Заболевания печени

13.12.2014

Заболевания печени возникают обычно у взрослых лошадей и реже у жеребят. Врачей беспокоит дисфункция печени и желчевыводящих путей, обнаруживаемая при биохимическом исследовании сыворотки больных лошадей с клиническими признаками, предполагающими наличие заболевания. Диагноз редко ставится лишь на основании физического обследования и при наличии признаков внезапно развивающейся печеночной недостаточности, включая энцефалопатию и тяжелую желтуху. При клиническом подозрении на заболевание печени необходимо дальнейшее Диагностическое исследование для установления тяжести биохимических нарушений, а также создания необходимого плана лечения и определения прогноза. Хотя как при острых, так и при хронических заболеваниях печени прогноз бывает неблагоприятным, независимо от причины, огромная резервная емкость печени представляет значительные возможности для успешного терапевтического лечения при ранней постановке диагноза и интенсивном лечении животных с менее тяжелыми заболеваниями.

ДИАГНОСТИКА

Биохимические анализы

Стандартными биохимическими показателями гепатоцеллюлярного заболевания являются: сорбитолдегидрогеназа (SDH), аспартат амииотрансфераза (AST), изофермент 5 лактата дегидрогеназа (LDН-5) и орнитин карбамойлтрансфераза. Хотя SDH служит наиболее специфическим показателем острого гепатоцеллюлярного поражения, ни одна из диагностических лабораторий не занимается подсчетом SDН, и обращение и обработка проб должны производиться с осторожностью. Фермент SDH остается стабильным при комнатной температуре максимально в течение 12 часов. При вероятности промедления обработки проб нужно отделить сыворотку или плазму и желательно заморозить ее до проведения подсчета. Необходимо помнить, что фермент SDH обладает коротким периодом полураспада в крови - всего лишь несколько часов, и поэтому сто количество быстро возвращается к нормальному состоянию.
Другим часто измеряемым гепатоцеллюлярным ферментом является AST. Однако он обладает слабой специфичностью и выделяется в основном при миопатии. У него более длительный период полураспада, и соответственно он более длительный срок сохраняется в крови -более недели после устранения возбуждающего действия. Фермент LDH-5 также обладает слабой специфичностью и чаще выделяется из мышечной ткани, а период его полураспада составляет менее 24 часов.
Часто в качестве исследования гепатобилиарного заболевания проводится исследование таких ферментных биохимических показателей в сыворотке, как γ-глутамил трансфераза (GGT) и щелочная фосфатаза (АР). GGT является более специфическим показателем билиарного эпителиального поражения, выделяясь в сыворотке в результате различных воспалительных и обструкционных гепатобилиарных и холестатических заболеваний. AP может выделяться из нескольких участков, в том числе из костей (особенно у молодых жеребят), кишечника и плаценты. Период полувыведения GGT из крови лошадей неизвестен, но по аналогии с другими видами млекопитающих, у которых эти значения колеблются от 2 до 4 недель, период полураспада GGT у лошадей но крайней мере равен этому же периоду.
Повышение AST, SDH, GGT и AP возникает при многих распространенных гепатоцеллюлярных и гепатобилиарных заболеваниях, и при диагностике они не являются взаимоисключающими. Пропорциональное увеличение GGT и AP по отношению к AST и SDH помогает предположить диагноз либо гепатобилиарного, либо генатоцеллюлярного заболевания. Холангиогепатит, к примеру, вызывает гораздо большее увеличение GGT и AP по сравнению с SDH и AST, в то время как обратное увеличение характерно для гепатоцеллюлярных заболеваний, например болезни Тейлера у взрослых лошадей и болезни Тиззера у жеребят.
Содержание желчных кислот в сыворотке стойко повышено как при гепатоцеллюлярном, так и при гепатоби-лиарном заболевании и не является показателем конкретной этиологии, хотя в пропорциональном отношении они сильнее повышены при гепатобилиарном заболевании. Хотя нет необходимости в заборе проб натощак для большей точности, в отличие от других видов животных, умеренное увеличение общего содержания желчных кислот в сыворотке до 20 мкмоль/л может наблюдаться при длительной анорексии у взрослых лошадей, независимо от первичного заболевания.
Содержание билирубина в сыворотке или плазме повышено у лошадей и при гепатоцеллюлярных, и при гепатобилиарных заболеваниях, но у лошадей с анорексией может также быстро развиваться умеренная гипербилирубинемия, независимо от причины. И не конъюгированный (непрямая реакция), и конъюгированный билирубин (прямая реакция) могут обладать диагностической ценностью. Повышение конъюгированной фракции более чем на 25 % от общего количества билирубина показывает наличие холестатического/гепатобилиарного заболевания. Желтуха с клиническими проявлениями и выраженной неконъюгированной гипербилирубинемией всегда говорит о наличии гемолитического заболевания при отсутствии других биохимических данных о присутствии гепатоцеллюлярного или гепатобилиарного заболевания.
Для точного измерения содержания аммиака в крови необходимо быстрое и осторожное обращение с пробами. Желательно, чтобы контрольная проба бралась у здоровой лошади и одновременно служила количественным образцом для сравнительных целей. Превышение на 100 мкмоль/л считается патологическим.
Анализы выделения красящих веществ, например, анализ с бромосульфофталеином и менее распространенным индоцианиновым зеленым, аминопирином и анализ клиренса кофеина уже устарели. В некоторых случаях реагенты даже невозможно достать.
У жеребят многие стандартные показатели функции/заболевания печени гораздо больше различаются между собой, чем у взрослых. К примеру, у здоровых жеребят GGT, желчные кислоты и щелочная фосфатаза выше, чем у взрослых лошадей, и читатели могут обратиться к книге Котербы Equine Clinical Neonatology (Клиническая неонатология лошадей, см. список литературы), где можно найти стандартные показатели для жеребят конкретного возраста.
Ультразвуковое исследование печени

Трансабдоминальное ультразвуковое исследование и биопсия печени являются частью диагностики при недифференцированном заболевании. Ультразвуковая эхография печени взрослых лошадей лучше всего проводится с использованием датчика на 2,5 МГц или 5 МГц. У новорожденных жеребят 7,5 или 10 МГц сканер способен эффективно отображать всю печень, а у подсосных жеребят более старшего возраста и в период отъема требуется зонд 5 МГц. Как у взрослых лошадей, так и у жеребят печень лучше всего просматривается с правой стороны, непосредственно каудально и вентрально по отношению к правому легкому. Характерными анатомическими ориентирами для изображения печени являются 6-й-15-й межреберные промежутки справа и 6-й-9-й межреберные промежутки слева. У новорожденных жеребят печень также можно увидеть с вентральной стороны непосредственно каудально по отношению к мечевидному отростку.
У взрослых лошадей возможность увидеть печень меняется в зависимости от природы основного заболевания (гепатомегалия и фиброз), обычных возрастных изменений (атрофия правой доли у пожилых и старых лошадей) и других факторов, таких как протяженность легочных полей, растяжение кишечника газами, а также наличия и тяжесть спленомегалин. Здоровая ткань печени менее эхогенна, чем у селезенки, и имеет гораздо более выраженный сосудистый рисунок. Воротные вены можно отличить от вен печени по большему количеству фиброзной ткани, выстилающей стенки воротной сосудистой сети. Желчные протоки в норме не видны, и их наличие говорит о нарушении оттока желчи, который чаще всего возникает при гнойном холангиогепатите/холедолитиазе.
Биопсия печени

Если данные клинического и биохимического анализа сыворотки у лошади говорят о наличии заболевания печени, для постановки точного диагноза часто требуется проведение биопсии печени. Хотя предположительный диагноз часто ставится на основании данных истории болезни, клинических признаков, показателей крови, точный диагноз степени и тяжести заболевания можно получить только после биопсии.
Ультразвук значительно облегчает проведение биопсии. У ветеринаров могут оказаться неудачными попытки получения материала биопсии печени только с использованием стандартных анатомических ориентиров пересечения между линией, прочерченной от точки, соединяющей плечо с маклоком и четырнадцатым межреберным промежутком. Без ультразвукового контроля попытка получения ткани печени может оказаться неудачной, и ветеринар берет на себя риск непреднамеренного получения биопсии из кишечника, диафрагмы или легких. Размеры, местоположение и доступность печени для чрезкожной биопсии зависят от вида и фазы основного заболевания. Острый холангиогепатит может вызывать значительную гепатомегалию, так что печень может стать легкодоступной как с правой, так и с левой стороны брюшной полости. Прогрессирующий фиброз и потеря паренхимы у той же самой лошади в конечном итоге приводят к уменьшению печени до такого размера, что бывает сложным обнаружить трансабдоминальное «окно», через которое можно с безопасностью провести биопсию.
Необходимо получить достаточное количество ткани печени для оптической микроскопии. Патолог должен предоставить данные о преобладающей популяции клеток в любом воспалительном инфильтрате и наличии и протяженности любого перипортального или мостообразного фиброза. Билиарная гиперплазия возникает почти при всех заболеваниях печени и желчевыводящих путей, и ее значение нельзя переоценить. Для определения нрогноза необходимы мазки, которые показывают наличие и тяжесть фиброза, в особенности в сочетании с такими заболеваниями, как холангиогепатит, хронический гепатит в активной форме и алкалоидное отравление пирролизидином, которые связаны с хроническими скрытыми или рецидивирующими поражениями печени и прогрессирующей заменой паренхимы фиброзной тканью. Наличие зрелого коллагена (определяемого по окрашиванию Masson’s Trichome), который полностью соединяет между собой портаньные тракты, является признаком неблагоприятного прогноза, в то время как незначительный фиброз или его отсутствие говорят о более благоприятном прогнозе в случае воспалительного гепатита/холангиогепатита или алкалоидного отравления пирролизидином. Однако некоторые лошади жили более двух лет после выявления у них мостового перипортального фиброза в сочетании с первичным поражением печени - либо гнойным холангиогепатитом, либо хроническим гепатитом в активной форме.
Часто до биопсии рекомендуется исследование внешней, внутренней и общей функции свертывания крови путем измерения протромбинового времени (PT) и активированного частичного тромбопластинового времени (АРТТ). Также берутся контрольные пробы у здоровой лошади для контроля за качеством. После проведения биопсии ультразвуковое исследование помогает обнаружить печеночные кровотечения из биопсийных участков. Хотя продолжительное время свертывания крови редко встречается даже при тяжелых заболеваниях печени; болезнь Тендера, болезнь Тиззера и последняя стадия алкалоидного отравления пирролизидином являются значительными исключениями из данного правила. Поэтому автор данной статьи не рекомендует делать биопсию печени взрослым лошадям с признаками болезни Тейлера и жеребятам с клиническими и биохимическими данными недостаточности печени.
Для получения достаточного биопсийного материала для гистологического исследования рекомендуется использовать прибор для проведения биопсии Tru-cut. с иглой 14-го размера (Mila Medical, Chicago). Меньшие по размерам приборы предоставляют недостаточное количество материала. Если данные истории болезни, клинического осмотра и биохимического анализа говорят в пользу диагноза холангиогепатита, необходимо также предоставить ткань печени для аэробного и анаэробного посева. Для получения наилучших результатов все антибиотики нужно отменить по крайней мере за 48 часов до про-
ведения процедуры и во время взятия проб поместить печеночную ткань непосредственно в питательную среду. У взрослой лошади можно с безопасностью получить несколько биопсийных проб с помощью иглы 14-го размера при отсутствии подтвержденных биохимических данных о наличии биосинтетической печеночной недостаточности и длительного времени свертывания крови.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Ниже дан краткий обзор важных заболеваний печени, отмеченных у взрослых лошадей и жеребят.
Список распространенных заболеваний печени у жеребят достаточно короткий (рамка 3.26-1), и некоторые токсические заболевания (например, отравление фумаратом железа) встречаются редко. Однако некоторые заболевания являются более распространенными причинами повышения содержания ферментов печени у новорожденных, подсосных жеребят и отъемышей. При сепсисе новорожденных происходит значительное повышение гепатоцеллюлярных и гепатобилиарных ферментов, но тяжелая быстропрогрессирующая печеночная недостаточность с сильным повышением SDH, GGT, гипербилирубинемией, гипоальбуминемией, гипогликемией и сопутствующими неврологическими признаками наводят на мысль о болезни Тиззера. Иногда при сепсисе новорожденных развивается быстро прогрессирующая острая печеночная недостаточность. У жеребят с клиническими проявлениями язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно при закупорке оттока из привратника и образовании структур, часто наблюдается умеренное повышение GGT в сыворотке. Неизвестно, свидетельствует ли это об ограничении оттока желчи через сфинктер Одди или застое желчи и неполном внутрипеченочном желчном клиренсе, возникающем вследствие нарушения перистальтики. Аналогичное повышение GGT в сыворотке, не сопровождающееся другими биохимическими проявлениями заболевания печени, встречается у взрослых лошадей с затяжным энтеритом переднего отдела или послеоперационной кишечной непроходимостью тонкого кишечника, вызывающей устойчивый рефлюкс проксимального отдела. У жеребят с пневмонией, вызванной Rhodococcus equi, имеющих повышенное количество гепатобилиарных ферментов, в особенности GGT, проводится исследование на возможное наличие внутрибрюшных абсцессов. Остаточная инфекция пупочной вены, сопровождающаяся абсцесса’ ми печени или без них, является необычной, но периодической причиной незначительного повышения содержания ферментов печени.
Помимо первичных заболеваний печени у взрослых лошадей (см. блок 3.26-1), повышение содержания печеночных ферментов, в особенности GGT и АР, могут вызывать правосторонние заболевания сердца. Хотя абсолютное значение этих ферментов не оказывает влияние на прогноз, значительное увеличение GGT, особенно если ультразвуковое исследование показывает наличие асцита, говорит о застойной сердечной недостаточности. Периодическое единичное повышение GGT может наблюдаться у взрослых лошадей после операции на толстом кишечнике, в частности после заворотов или продолжительных смещений толстого кишечника, возможно, из-за давления на двенадцатиперстно-кишечную связку.
Заболевания печени

Значительное повышение гепатоцеллюлярных и генатобилиарных ферментов наблюдается в связи с печеночном липидной инфильтрацией, возникающей вследствие гиперлинемии у карликовых лошадей, пони и ослов, хотя иногда оно происходит н у взрослых лошадей с сопутствующими тяжелыми катаболическими заболеваниями. Интенсивное лечение гиперлипемии (энтеральное или парентеральное поддерживающее питание, введение полиионных растворов) вызывает улучшение клинических признаков и биохимических показателей, но сопутствующая азотемия, говорящая о почечной, паренхиматозной, липидной инфильтрации вдобавок к биохимическим показателям липидоза печени, свидетельствует о сдержанном прогнозе.
Выявление животных с клиническими признаками хронических заболеваний печени (потеря в весе, желтуха, светочувствительность), подтвержденных повышением содержания ферментов печени и/или биопсией, в местах, где встречается отравление алкалоидами пирролизидина, требует проведения биохимических исследований у других лошадей конюшни. В группе повышенного риска могут находиться клинически здоровые лошади с проявлениями нарушения ферментологии; таким лошадям длительное время необходимы терапевтическое воздействие и диетотерапия.
ЛЕЧЕНИЕ

Лечение заболеваний печени часто бывает неспецифическим, но результаты дальнейшего диагностического исследования, в частности биопсии с ультразвуковым контролем, посева и гистопатологии помогают выбрать конкретный режим лечения и предоставить клиенту более подробные данные о прогнозе. Оценка результатов биопсии печени играет особо важную роль при выборе специфического лечения, например кортикостероидами/колхицином, при хронических воспалительных заболеваниях печени в сочетании с фиброзом и при выборе конкретного противомикробного препарата па основании посева и теста на чувствительность материала биопсии у лошади с гнойным холангиогенатитом. При лечении некоторых форм острых и хронических заболеваний печени также важное значение имеет диетотерапия.
Печеночная недостаточность

Лечение гипераммонемической печеночной энцефалопатии способствует уменьшению дальнейшей выработки и абсорбции аммиака и помогает при внезапной печеночной недостаточности, которая обычно сопровождает печеночную энцефалопатию. Окисляющий агент лактулоза (90-120 мл перорально через каждые 6 часов) понижает абсорбцию аммиака из толстого кишечника, превращая аммиак в ионы аммония, которые не всасываются в полости кишечника. Кроме того, пероральные антибиотики, такие как неомицин (20-30 мг/кг через каждые 6 часов) или метронидазол (10-15 мг/кг через каждые 6 часов), уменьшают в толстом кишечнике количество бактерий, вырабатывающих аммиак. Лекарственные препараты даются дозировочным шприцом перорально в черной патоке или патоке Каро, что позволяет избежать носового кровотечения во время назогастральной интубации, поскольку попадание крови в желудок увеличивает аммиачную нагрузку на и так уже больную печень.
Главное место в лечении больных лошадей занимает применение седативных средств, снятие беспокойства и периодически возникающего маниакального синдрома, который представляет опасность для самого животного и находящихся рядом с ним животных и людей. Неспецифические лечебные меры при внезапной печеночной недостаточности включают внутривенное введение инфузионных растворов для поддержания тканевой перфузии и восстановление необходимого электролитного и кислотно-щелочного равновесия.
Внезапная печеночная недостаточность у жеребят и взрослых лошадей с болезнью Тейлера час то сопровождается гипогликемией, и в этом случае их надо лечить инфузионным раствором 5 % или 10 % декстрозы. Во внутривенный раствор добавляют калий, в особенности при введении декстрозы, поскольку последняя вызывает внутриклеточный сдвиг калия у больных с уже имеющейся гипокалиемией.
При наличии гипоальбуминемии (содержание альбумина в сыворотке <2,0 г/дл), можно использовать в качестве лечения свежую кровь, плазму или заменители плазмы. Свежая кровь является ценным, хотя и временным источником факторов свертывания, если у больного время свертывания крови замедлено. При уменьшении системного pH ниже 7,1 в инфузионный раствор добавляют бикарбонат. Из-за частого осложнения гипераммониемической печеночной энцефалопатии цитотоксическим церебральным отеком лошадям с таким заболеванием не надо давать большое количество жидкости, и нужно следить за онкотическим давлением в плазме. Лошадям с печеночной энцефалопатией также можно давать диметилсульфоксид или маннитол для уменьшения церебрального отека.
Холангиогепатит и холедохолелитиаз

Поскольку считается, что в этионатогенезе холангиогепатита и холелитиаза у взрослых лошадей участвует восходящая бактериальная инфекция из проксимального отдела тонкого кишечника, при лечении данного заболевания важную роль играет длительная противомикробная терапия. При полной билиарной обструкции и хронической боли в брюшной полости стоит вопрос о хирургическом вмешательстве.
Выбор специфических антибиотиков в оптимальном случае делается на основании посева биопсийного материала печени на наличие аэробов и анаэробов. Однако, если результаты посева недоступны или отрицательны, применяются антибиотики широкого спектра действия, такие как потенцированные сульфонамиды, цефалоспорины и фторхинолоны. Хотя спектр действия аминогликозидов ограничен аэробными, грамотрицательными бактериями, часто наблюдается благоприятная клиническая реакция на данную группу антибиотиков. Лечение антибиотиками продолжают до тех пор, пока уровни GGT и AP в сыворотке не будут нормальными в течение 2-4 недель. Во многих случаях это требует длительного лечения. Безуспешное лечение связано с ранним прекращением противомикробной терапии, поэтому ее нужно продолжать до устранения клинических и биохимических признаков. У многих лошадей наблюдаются значительные клинические улучшения аппетита, отсутствие лихорадки, набор в весе, несмотря на продолжающиеся выраженные биохимические признаки гепатобилиарного заболевания.
Повторное ультразвуковое исследование печени в ходе лечения помогает оценить ослабление гепатомегалии, сужение желчных протоков и устранение заметных конкрементов. Внутривенная полиионная инфузионная терапия является вспомогательным методом противомикробной терапии при остром холангиогепатите и при длительной терапии, когда у лошади наблюдается ухудшение клинического состояния. Диметил сульфоксид также помогает при растворении кальциевых билирубинатных конкрементов, которые в основном встречаются среди холедохолитов и гепатолитов у лошадей.
Хронический негнойный воспалительный гепатит

Этиопатогенез негнойных хронических заболеваний печени в активной форме у лошадей неясен, но имеет лимфоцитарную природу; встречаются как эозинофильные, так и плазмацитарные инфильтраты. Применение кортикостероидов в терапевтических целях не было полностью исследовано, но такое лечение иногда помогает при нескольких видах хронических патологий печени. Кортикостероиды необходимо применять у лошадей с негнойным гепатитом/холангиогепатитом, подтвержденным гистологическими данными. Вероятно, наиболее распространенной формой заболевания печени у лошадей с гистологическим подтверждением, при котором показано применение кортикостероидов, является хронический гепатит в активной форме, хотя лечение кортикостероидами помогает во многих случаях негнойного холангиогепатита/гепатита, имеющего гистологическое подтверждение. При лечении гистологически подтвержденного негнойного воспалительного гепатита применяется дексаметазон по 0,05-0,1 мг/кг в течение 5-7 дней с последующим постепенным уменьшением дозы в течение 2-4 недель. В другом случае лошадям можно давать преднизолон (до 1 мг/кг ежедневно) в течение нескольких недель, а затем при прекращении лечения дозу преднизолона постепенно сокращают еще в течение 2-4 недель. Кортикостероиды также играют важную роль при лечении лошадей с фиброзом, поскольку они уменьшают дальнейшую выработку и созревание коллагена.
Колхицин представляет собой противофиброзный препарат, который препятствует выработке коллагена, увеличивает активность коллагеназы в печени и препятствует созреванию коллагена, и поэтому он помогает при лечении фиброза у лошадей, подтвержденного гистологическим исследованием. Однако контрольное исследование, подтверждающее эффективность и безопасность применения колхицина у лошадей, не проводилось и положительный опыт его применения при различных заболеваниях печени известен из медицинской практики. Колхицин применяется от нескольких недель до нескольких месяцев, что способствует продлению жизни животных. Данный препарат дают лошадям по 0,01-0,03 мг/кг перорально в течение нескольких недель без побочных эффектов.
Алкалоидное отравление пирролизидином

Наиболее важной стороной лечения лошадей, страдающих алкалоидным отравлением пирролизидином, является удаление из рациона животного растений-раздражителей в кормах и на пастбище. К сожалению, к тому времени, когда у многих животных появляются клинические признаки заболевания, уже имеют место такие тяжелые патологии, как потеря паренхимы и фиброзные изменения и любое предлагаемое лечение оказывается не более чем паллиативным.
Диетотерапия

Хотя не существует информации о длительной диетотерапии для продления жизни животным, при лечении любой взрослой лошади после острого заболевания печени или подтвержденной печеночной недостаточности, вызванной хроническим заболеванием печени, необходима диетотерапия. Очевидно, лошадям с заболеваниями печени помогает питание с высоким содержанием углеводов и низким содержанием белков, чтобы в содержащихся белках было больше аминокислот с разветвленной цепью по сравнению с ароматическими. Последнее различие особенно важно, если содержание аммиака в крови повышено и у лошади имеются признаки печеночной энцефалопатии.
Кроме регулирования отдельных пищевых компонентов, необходимо кормить лошадь дробными порциями по 4-6 раз в день для уменьшения глюконеогенной нагрузки на больную печень. Предлагаемый питательный рацион включает две части мякоти свеклы и одну часть размолотой кукурузы в патоке по 2,5 кг/100 кг веса тела, поделенные на несколько кормлений. He следует давать лошадям сено люцерны и зелень/сено бобовых из-за высокого содержания в них белков. Злаковые травы на пастбище, возможно, являются наилучшим кормом, поскольку они оказывают меньшую белковую нагрузку на печень по сравнению с бобовыми и способствуют постоянному потреблению корма. Однако следует избегать весенних пастбищ с сочной свежей травой. Трава и сено овса являются вкусным и подходящим альтернативным видом корма для лошадей с заболеваниями печени. Также можно давать лошадям водорастворимые витамины, например витамин B1 и фолиевую кислоту. Добавки жирорастворимых витаминов (витамины A, D, E и К) особенно необходимы при холестатических заболеваниях. Добавление в корм витамина E (6000-8000 ME для взрослой лошади через каждые 24 часа) является необходимым вспомогательным видом лечения у лошадей с воспалительным гепатитом/холангиогепатитом, благодаря своим антиоксидантным свойствам.
К сожалению, использование соответствующей диетотерапии с добавлением микроэлементов и витаминных добавок не гарантирует их поступление в организм, и владельцы лошадей с тяжелыми заболеваниями печени часто сталкиваются с серьезной проблемой, чтобы заставить лошадей есть достаточное количество пищи для поддержания или увеличения веса тела. Часто для улучшения аппетита лошадям дают вспомогательные средства: либо кортикостероиды, либо анаболические стероиды.


Добавить комментарий
Имя:*
E-Mail:
Комментарий: