кожной лимфосаркомы лошадей. У лошадей с небольшим количеством поражений с успехом использовалось местное лечение, состоявшее из введения цисплатина внутрь поражений кожных узелков. Сообщалось об использовании комбинированной химиотерапии, состоящей из цитозин арабинозида, хлорамбуцила или циклофосфамида, преднизолона и винкристина, а также L-аспарагиназы у лошадей с мультицентрической лимфосаркомой.
ПРОГНОЗ

Первичная кожная лимфосаркома несет в себе прогноз от прекрасного до хорошего, многие лошади выживают несколько лет. Напротив, кожная лимфосаркома, ассоциированная с втягиванием в процесс внутренних органов, часто быстро прогрессирует и плохо отвечает на терапию, таким образом, приводя к осторожному прогнозу для жизни. Прогноз для лошадей с распространенной эпителиотропной лимфосаркомой остается осторожным.


Добавить комментарий
Имя:*
E-Mail:
Комментарий: