Разрывы прямой кишки: начальное лечение и ответственность

13.12.2014

Риск разрыва прямой кишки при ректальной пальпации у лошадей подтверждается многими случаями, и тем не менее для ветеринаров, работающих с лошадьми, кровотечение из прямой кишки всегда является неожиданным. Фактически разрыв прямой кишки может произойти при любой ректальной пальпации, независимо от опыта ветеринара и условий ее проведения. Однако небрежность, проявленная во время лечения разрывов, наносит больше вреда, чем сам разрыв. Поэтому ветеринары должны точно знать, что надо делать при разрыве прямой кишки.

ОТВЕТСТВЕННОСТЬ

По данным Страхового фонда профессиональной ответственности Американской ветеринарной медицинской ассоциации (AVMA), осложнения при разрывах прямой кишки примерно в 7 % возникают в результате небрежного лечения животных. Тем не менее ветеринары не должны информировать клиентов об опасности ректальной пальпации и обычно не требуют от владельцев письменного согласия перед проведением ректальной пальпации Однако объяснение риска и последствии ректальном пальпации может защитить ветеринара от ответственности. Перед обследованием лошади нужно давать владельцу информационный листок в одну страничку или распространять информационные пакеты среди новых клиентов. Для некоторых лошадей ректальная пальпация представляет слишком большой риск. Например, 11,7 % ректальных поражении, о которых сообщал фонд ответственности AVMA в период между 1979 и 1994 гг. Наблюдались у арабских лошадей, и больше всею среди них было молодых лошадей (в возрасте от 1 до 5 лет) и жеребцов Полому у молодых жеребцов, в особенности арабских, имеется повышенная опасность ректального поражения
Независимо от вида письменного согласия, ветеринары не должны проявлять беспечность в случае разрыва прямой кишки, несмотря на принятые ими меры предосторожности против ректального поражения. Такие меры предосторожности включают достаточную фиксацию лошади и/или применение седативных препаратов, смазочных средств, а также врач не должен применять грубую силу. Степень фиксации зависит от ситуации, и ответственность лежит на ветеринаре, проводящем процедуру. При наличии станка для фиксации его нужно использовать. При его отсутствии специалист ветеринар должен зафиксировать лошадь доступными средствами и при необходимости использовать седативные препараты или закрутку.

НАЧАЛЬНЫЕ МЕРЫ И УХОД

В каждом случае появления крови при пальпации прямой кишки нужно предпринимать организованные меры. Во первых, перед дальнейшими манипуляциями с лошадью нужно поставить в известность владельца животного После этого нужно ввести лошади седативное средство (например, ксилазин 0.3-0.5 мг/кг в в) и обследовать саму прямую кишку. Лучше всегo проводить пальпацию слизистой прямой кишки без ректального рукава, используя достаточное количество смазочного вещества. Хотя практикующие врачи опасаются усугубления разрыва во время дальнейшего обследования пальпация ректальной слизистой кончиками пальцев не усилит давление или напряжение на разрыв Прямую кишку также можно посмотреть с помощью эндоскопа после воздушной инсуффляции прямой кишки или с помощью прозрачного расширителя
Цель таких исследовании заключается в определении степени ректального разрыва (табл. 3.20-1) Разрывы 1-й степени представляют собой поверхностные разрывы в результате трения ректальной слизистой: их трудно обнаружить на ощупь пальцами из-за недостатка выражен пых дефектов, но они хорошо видны при эндоскопическом исследовании (рис. 3.20-1). Такие разрывы можно лечить на конеферме, не отправляя животное в специализированную клинику, если только речь не идет о сильном разрыве. Разрывы 2-й степени, возможно, являются наименее распространенным видом ректальных разрывов, и их нелегко обнаружить из-за отсутствия ректального кровотечения, которое обычно говорит о необходимости дальнейшего обследования. Разрывы 2-й степени представляют собой закупорку прямой кишки в результате образования ректального дивертикула. При разрывах 3-й степени, захватывающих вес слой и стенки прямой кишки, за исключением серозной оболочки или брыжейки (см табл. 3.20-1), лошадей нужно отправлять в специальные клиники для дальнейшего медикаментозного и хирургического лечения. Лошадей с разрывами 4-й степени во многих случаях подвергают эвтаназии. Однако если разрыв не очень большой, можно предложить отправить животное в клинику. Важное значение имеет paсстояние от ануса до места разрыва, потому что у взрослых лошадей расстояние от перитонеальной полости до ануса составляет 15-20 см. Среднее расстояние от ануса до ректального разрыва составляет 30-40 см, что вовлекает в процесс брюшную полость. При такой локализации разрыв действительно находится в пределах малой ободочной кишки. Ректальные разрывы чаще всего расположены дорсально, возможно, из-за того, что сосудистая сеть брыжейки проникает в кишечную мускулатуру в этом месте, и малая ободочная кишка отклоняется вентрально от прямой кишки.

Разрывы прямой кишки: начальное лечение и ответственность

СВЯЗЬ С КЛИЕНТАМИ

Сразу же после определения степени разрыва проводится первоначальная беседа с владельцем о сути проблемы и объяснение того, что надо делать для лечения лошади. Этот шаг имеет особенно важное значение при тяжелых ректальных разрывах (3-й и 4-й степени). Наиболее сложным моментом данной беседы является информирование клиентов о том, что от их финансовых возможностей зависит медикаментозное и хирургическое лечение ректального разрыва. He следует считать, что ветеринар признает свою вину или возьмет на себя оплату расходов на лечение. Также необходимо как можно скорее уведомить о случившемся страхового агента. При этом не следует думать, что страховая компания оплатит все медицинские расходы, поскольку такое решение возможно только при возбуждении судебного процесса и доказательства факта небрежности врача. В подавляющем большинстве случаев небрежность доказать невозможно. Ветеринар в специализированной клинике сам заводит разговор с, клиентом, объясняя ему возможные варианты лечения, их стоимость и ответственность клиента за оплату медицинских услуг.

НЕОТЛОЖНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ РАЗРЫВАХ ПРЯМОЙ КИШКИ

Из прямой кишки полностью удаляют каловые массы. Эта процедура проводится при эпидуральной анестезии, которую делают в тех случаях, когда врач беспокоится, что лошадь будет напрягаться. Ректальные разрывы 1-й степени обычно проходят при помощи консервативного медикаментозного лечения, в том числе антибиотиков широкого спектра действия (комбинация сульфонамида с триметопримом, по 20 мг/кг перорально через каждые 12 часов) и флуниксин меглумина (1,1 мг/кг в/в или перорально через каждые 12 часов). Лошадям дают послабляющую пищу, например болтушку из отрубей, и внимательно наблюдают за появлением признаков прогрессирующего разрыва, в том числе колик и эндотоксемии. При разрыве 3-й или 4-й степени лошади вводят внутривенно антибиотики широкого спектра действия (пенициллин [22.000 МЕ/кг в/в] и гентамицин [4 мг/кг в/в], флуниксин меглумин и противостолбнячную сыворотку, и ее нужно как можно скорее отправить в специализированную клинику. Общая продолжительность времени от начала ректального разрыва до поступления лошади в клинику должна занимать менее 6 часов, что увеличит шансы лошади на выздоровление.
Существуют некоторые разногласия по поводу того, надо ли тампонировать прямую кишку до поступления в клинику, чтобы каловые массы не расширяли ректальный разрыв. Данная процедура заключается в заполнении прямой кишки тканевым мешком, заполненным марлей или скатанным хлопком из области, расположенной краниально по отношению к разрыву за анусом. Для этой процедуры требуется проведение анестезии. Поскольку многие разрывы имеют длину более 30 см проксимально к анусу, данная процедура занимает довольно много времени. Поэтому необходимо быстро перевезти лошадь, если клиника находится на значительном расстоянии (3-4 часа пути). Ректальное «обертывание» производится тем лошадям, которые долгое время будут находиться без лечения, так как владельцу требуется значительное время для принятия решения.
Хотя разрывы 4-й степени почти всегда приводят к смерти, таких лошадей направляют в клинику для повторного подтверждения диагноза и проведения необходимого лечения. Некоторые разрывы 4-й степени в пределах 15 см от ануса не являются внутрибрюшными, и их можно успешно лечить. Лошадям с разрывами прямой кишки 4-й степени внутри брюшной полости проводят эвтаназию. Лапароцентез помогает лошадям с ректальными разрывами на стадиях 3 и 4 документально подтвердить степень брюшного воспаления и заражения. Ожидаемые данные - мутная перитонеальная жидкость, повышенный протеин (>2,5 г/дл), повышенная численность клеток (> 10.000 ядерных клеток/мкл) и интрацел-люлярные или внеклеточные бактерии, в зависимости от степени и протяженности разрыва. Такие патологические изменения обычно происходят в течение 1 часа после полученного поражения.

ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ТЯЖЕЛЫХ РЕКТАЛЬНЫХ РАЗРЫВАХ

Перед тем как отправлять животное с тяжелым ректальным разрывом в специализированную клинику на лечение, полезно обсудить с владельцем различные варианты лечения. Одним из самых простых методов лечения ректальных разрывов является удаление содержимого прямой кишки каждые 1-2 часа в течение 72 часов, чтобы каловые массы не накапливались в месте ректального поражения. Накопление каловых масс вызывает увеличение дефекта и может привести к переходу от 3-й степени ректального разрыва к 4-й степени. Частое удаление содержимого прямой кишки нужно проводить только у лошадей с небольшими ректальными разрывами (<10 см в диаметре). Другой похожий метод заключается в проведении хирургической операции, в ходе которой производят энтеротомию толстого и тонкого кишечника для его опустошения, и после операции в течение недели животному не дают пищу. После первой недели лошадь кормят негрубой пищей.
При сильных разрывах 3-й степени обычно требуются альтернативные хирургические методы. Непосредственному сшиванию разрыва либо через прямую кишку, либо посредством лапаротомии (для доступа к малой ободочной кишке) обычно препятствует локализация разрыва, который, как правило, располагается вне доступа, независимо от метода сшивания. Однако иногда сшивание возможно при локализации разрыва возле ануса. Кроме того, частичное сшивание больших ректальных разрывов проводится в сочетании с другими видами лечения, например отведением фекалий путем колостомии или ректальной прокладкой для ускорения заживления разрыва. Ректальные прокладки состоят из пластиковых ректальных рукавов с отрезанными и приклеенными вручную кольцами.

Данная процедура требует срединно-линейной лапаротомии, так чтобы хирург мог проникнуть сквозь брюшину, в то время как в прямую кишку вставляют кольцо проксимально по отношению к разрыву. Хирург накладывает обходной шов вокруг кольца для предупреждения серьезного разрыва в случае отторжения периферического шва и рукава. Главным осложнением данного метода является преждевременное выпадение прокладки (обычно в течение 10-14 дней). тогда как заживление разрыва длится до 21 дня но вторичному натяжению.
При петлевой колостомии малая ободочная кишка временно выводится через разрез с левой стороны; желательно, чтобы лошадь находилась в положении стоя (рис 3.20-2). Эту процедуру можно провести в положении лошади лежа на боку, но обычно колостома рвется в период выздоровления в связи с сокращением боковых мышц. При необходимости проведения абдоминальной диагностической хирургии для исследования колик (которые часто являются первоначальной причиной проведения ректальной пальпации) вначале проводят диагностику, затем лошадь выводят из анестезии и в положении стоя проводят колостомик). После операции разрыв осматривают и промывают при помощи эндоскопа. Дистальный участок толстого кишечника промывается через прямую кишку для удаления скопившейся слизи. Осложнения после колостомии включают образование перистомальной грыжи, самораспад стомы. отшелушивание стомальной слизистой и атрофию дистального участка кишечника. После грануляции разрыва (обычно в течение 14-21 дня) колостому убирают. Хотя данный метод успешно применяется, расходы и боль остаются значительными В настоящее время также исследуются другие варианты лечения, например лапароскопия.

РЕЗЮМЕ

Хотя повреждение прямой кишки лошади при пальпации нежелательно, опытный ветеринар обычно может избежать претензий по поводу небрежности и успешно вылечить лошадь. Врач должен принять быстрое, осознанное решение, поставив в известность всех, кто имеет к этому отношение. Практикующий ветеринар должен обратиться за советом и поддержкой к персоналу ветеринарной клиники. Коллеги должны убедить клиента, что разрывы прямой кишки являются нежелательными, но иногда неизбежными последствиями при лечении лошадей. В ветклинике ставится окончательный диагноз, и владельцу предлагают варианты лечения в зависимости от вида ректального разрыва.