Фотосенсибилизация

13.12.2014

Фотодерматит - это реакция кожи, вызванная воздействием света. В коже, подвергнутой воздействию ультрафиолетового излучения (УФИ), происходит множество реакций, и как следствие, возникает фотоповреждение. Эта тема посвящена фотосенсибилизации, болезненному состоянию, при котором кожа из-за фотосенсибилизатора подверглась изменениям, и стала чувствительной к воздействию УФ излучения. Здесь обсуждаются две формы фоточувствительности - фототоксичность и фотоаллергия.

ЭТИОЛОГИЯ

То, где и какого типа повреждение произойдет в коже после воздействия света, определяется дозой облучения, длиной световых воли и свойствами облучаемой ткани. Доза УФ облучения кожи изменяется со временем года, временем дня, широтой и высотой над уровнем моря. От воды, песка и снега может отражаться до 85% УФИ, что приводит к удвоенному воздействию. В зависимости от длины волны ультрафиолетовую (УФ) часть спектра подразделяют на УФ С (200-290 нм), УФ В(290-320 нм) и УФ А (320-400 нм). Чем больше длина волны, тем глубже проникновение в кожу. УФ В проникает в эпидермис и верхние слои дермы, а УФ А - в глубокие слои дермы. Коротковолновое излучение обладает большей биологической активностью. Таким образом, УФ В обуславливает большую часть повреждений эпидермиса и поверхности дермы.
Когда молекула поглощает энергию света, может быть запущена биологическая ответная реакция. Это называется фотохимией. Молекула, поглощающая свет, - это хромофор. Фотосенсибилизация происходит, если хромофор действует как фотосенсибилизатор и реагирует с другой молекулой, что становится причиной ее химической модификации. Хромофоры обладают специфическим спектром абсорбции. Меланин (хромофор, играющий скорее защитную, нежели фотосенсибилизирующую роль), обладает широким спектром абсорбции света, длиной волны от 300 нм и менее до 1200 нм. Функция меланина заключается в абсорбции и рассеивании УФИ, что помогает защищать пигментированную кожу. В отсутствие пигмента клетки эпидермиса и дермы поглощают световую энергию и подвергаются опасным изменениям.
Фототоксичность и фотоаллергия - это нарушенная фотосенсибилизация кожи, связанная с совместным воздействием фотосенсибилизатора и УФИ соответствующей длины волны. Механизмы, определяющие фототоксичность, включают (I) образование активных кислородных частиц, которые повреждают клеточные мембраны (2), ковалентное связывание с пиримидиновыми основаниями ДНК и (3) высвобождение медиаторов воспаления, таких как гистамин и эйкозаноиды. В число факторов фототоксичности не входит ни один иммунологический механизм. Таким образом, бывают поражены многие животные, содержащиеся в соответствующих условиях.
При фотоаллергии фотоаллерген должен проникнуть в кожу и быть преобразованным иммунной системой так же, как при атопическим дерматите. Это - фотоактивированный «аллергический дерматит». Типичный фотоаллерген встречается только у предварительно сенсибилизированных животных. Сыпь обычно появляется в срок от 24 до 72 часов после воздействия аллергена и солнечного света. Множество местно действующих средств, используемых у лошадей, могут быть источником фотоаллергии. У людей самыми распространенными документированными причинами фотоаллергии являются ароматизаторы и солнцезащитные средства (блок 4.1-1). Фотоаллергия может представлять собой зудящий дерматоз. В гуманной медицине симптом зуда используется для определения фотоаллергии, в то время как фототоксичность обычно характеризуется ощущением жжения.

По происхождению фотосенсибилизаторы могут быть экзогенными (из окружающей среды) или эндогенными (промежуточными продуктами, образующимися при метаболизме или болезни). Экзогенные факторы могут быть в корме или на пастбище (табл. 4.1-1). Классическим примером экзогенного фактора является гиперицин. Это фотодинамическое вещество попадает в кожу после того, как абсорбируется из желудочно-кишечного тракта у тех лошадей, которых выпасают на пастбищах, где растет Hypericum spp. Большинство описанных случаев контактной фотосенсибилизации встречалось на пастбищах, содержащих клевер. Этиологический фактор, содержащийся в клевере, который иногда порождает фотосенсибилизирующее вещество, неизвестен. Основной причиной повышения уровня филлоэритрина, эндогенного фотосенсибилизирующего фактора, у лошадей является заболевание печени. Он синтезируется, когда бактерии в кишечнике расщепляют хлорофилл. При заболеваниях печени или холестазе происходит повышение уровня филлоэритрина. Таким образом, фотосенсибилизация может быть первым клиническим признаком, отмечаемым при дисфункции печени. Поедание растений, содержащих алкалоиды пирролизидина (табл. 4.1-2) - самая частая причина заболеваний печени, приводящих к фотосенсибилизации. Другие менее распространенные причины, помимо желчных камней и холангиогепатита, - это гепатотоксичные лекарства, токсины, грибковые и инфекционные агенты. Врожденные причины фотосенсибилизации, такие как порфирия, описанная у крупного рогатого скота, у лошадей до сих пор не была документально подтверждена, однако ее следует принимать во внимание при заболеваниях у новорожденных или молодых лошадей.

Описано также явление, характерное только для лошадей, клинические признаки которого предполагают этиологию, связанную с фотоактивацией, хотя это и не было подтверждено. Оно называется лейкоцитокластический васкулит пута (бабки), лейкоцитокластическая васкулопатия пута и лейкоцитокластический дерматит пута. Причины, заставляющие предполагать, что этиология связана с фотоактивацией, заключаются в том, что поражения в большинстве случаев ограничены непигментированными дистальными частями конечностей, и что проявления болезни наиболее часты в летние месяцы в местностях с обилием солнечного света. Однако у этого заболевания может быть более сложная этиология, потому что оно может развиться только на одной из нескольких непигментированных конечностей или затронуть только одну лошадь из табуна, в то время как остальные животные с непигментированными конечностями останутся непораженными. К тому же было отмечено, что просто избегать солнечного света обычно бывает недостаточно для того, чтобы вылечить заболевание.

АНАМНЕЗ

Сбор полного анамнеза важен в тех случаях, когда подозревают наличие фотосенсибилизации. Самыми частыми жалобами являются покраснение, отек и зуд, или, в более серьезных случаях, образование везикул, открытых ран и слущивание кожи. Ветеринарному врачу следует расспросить об исходном внешнем виде и локализации поражений. Проницательный владелец может заметить, что первичными поражениями были покраснение и отек, и отметить, что в основном они появлялись в областях с белой кожей. Если распределение поражения ограничено мордой и дистальными частями конечностей, должна возникнуть настороженность относительно возможности контактного фотосенсибилизатора. История явления также важна, потому что рассказ о сезонном явлении, затрагивающем непигментированные области, может навести на подозрение о сезонном воздействии определенных растений или о применении фотосенсибилизирующего агента, такого как применяемый местный репеллент против мух или солнцезащитного средства, как возможных причинных факторов. Сезонность проявлений заболевания уменьшает подозрения относительно заболеваний печени.
Если лошадь выпасают, нужно исследовать качество пастбища, особенно в отношении растений, которые известны как обладающие фотосенсибилизирующим действием или гепатотоксичным действием. Нужно определить, не получала ли лошадь из внешней среды плесневелый фураж или такие гепатотоксины, как медь, фосфор или тетрахлорид углерода. Нужно установить, не было ли воздействия лекарственными средствами, и местного, и системного действия. Если поражены многие лошади, нужно подумать о контактном или пищевом фотосенсибилизаторе, или инфекционном агенте, таком как Dermatophilus congolensis или дерматофиты (примечательно, что и то и другое связывали с фотосенсибилизацией).

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

Поражения, связанные с фотосенсибилизацией, могут быть потрясающе разнообразными. Поражения охватывают непигментированную или слабо пигментированную кожу с более тонким волосяным покровом. Распределение поражений может зависеть от типа фотосенсибилизатора. Если они вызваны контактом с пастбищными растениями или химикатами, распыляемыми в окружающей среде, произойдет распространение поражений на морду и дистальные участки конечностей. У фотосенсибилизации, вызванной местно нанесенными средствами, может быть беспорядочный характер распространения. В случае эндогенного фотосенсибилизатора в процесс обычно вовлечены все непигментированные участки, а в тяжелых случаях могут быть затронуты и пигментированные.
В мягкой форме фотосенсибилизация может выглядеть сходно с солнечным ожогом, или актиническим дерматитом с покраснением, отеком и шелушением. Умеренно тяжелые случаи могут включать лихенификацию, образование серозного экссудата и корок, с эрозиями и язвами. Могут также присутствовать зуд и/или боль. Наконец, в более тяжелых случаях, могут произойти некроз тканей и образование струпа. Из-за большой вариабельности внешнего вида поражений, фотосенсибилизация должна быть дифференциальным диагнозом всегда, когда затронута непигментированная кожа, и особенно если пораженные участки кажутся хорошо отграниченными от пигментированной кожи. Возможно также присутствие системных клинических признаков заболевания печени. Они включают летаргию, анорексию, вентральные отеки, желтуху, потерю веса и энцефалопатию.
В зависимости от анамнеза, распределения и тяжести поражений, существует множество дифференциальных диагнозов. Для умеренных поражений, которые выглядят покрасневшими и шелушащимися, дифференциальные диагнозы должны включать актинический дерматит, местное раздражение и дерматофитоз. Если присутствует зуд, в лист дифференциальных диагнозоов включают аллергическую этиологию. Если проявления затрагивают в основном дистальные части конечностей, нужно подумать о лейкоцитокластическом дерматите пута и о Chorioptes equi. Экссудация и образование корок должно навести на мысль об инфекционных агентах, особенно
D. congolensis, для которого было показано образование хорошо отграниченных поражений, ограниченных непигментированной кожей. Как дифференциальные диагнозы нужно также учесть иммуно-опосредованные заболевания, такие как саркоид, васкулит, а также лекарственный дерматит.

ДИАГНОЗ

Анамнез и клинические симптомы - это самые важные признаки для того, чтобы заподозрить фотосенсибилизацию. Полезно обследовать окружающую среду и фураж на предмет присутствия растений, содержащих фотодина-мические вещества, или гепатотоксические вещества, такие как алкалоиды пирролизидина. Всем лошадям с подозрением на фотосенсибилизацию, нужно выполнить биохимический анализ и тесты, характеризующие функцию печени. Специфические для печени ферменты, которые необходимо оценить, включают сорбитолдегидрогеназу, глутамат дегидрогеназу, аргиназу и у-глутамилтранспеп-тидазу. Другие ферменты, которые также можно оценить, но которые не являются специфичными для печени, включают аспартатаминотрансферразу, лактат-дегидрогеназу, щелочную фосфатазу. Ценны также уровни билирубина, липопротеина, факторов свертывания, желчных кислот и альбумина. Нужно исследовать эритроциты на содержание алкалоидов, чтобы определить возможность контакта с гепатотоксичными растениями. Можно измерить уровень филлоэритрина, который должен быть ниже 10 г/дл, чтобы можно было сделать вывод о том, что болезнь печени не вторична к воздействию алкалоидов. Если результаты указывают на заболевание печени, ультразвуковое исследование и биопсия позволят исключить холелитиаз, мегалоцитоз и фиброз, соответственно. Это может помочь определить долгосрочный прогноз.
Результаты биопсии кожных поражений и гистопато-логического исследования часто оказываются неспецифичными, но могут помочь исключить другие дифференциальнае диагнозы. При гистопатологическом исследовании пораженных участков могут быть обнаружены кератиноциты в состоянии апоптоза («обожженные клетки»), лимфоцитарный перваскулярный дерматит, гиперплазию эпидермиса и гиперкератоз. Могут обнаруживаться корки, эрозии, изъязвления и некроз.

ТЕРАПИЯ

Для установления долгосрочного прогноза у лошади важным моментом является определение типа фотосенсибилизирующего фактора, вызывающего заболевание. Пока проводится это исследование, лошадь нужно укрыть от солнечного света. Нужно отменить сомнительные лекарства. Необходимо убрать из рациона все пищевые источники алкалоидов пирролизидина или другие гепатотоксичные растения. Если подозревают контактную аллергию, поражения нужно обмыть. Обтирания или мыла, содержащие слабые антисептики, могут оказать помощь в борьбе с вторичной бактериальной инфекцией. При более глубоких поражениях могут быть показаны антибиотики. Для уменьшения воспаления могут быть показаны кортикостероды. Вместо преднизона нужно использовать преднизолон, потому что одним из действующих факторов могут быть метаболические процессы в печени. Эффективны дозы в 1 мг/кг ежедневно в течение первой недели и 0,5 мг/кг в течение второй недели. Наличие у лошади хронического заболевания печени может повлиять на решение о проведении дополнительной диагностики и лечения,так как прогноз будет плохой. В отсутствие заболевания печени прогноз от хорошего до осторожного в зависимости от серьезности симптомов и возможности идентифицировать причинный фактор и избежать его.