Лапароскопия и ультразвуковое исследование желудочно-кишечного тракта

13.12.2014

Проведение томографии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у лошадей вызывает трудности из-за больших размеров животных и тех ограничений, которые присущи данному виду диагностического исследования у людей. Улучшение технологий ультразвуковых исследований помогло врачам, работающим с лошадьми, глубже и более детально просматривать брюшную полость. Современные методы лапароскопической анатомии позволили более тщательно исследовать ЖКТ лошадей, в особенности при наличии у них колик и потери в весе.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

В настоящее время ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости является наиболее ценным современным диагностическим методом оценки состояния ЖКТ у лошадей. Данный метод может применяться для диагностики перитонита, желудочных заболеваний, перитонеального выпота, диафрагмальной грыжи, новообразований в брюшной полости, странгуляционной непроходимости тонкого кишечника, инвагинации тонкого и толстого кишечника и почечно-селезеночного ущемления толстого кишечника. При проведении ультразвукового исследования нужно систематически проверять состояние брюшной полости у всех лошадей. Обследование брюшной полости производится от линии диафрагмального отражения вентрально по обеим сторонам. Для получения максимальной глубины проникновения во время проведения обследования используется низкочастотный ультразвуковой датчик (2-3,5 МГц), но для жеребят могут применяться также и высокочастотные датчики. У многих лошадей смачивание шерсти спиртом способствует проникновению ультразвуковых волн, поэтому выстригать шерсть нет необходимости.
Печень видна у лошади в левой части брюшной полости каудально по отношению к сердцу и краниально справа под линией диафрагмального отражения. Печень исследуют на наличие новообразований, увеличения или атрофии, и холестаза в результате желчных конкрементов. Желудок просматривается на левой стороне между 11-м и 13-м межреберными промежутками на уровне плеча. Желудок глубоко спрятан за селезенкой, и врач может обнаружить его дорсально по отношению к воротам селезенки и ее широкой селезеночной вене. Большая кривизна желудка видна в виде гиперэхогенной линии, изогнутой под селезенкой по направлению к поверхности кожи. Селезенка может быть смещена каудально или не видна из-за растяжения желудка. Ультразвуковое исследование помогает обнаружить растяжение и закупорку желудка, назогастральную декомпрессию и плоскоклеточный рак.
Двенадцатиперстная кишка видна у лошади на правой стороне под линией диафрагмального отражения и расположена вентрально по отношению к правой почке и хвостатой дольке печени. Двенадцатиперстная кишка исследуется на наличие растяжения, утолщения и перистальтики. Остальной участок тонкого кишечника просматривается более вентрально в брюшной полости. Для странгуляционной непроходимости тонкого кишечника характерен отек, растяжение и отсутствие перистальтики. Обычно не представляется возможным провести анатомическую диагностику причины такой непроходимости тонкого кишечника. Стенки тонкого кишечника считаются утолщенными, если их толщина превышает 3 см. Для перитонита характерны утолщение тонкого кишечника, различная степень его растяжения и нормальная или пониженная перистальтика. Инвагинация тонкого кишечника определяется по мишени или «бычьим глазам». Утолщение стенок тонкого кишечника выявляется впереди от спаек, а также встречается у лошадей с гранулематозными заболеваниями кишечника и гипопротеинемией. У лошадей с предполагаемыми паховыми грыжами производится ультразвуковое исследование паховых каналов для оценки наличия ущемления тонкого кишечника.

Заболевания толстого кишечника также можно диагностировать с помощью ультразвука. Смещение толстого кишечника в почечно-селезеночное пространство определяется по невозможности увидеть левую почку при просмотре изображения с левой стороны. Селезенка обычно видна рядом с левой стенкой и левой почкой непосредственно под ней. У лошадей с почечно-селезеночным ущемлением толстого кишечника будет наблюдаться гиперэхогенная тень, означающая толстый кишечник, там, где обычно находится селезенка, а левая почка не будет видна. Однако невозможность увидеть левую почку не всегда говорит о наличии почечно-селезеночного ущемления. В некоторых случаях толстый кишечник расположен сбоку от селезенки, что и является причиной такого ультразвукового изображения. Ho при этом толстый кишечник не ущемляется над почечно-селезеночной связкой. Утолщение толстого кишечника иногда наблюдается у лошадей со смещением кишечника, и у некоторых таких лошадей также видны застойные явления в селезенке и расширение селезеночных сосудов. При повторном УЗИ (после коррекции состояния) у этих лошадей наблюдается нормальный вид селезенки и сосудистой сети.
Наличие кишечных конкрементов не удается обнаружить с помощью УЗИ. Создающие непроходимость кишечные конкременты (энтеролиты) чаще всего находятся в правом дорсальном или поперечном участке ободочной кишки или проксимальном участке тонкого кишечника, которые не доступны для ультразвука. Энтеролиты отражают ультразвуковые волны аналогично наполненному газами кишечнику, и поэтому их невозможно различить. Газы, скопившиеся в полости кишечника, препятствуют передаче ультразвуковых волн, ограничивают проницаемость кишечника и наблюдение более глубоких структур.
В краниальной правой части брюшной полости со стороны живота при ультразвуковом исследовании видны слепокишечная и слепоцекальная инвагинация. Слепокишечная инвагинация имеет овальную форму и составляет около 10-15 см в диаметре. Кишечник отечный с гиперэхогенными краями, окруженными внутрикишечной жидкостью. Слепокишечная инвагинация отличается от слепоцекальной по распознаванию кончика слепой кишки в правом вентральном участке кишечника. У таких лошадей часто наблюдается перитонеальный выпот.
Перитонеальный выпот легко диагностируется при ультразвуковом исследовании брюшной полости: кишечник отделен от брюшной стенки. У лошадей с разрывом какого-то внутреннего органа присутствует гиперэхогенная абдоминальная жидкость с эхогенными очагами, и стенки кишечника утолщены. С помощью УЗИ брюшной полости можно определить местонахождение карманов с абдоминальной жидкостью для проведения лапароцентеза и уменьшения опасности разрыва селезенки и других внутренних органов. Если при проведении УЗИ жидкость не видна, нужно все равно провести лапароцентез, потому что часто она все же присутствует. Гемоперитонеум диагностируется при наличии эхогенной жидкости, которая образует завихрения.
Абдоминальное УЗИ является менее инвазивной процедурой, чем пальпация брюшной полости через прямую кишку, и помогает более точно диагностировать некоторые заболевания (например, странгуляционную непроходимость тонкого кишечника). Благодаря обнаружению нарушений в брюшной полости при помощи УЗИ животные раньше попадают на операцию, что повышает вероятность благоприятного исхода.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Показаниями для проведения лапароскопического исследования брюшной полости являются: потеря в весе, отсутствие аппетита, висцеральная биопсия органов, острые и хронические колики, предполагаемые инфекции или новообразования в полости кишечника. Этот метод также необходим для получения дальнейших характеристик о нарушениях, установленных при абдоминальной пальпации через прямую кишку или с помощью УЗИ. Для диагностической лапароскопии применяется 57-см лапароскоп 30 степени, который соединяют с источником ксенонового излучения мощностью 300 Вт и видеокамерой. Для процедуры также необходим инсуффлятор с повышенным введением двуокиси углерода (CO2) (10 л/мин).
При проведении лапароскопии ЖКТ лошадь либо стоит, либо подвергается анестезии. Выбираемая поза обычно зависит от участка тела животного, который врач должен обследовать. Примером может служить лошадь с патологией в краниальном участке брюшной полости, обнаруженной во время УЗИ. Лапароскопию данной области лучше всего проводить при положении лошади лежа на спине, возможно с применением положения Trendelenburg (приподнятая тазовая часть). Перед проведением лапароскопии лошадям лучше не давать есть в течение 24 часов, хотя это бывает невозможно в критических случаях. Лошадь удерживают в вертикальном положении или вводят ей анестезирующие средства, и требуемый участок для проведения лапароскопического исследования готовят к операции в асептических условиях. Во время операции вводят антибиотики и нестероидные противовоспалительные средства, а также противостолбнячную сыворотку. Лошадям в вертикальной позе делают подкожную и внутримышечную местную анестезию на участках введения троакара и приборов. Вначале обычно проводят исследование левой боковой области для уменьшения опасности прободения слепой кишки во время введения троакара. Троакарный комплект с наконечником вводят в середину паралюмбальной ямки на уровне ножки внутренней косой мышцы живота, ориентируясь на контралатеральный тазобедренный сустав. Затем проводится системное обследование брюшной полости. Наблюдение печени, желудка и селезенки вместе с диафрагмой проводится в левом краниальном участке брюшной полости. По мере перемещения лапароскопа к середине левого участка брюшной полости молено видеть левую почку, почечно-селезеночную связку и корень брыжейки. Видны также отдельные участки тонкого кишечника. Толстый кишечник обычно расположен вентрально по отношению к этим органам и поэтому не всегда виден с левой стороны. В каудальной проекции можно увидеть урогенитальные структуры (брыжейка яичника, яичники и матку у кобыл и брыжейку семенника и семявыносящий проток у жеребцов). Мочевой пузырь виден между двумя паховыми кольцами, а прямая кишка проходит над мочевым пузырем каудально. Краниально справа у лошади видны диафрагма и печень. В средней части брюшной полости видны двенадцатиперстная кишка, правая почка и основание слепой кишки. Врач может обследовать сальниковое отверстие, осторожно пройдя через него лапароскопом. Толстый кишечник обычно начинают осматривать от слепой кишки. В центре и каудальной части брюшной полости видны отдельные участки тонкого кишечника. В каудальной проекции видны правосторонние урогенитальные структуры. Прямая кишка видна в дорсальной проекции по отношению к мочевому пузырю.

Патологические данные лапароскопии

Хотя лапароскопическое исследование чаще всего проводится у лошадей с хроническими коликами или потерей в весе, его можно проводить и при острых коликах у лошадей, если владелец не может себе позволить проведение диагностической лапаротомии под общим наркозом, и требуется подтверждение наличия поражений или разрыва внутренних органов. Например, у кобыл проводят исследование причин послеродовых острых колик, которые могут быть следствием поражения тонкого или толстого кишечника, матки. Может наблюдаться разрыв матки и брыжейки ободочной кишки с васкулярным поражением тонкого кишечника. Можно предположить разрыв внутренних органов, если есть данные о заражении брюшной полости, несмотря на то, что точный участок разрыва может быть неизвестен.
При лапароскопическом обследовании диагностируется странгуляционная непроходимость тонкого кишечника. Пораженный кишечник отечный, красного цвета и по мере развития закупорки приобретает синий и черный цвет. Лапароскопия позволяет пройти вдоль всего тонкого кишечника лошади в состоянии наркоза с помощью щипцов Бабкока. Увидев обесцвеченную отечную нисходящую двенадцатиперстную кишку в правой части брюшной полости, врач может поставить диагноз проксимального энтерита. Лапароскопия позволяет визуализировать смещение толстого кишечника. У таких лошадей кишечник занимает ненормальное положение, например тазовый изгиб может быть на правой стороне брюшной полости. Заворот кишок и странгуляционная непроходимость также диагностируются по ненормальному положению анемичного и отечного толстого кишечника. Диафрагмальные грыжи обнаруживают с помощью лапароскопии или торакоскопии (плевроскопии). Образующийся пневмоторакс удаляют путем аспирации.
Лапароскопия помогает также в оценке травм и проникающих ранений в брюшной полости. Важно выбрать участок входа подальше от проникающего ранения для улучшения поля зрения и уменьшения опасности заражения брюшной полости.
У лошадей с хроническими коликами лапароскопия может выявить наличие новообразований (плоскоклеточный рак желудка) и инфекционных заболеваний. Новообразования можно обнаружить в различных органах брюшной полости, и проведение биопсии в сочетании с лапароскопией предоставляет ценные диагностические данные об этих опухолях. Утолщение стенок тонкого кишечника отмечается в связи с заражением Mycobacterium spp. или в результате спаек или стриктур. Могут наблюдаться спайки, охватывающие участки ЖКТ и других органов брюшной полости, которые часто можно лечить с помощью лапароскопии. Лапароскопическая визуализация помогает в исследовании перитонита и абсцессов в брюшной полости, дает возможность получить пробы культур и вставить дренажные трубки.
Лапароскопия и ультразвуковое исследование ЖКТ позволили врачам лучше понять анатомию и функции ЖКТ. Эти диагностические методы облегчили принятие решений по вопросу проведения диагностической лапаротомии или постановки диагноза внутрибрюшных заболеваний. Дальнейшая работа с этими диагностическими методами позволит врачам более точно ставить диагнозы и лечить заболевания ЖКТ у лошадей.