Закупорка большой ободочной кишки

13.12.2014

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ЭТИОЛОГИЯ

Непроходимость толстого кишечника часто вызывается закупоркой Обезвоженная или спрессованная переваренная пища скапливается по направлению к тазовому изгибу в левом вентральном отделе большой ободочной кишки или по направлению к поперечной части ободочной кишки в правом дорсальном от деле; на обоих участках наблюдается сужение просвета кишки. Закупорка толстого кишечника является одной из наиболее распространенных причин колик у лошадей. Закупорка вызывает 9 % колик у лошадей на конефермах, уступая лишь обычным коликам (83 %). В ходе исследования, проведенного в университетских научных центрах, данное заболевание являлось причиной 7,4 % всех колик у лошадей.
Обычно считается, что закупорка вызывается перееданием, особенно объемного корма, содержащего избыток неусвояемых остатков; старым, сухим, трудно перевариваемым сеном или стеблями; недостатком секреции в кишечном тракте, отсутствием воды, недостатком физической нагрузки, лекарств и т. д. На сегодняшний день существуют все те же взаимосвязи. Плохие зубы, недостаток воды, особенно в условиях холодного климата, употребление холодной питьевой воды, изменение нагрузки или места обитания, наличие паразитов и расстройства нервной системы могут вызывать закупорку толстого кишечника.
Эпидемиологические исследования не определили специфические факторы риска, но, по данным истории болезни, наиболее распространенными факторами риска являются плохие зубы, пониженное потребление жидкости и корм с высоким содержанием неусвояемой клетчатки. Резкие изменения активности, например заключение в стойле после операции или заболевания, также увеличивают риск закупорки толстого кишечника. Исследователи считают, что пониженная нагрузка оказывает влияние на перистальтику кишечника и вызывает закупорку, а изменения в питании и новый тип подстилки также являются факторами, увеличивающими риск возникновения заболевания. Было установлено, что введение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) также понижает сократимость мышц кишечника in vitro. Несмотря на отсутствие доказательств, что данные препараты вызывают кишечную непроходимость у живых лошадей, известно, что введение фенилбутазона способствует возникновению закупорки слепой кишки. Заражение малым стронгилюсом предположительно раздражает стенку кишечника и вызывает изменение перистальтики. Хотя было доказано, что при устранении заражения малым стронгилюсом вероятность колик уменьшалась, такое заражение не является специфическим фактором риска для возникновения закупорки толстого кишечника.
Закупорка толстого кишечника возникает и под воздействием Амитраза, формамидинового акарицида с б2-адренергической активностью. Закупорка кишечника также отмечалась у лошадей с кишечными спайками, вызванными свищами тазового сгиба. Однако в большинстве клинических случаев определенная причина остается невыясненной.
У лошадей с непроходимостью толстого кишечника, которым требуется обширное медикаментозное лечение или операция, часто возникают рецидивы колик, что говорит о том, что данные лошади находятся в группе повышенного риска, или закупорка достаточно тяжелая, и сопровождается постоянными патологическими изменениями в функции или перистальтике. В случае непроходимости толстого кишечника, сохраняющейся более 24 часов, количество нейронов в миэнтеральном сплетении значительно понижено по сравнению со здоровыми лошадьми или с лошадьми с острой закупоркой. Неизвестно, является ли потеря нейронов предпосылкой или последствием непроходимости, но имеющиеся данные говорят о том, что изменения функции нервной системы оказывают влияние в некоторых случаях непроходимости кишечника аналогично тому, что наблюдается при непроходимости слепой кишки, вызванной цекальной гипертрофией.
Толстый кишечник служит третьим объемным резервуаром для воды у лошадей, и системное обезвоживание может вызвать обезвоживание содержимого кишечника. Этот резерв уменьшается вдвое у лошадей, которых кормят лишь концентрированным кормом. Состояние кратковременного обезвоживания вызывалось экспериментальным путем у лошадей, которых кормили крупным зерном. Когда зерно находится в одном пищевом комке, быстрая выработка летучих жирных кислот в кишечнике вызывает передвижение жидкости из внеклеточного пространства в полость кишечника. Такая реакция вызывает увеличение содержания альдостерона из-за кратковременного системного обезвоживания. Последующее всасывание жидкости с летучими жирными кислотами предположительно вызывает относительное обезвоживание содержимого кишечника. Такое циклическое смещение воды после кормления высококонцентрированной пищей не происходило у лошадей, которых кормили зерном через каждые два часа. На основании данного эксперимента исследователи предположили, что кормление зерном один или два раза в день создает первоначальные условия для непроходимости кишечника. Однако данное предположение не было подтверждено опубликованными сообщениями или эпидемиологическими исследованиями.
Начальные результаты экспериментов с изменением питания лошадей от кормления только сеном по желанию, на кормление сеном по желанию в сочетании с зерном через каждые 12 часов показывают, что при последнем варианте питания в правом дорсальном отделе кишечника образуется больше сухой массы. При продолжении кормления такой пищей содержание сухой массы увеличивается. Хотя кормление зерном не является специфическим фактором риска для возникновения кишечной закупорки, при его ежедневном потреблении в большом количестве риск возникновения колик увеличивается.
Обычное обезвоживание толстого кишечника, наблюдаемое у лошадей с заболеваниями тонкого кишечника и системным обезвоживанием, в клинических случаях не приводит к непроходимости кишечника. Обезвоженная переваренная пища при системном обезвоживании редко способствует растяжению кишечника, и это говорит о том, что одно лишь кратковременное обезвоживание не вызывает закупорку толстого кишечника.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

Боль при коликах вследствие закупорки бывает слабой, возникает периодически и вначале нарастает медленно. Первоначально у некоторых лошадей перед возникновением колик наступает депрессия. Во время колик лошадь бьет копытами, нередко ложится, поворачивает голову набок и часто становится в вытянутую позу, как будто чтобы помочиться. Ни один из этих признаков не является специфическим для закупорки кишечника, хотя вытягивание туловища, возможно, более распространено при данном виде закупорки. Усиление перистальтики способствует усилению боли, при этом может выслушиваться урчание в животе. Часто предвестником непроходимости бывает уменьшение выработки кала, состоящего из сухих фекалий. Температура тела обычно остается нормальной. Частота пульса бывает нормальной или слегка повышенной (40-50 уд/мин) в зависимости от степени обезвоживания и боли. У лошадей с более учащенным сердцебиением часто наблюдается сильное растяжение кишечника и/или признаки шока. Аналогичным образом часто увеличена частота дыхания одновременно с интенсивностью колик. У большинства лошадей с закупоркой кишечника окраска слизистых оболочек и капиллярное время нормальные. При хронической закупорке обезвоживание вызывает увеличение капиллярного времени, но это случается редко. При нарушении кровообращения в кишечнике из-за его растяжения, могут появляться признаки шока и эндотоксемии.

Закупорка толстого кишечника редко вызывает гастральный рефлюкс. Если закупорка осложнена смещением кишечника, гастральный рефлюкс более вероятен, поскольку возможна закупорка двенадцатиперстной кишки у основания брыжейки кишечника. Пальпация через прямую кишку играет важную роль при постановке диагноза закупорки толстого кишечника. При поражении тазового изгиба кишечник будет расширен и расположен напротив края таза или вправо от тазового канала. Врач может ошибочно принять данное положение за смещение толстого кишечника вправо, но часто растянутый вентральный отдел кишечника можно прощупать от правой дорсальной к левой вентральной части брюшной полости (рис. 3.14-1). Тазовый изгиб и левый вентральный отдел кишечника будут растянуты и образуют гладкую поверхность, которая сглаживает нормальную мешковидную гаустру большой ободочной кишки. Массы в тазовом изгибе обычно твердые, но их можно почувствовать рукой при надавливании на толстый кишечник. При остром обезвоживании кишечника вследствие системного обезвоживания или шока он находится в нормальном положении, и, несмотря на твердость его содержимого, форма кишечника не нарушается и поддерживается нормальная гаустра. При наличии закупорки поперечно-ободочной части большой ободочной кишки или правого дорсального отдела кишечника врачу не удастся добраться до места закупорки при ректальной пальпации.
Закупорка большой ободочной кишки

Непроходимость толстого кишечника и/или слепой кишки может сопровождаться тимпанней. Тимпанию, вызываемую непроходимостью, часто невозможно отличить от других видов закупорки кишечника, и она напоминает растяжение кишечника, обнаруживаемое при его смещении. Из-за растяжения газами кишечник может занять неправильное положение в брюшной полости. Хотя обычно это и не обнаруживается при ректальном обследовании, правый дорсальный отдел кишечника часто растягивается одновременно с непроходимостью на участке тазового изгиба и может вызывать тимпанию дорсального отдела кишечника. Растяжение кишечника мешает пальпации участка непроходимости и затрудняет постановку точного диагноза.
При наличии данных о возможном шоке, кишечной закупорке или растяжении брюшной полости врач должен получить перитонеальную жидкость путем парацентеза. При заметном растяжении кишечника из-за тяжелой закупорки существует повышенный риск проникновения в кишечник во время парацентеза, поскольку он тяжелый и часто расположен рядом с вентральной средней линией. Ультразвуковое исследование помогает определить толстый кишечник и карманы с перитонеальной жидкостью, которые аспирируются при парацентезе. Поскольку закупорка является обычной непроходимостью, перитонеальная уровень общего белка медленно растет. Увеличение численности эритроцитов наблюдается редко, за исключением случаев заметного растяжения при ишемии и отечности стенок кишечника.
Ультразвуковое исследование помогает отчетливо увидеть непроходимость сегмента кишечника. Закупорка представляет собой внутриполостную гиперэхогенную массу. При наличии в кишечнике газа в его полости образуется гиперэхогенный барьер, который блокирует проникновение ультразвука. Главное достоинство ультразвука заключается в том, что он помогает установить растяжение кишечника, отечность его стенок и наличие в нем песка.
При закупорке толстого кишечника у лошадей вопрос о необходимости операции решается аналогичным образом, как и в случае любых других колик. Лошадям с кишечной закупоркой, неослабевающей болью, сильным растяжением кишечника, отсутствием реакции на анальгетики и прогрессирующими патологическими изменениями перитонеальной жидкости, которые свидетельствуют о поражении кишечника, показано хирургическое вмешательство. У лошадей, нуждающихся в операции, обычно выше частота сердечных сокращений, сопровождающаяся умеренной или сильной болью или обезвоживанием организма. В некоторых случаях о необходимости операции говорят размеры закупорки, определяемые с помощью ректального обследования, но операция не всегда бывает обязательной, так как медикаментозное лечение помогает даже при очень больших участках закупорки. Иногда операция необходима для лечения других заболеваний кишечника, которые возникают в связи с закупоркой толстого кишечника. По мнению авторов данной статьи, наиболее точным показателем необходимости операции является отсутствие реакции на применение анальгетиков, которые обычно облегчают боль, вызванную закупоркой.
ЛЕЧЕНИЕ

Главная цель при лечении закупорки толстого кишечника - это восстановление продвижения переваренной пищи по кишечнику. Обычно для этого требуется введение обезболивающих и слабительных средств, чтобы облегчить выведения задержанной переваренной пищи. Одним из факторов успешного лечения является прекращение любого перорального приема пищи. У лошадей, которых кормят одновременно с приемом слабительных и обезболивающих препаратов, могут возникать повторные колики и/или отсутствовать изменения размеров или консистенции закупорки. Лошади с закупоркой толстого кишечника могут полностью выздороветь, даже если их не кормили 6 дней.
Введение анальгетиков играет важную роль для сохранения желудочно-кишечной (ЖК) перистальтики. Однако нужно вводить наименьшие дозы для купирования боли, которые не скрывали бы признаки тяжелого заболевания и необходимость операции. Эффективная анальгезия достигается применением флуниксин меглумина отдельно или в сочетании с б2-адренергическими агонистами, например ксилазином или детомидином. Флуниксин сам по себе эффективен при дозе 0,25-0,5 мг/кг, вводимой внутривенно через каждые 6 часов. При неэффективности 0,5 мг/кг для купирования боли дозу можно увеличить до 1 мг/кг, и хотя такая доза подавляет боль, это свидетельствует о необходимости хирургического вмешательства. Если боль наблюдается в течение часа после введения флуниксина или после повторного введения флуниксина, необходимо хирургическое вмешательство, либо для опорожнения кишечника, либо для диагностики другого сопутствующего заболевания кишечника.
И ксилазин, и детомидин являются мощными анальгетиками, оказывающими седативное и расслабляющее действие на кишечник. Ксилазин, вводимый внутривенно титрованием по 0,2-0,4 мг/кг по необходимости, обычно эффективен для купирования боли при спазмах кишечника. При внутримышечном введении ксилазина по 0,5-2,0 мг/кг он обеспечивает более длительную анальгезию. Титрованный раствор детомидина также является эффективным анальгетиком. Обычно внутривенное введение 10-20 мкг/кг достаточно для купирования боли. В сочетании с флуниксин меглумином ксилазин или детомидин часто обеспечивают немедленное облегчение, и последующее лечение каким-либо из последних препаратов обычно не требуется. При возобновлении боли в течение 30 минут после введения ксилазина и 60 минут после введения детомидина показано повторное обследование и, возможно, необходима операция.
Сочетание производных дипирона и скополамина, содержащихся в Бускопане, эффективно применяется в Европе и Южной Америке для лечения закупорки толстого кишечника. Аналогично β2-адренергическим агонистам, данное сочетание уменьшает сокращение кишечника и таким образом ослабляет боль. Буторфанол также вызывает прекращение перистальтики кишечника и помогает при купировании боли вследствие закупорки, но он менее эффективен, так как имеет короткую продолжительность действия, и при отдельном его применении может вызывать возбуждение.
Минеральное масло обычно используется в качестве смазки для ослабления закупорки. Доза обычно составляет 4-8 мл/кг. Минеральное масло проходит через участок плотной закупорки и доходит до анального отверстия, не ликвидируя непроходимость. Оно хорошо помогает для обезболивания, размягчая кал при слабой закупорке, хотя его эффективность никогда не была научно доказана. Большая или твердая закупорка часто рассасывается при введении одной или более доз минерального масла. Если участок закупорки не реагирует на одну дозу минерального масла, нужно начать наводнение участка непроходимости для прохождения пищи.
Пероральное введение ионных слабительных и жидкостей для наводнения и размягчения участка непроходимости является эффективным методом лечения при закупорке толстого кишечника. Внутривенное (в/в) введение лактированного или ацетатного раствора Рингера также является эффективным методом лечения в сочетании с анальгетиками и ограничением перорального приема корма. Целью в/в введения жидкостей является увеличение объема плазмы и понижение ее осмотического давления, что позволяет жидкости перемещаться во внеклеточное пространство с последующим выделением в полость кишечника. Пациент обычно переносит введение жидкости от двух до трех раз, со скоростью 5 л в час. Отмечалось, что в/в введение жидкости в сочетании со слабительными или без них эффективно устраняло закупорку толстого кишечника. Среднее время устранения стойкой закупорки кишечника при лечении через в/в наводнение участка закупорки составляет примерно 2 дня, с общим объемом жидкости от 54 до 350 л на лечение. В процессе введения жидкости нужно следить за содержанием общего протеина в плазме, чтобы добиться понижения его концентрации. При необходимости введения жидкости в течение более 24 часов, нужно следить за электролитами, чтобы не допустить дефицита калия или кальция в плазме. У лошадей, которых не кормили 3 и более дней, нужно также следить за содержанием магния в плазме. Поение лошадей во время в/в инфузионной терапии разрешается только при отсутствии кишечной закупорки
Хотя при введении большого количества жидкости в течение нескольких дней число осложнений бывает невелико, наиболее частым осложнением является тромбофлебит. Важную роль играет установка катетера, и его нужно проверять каждый раз при смене растворов. Катетеры нужно менять при наличии каких-либо признаков воспаления вен или образования тромбов или через 48-72 часа, если катетер сделан из реактивного материала, например полиэтилена.
Сульфат магния, ионное слабительное средство, вводят по 1 г/кг через назогастральный зонд раз в день в течение 3 дней. Было доказано, что его введение увеличивает содержание воды в кале в течение 3 часов после введения, что говорит о том, что его действие, по крайней мере отчасти, вызвано рефлекторной секрецией в толстом или тонком кишечнике. Отравление магнием при рекомендованных дозах встречается редко, но оно возможно при продолжительном применении. Недавние исследования показывают, что сульфат натрия (1 г/кг перорально) более эффективен, чем сульфат магния в увеличении содержания воды в кишечных массах, но его введение может привести к гипернатриемии, гиперхлоремии и уменьшению содержания кальция в организме. Поэтому при повторном введении рекомендуются более низкая доза (0,5 г/кг перорально) и контроль электролитов в сыворотке. Оба вида лечения эффективны для увеличения содержания жидкости в кишечнике и в качестве начального лечения его закупорки.
Введение большого объема жидкости через назогастральный зонд (10 л через каждые 30 минут) успешно применяется для лечения закупорки толстого кишечника. Средняя продолжительность устранения закупорки через желудочный зонд составляет 2-2,5 дня, при этом объем жидкости варьируется от 85 до 208 л. Жидкость можно вводить через назогастральный зонд для корма, прикрепленный к резервуару с жидкостью так, чтобы можно было точно вводить требуемую дозу через определенные промежутки времени. Введение жидкости нельзя проводить без контроля электролитов в плазме, поскольку оно может привести к тяжелой гипернатриемии. Энтеральное введение большого количества физиологического раствора не рекомендуется, поскольку во время лечения возникают и гипернатриемия, и гиперхлоремия. Применение сбалансированного электролитного раствора с содержанием электролитов, соизмеримым с плазмой, предупреждает возникновение изменений электролитов в плазме. Для определения необходимых изменений в составе электролитов необходим частый мониторинг электролитов плазмы.
Необходимо контролировать скорость энтерального введения жидкости и системную реакцию. Перед началом энтерального введения жидкости нужно проверить желудок на наличие гастрального рефлюкса. Патологическое перемещение пищи по ЖКТ, о котором свидетельствует гастральный рефлюкс, является противопоказанием к энтеральной жидкостной терапии. При закупорке толстого кишечника редко наблюдается кишечная непроходимость. Частое энтеральное введение жидкости легко перегружает ЖКТ при отсутствии перистальтики. При лечении необходимо следить за частотой сердечных сокращений, дыхания и болью для раннего распознавания чрезмерного растяжения желудка. При обнаружении кишечной непроходимости или растяжения желудка во время энтеральной жидкостной терапии ее прекращают до подтверждения опустошения желудка.
Хотя во время лечения может наблюдаться расслабленный или водянистый стул, успех лечения зависит от устранения закупорки, подтвержденной при ректальном обследовании. Если непроходимость больше не пальпируется, формирование кала пришло в норму и лошадь проявляет нормальные признаки жизни, включая перистальтические звуки, инфузионную терапию прекращают. При восстановлении прохождения пищи по кишечнику обезболивающее лечение также прекращают или уменьшают его дозировку. Если закупорка в течение длительного времени вызывала растяжение кишечника, лечение флуниксин меглумином часто продолжают до тех пор, пока лошадь сможет переносить привычное питание. Предположительно такое лечение помогает устранить воспаление стенок кишечника, возникшее в результате растяжения.
Можно сочетать внутривенную и энтеральную жидкостную терапию, в особенности если при начале энтеральной жидкостной терапии необходима внутривенная инфузионная терапия для устранения тяжелого системного обезвоживания. Однако обезвоживание обычно не бывает тяжелым у лошадей с закупоркой толстого кишечника, и одной энтеральной жидкостной терапии бывает достаточно для устранения системного обезвоживания.
После энтерального или внутривенного наводнения организма и после введения солей, таких как MgSO4 или Na2SO4, в особенности после повторного введения может возникать диарея. В некоторых случаях диарея встречается после энтерального лечения и является признаком достаточного наводнения участка непроходимости. Однако диарея также может быть следствием колита, возникшего одновременно с закупоркой или после нее. Лошадей с тяжелой диареей и системными признаками шока, жара и упадка сил необходимо обследовать на наличие инфекционного энтерита.
После устранения непроходимости кормление лошадей возобновляется в течение 48 часов. Им дают в небольшом количестве сено или траву (0,25-0,5 кг через каждые 3 часа). Такой интервал способствует опустошению желудка и не вызывает перегрузки слепой кишки или толстого кишечника, но обычно он необходим всего 12-24 часа, по прошествии которых их можно кормить сеном или травой по желанию. Возвращение к полноценному питанию осуществляется после исчезновения приступов колик, нормализации стула и признаков жизни. При наличии колик кормление нужно прекратить до получения подтверждения об отсутствии рецидива первоначального заболевания и других заболеваний брюшной полости. Зерно нельзя давать лошадям до тех пор, пока они не будут нормально есть сено или траву. Корм вводят постепенно в течение 4-7 дней.
При обширных участках непроходимости кишечника, сопровождающейся его сильным растяжением с ишемией стенок или для облегчения некупируемой боли необходимо хирургическое вмешательство. Несмотря на легкость проведения энтеротомии толстого кишечника, риск разрыва кишечной стенки делает удаление толстого кишечника из брюшной полости наиболее критической частью операции. Поскольку стенки толстого кишечника часто бывают тонкими и хрупкими в результате растяжения, небрежное пальпирование при захвате или натяжении кишечника легко может привести к разрыву. При обширном участке закупорки разрезы в брюшной полости должны быть увеличены, чтобы хирург мог обеими руками обхватить толстый кишечник. Врач перемещает кишечник путем легкого покачивания, чтобы медленно вывести тазовый изгиб из брюшной полости. В некоторых случаях нужно завершить энтеротомию перед удалением всего толстого кишечника из брюшной полости, чтобы не увеличивать риска разрыва при повторном его поднятии и манипуляциях.
ПРОГНОЗ

Прогноз для лошадей с закупоркой толстого кишечника благоприятный, и коэффициент выживаемости составляет более 90 %. У лошадей, которым необходима операция, шансы на выживание ниже из-за опасности разрыва кишечника во время операции и в некоторых случаях из-за тяжелого поражения кишечника или прогрессирующего шока. Частота сердечных сокращений, концентрация протеина в перитонеальной жидкости и содержание лактата в плазме значительно выше у лошадей с неблагоприятным прогнозом, и в то же время системная численность лейкоцитов у них значительно ниже, чем у выживающих лошадей. Однако эти данные не использовались для предсказания выживаемости лошадей с закупоркой толстого кишечника.
В одной группе, состоящей из 25 лошадей, выписанных из больницы после лечения устойчивой закупорки, у 30 % из них после выписки наблюдались один или более случаев колик. Это количество соответствует установленным данным, что для лошадей, страдавших коликами, риск будущего возникновения колик возрастает в три раза. Поскольку у лошадей с хронической непроходимостью толстого кишечника (> 24 часов) уменьшается количество миэнтеральных нейронов, то повторные колики могут возникать из-за нарушения перистальтики. Таким образом, лошади с длительной непроходимостью толстого кишечника подвергаются большей опасности возникновения колик в будущем.


Добавить комментарий
Имя:*
E-Mail:
Комментарий: