Закупорка подвздошной кишки

13.12.2014

Закупорка подвздошной кишки является наиболее распространенной причиной нестрангуляционной непроходимости тонкого кишечника и встречается у взрослых лошадей главным образом на юго-востоке Соединенных Штатов. Данное заболевание, по всей вероятности, связано с употреблением в пищу сена прибрежной бермудской травы, которое укладывают в высокие стога или скашивают в конце лета. В этих условиях в сене заметно возрастает содержание лигнина и грубой клетчатки, что значительно ухудшает его усвояемость. Бывает сложно отличить закупорку подвздошной кишки от странгуляционной непроходимости и дуоденита/проксимального еюнита с паралитической непроходимостью кишечника. В ходе ретроспективных исследований острых заболеваний брюшной полости закупорка подвздошной кишки отмечалась в 0,5-10,8 % случаев.

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ

Илеоцекальный клапан находится в правом дорсальном квадранте брюшной полости; из-за короткой связки, соединяющей брыжейку со слепой кишкой и правым дорсальным отделом кишечника, этот клапан занимает относительно стабильное положение. Отверстие клапана частично обращено в слепую кишку, из-за чего данное отверстие находится в центре небольшого подъема, образованного кольцевидной складкой слизистой мембраны, в которой находится сеть вен. Сеть вен и мышечная оболочка подвздошной кишки выполняют роль функционального подвздошного сфинктера. В расслабленном состоянии подвздошную кишку бывает трудно отличить от тощей кишки. И напротив, при сокращении подвздошной кишки ее легко можно отличить от тощей по утолщенным мышечным стенкам и сужению полости.
Жидкая переваренная пища быстро проталкивается через подвздошную кишку в основание слепой кишки и перемещается в ее верхушку, где перемешивается с содержимым, а затем проталкивается в правый вентральный отдел ободочной кишки. Комплекс мигрирующего потенциала действия (МАРС) представляет собой важный миоэлектрический комплекс, который обычно присутствует в подвздошной кишке лошадей, но не обнаруживается в тощей. Такая модель перистальтики стимулируется наличием жидкой переваренной пищи и является причиной ее аборального переноса. Имеются данные, что МАРС больше, чем другие мигрирующие миоэлектрические комплексы подвздошной кишки, способствует прохождению переваренной пищи через подвздошную кишку в слепую и является единственным процессом в подвздошной кишке, связанным с перистальтикой слепой кишки. Хотя краниальная и каудальная поверхности основания слепой кишки способны генерировать независимую ретроградную (от основания к верхушке) пиковую активность, эта активность также частично вызывается МАРС подвздошной кишки. Таким образом, наполнение подвздошной и слепой кишки может быть более важным для регуляции илеоцекальной перистальтики, чем нервные или эндокринные раздражители, вызванные приемом пищи.
Поскольку прогрессирующая миоэлектрическая активность, переходящая из слепой кишки в правый вентральный отдел ободочной кишки, вызывается электростимулятором, расположенным около верхушки слепой кишки, хирургическое удаление или шунтирование подвздошной кишки не оказывает неблагоприятного действия на перистальтику толстого кишечника. Однако шунтирование илеоцекального клапана нарушает нормальное развитие МАРС от подвздошной кишки к слепой и правому вентральному отделу ободочной кишки и может способствовать бактериальному размножению в полости тонкого кишечника, что приводит к повреждению клеток слизистой. Поэтому илеоцекальное отверстие должно быть по возможности сохранено.

ЭТИОЛОГИЯ

Закупорка подвздошной кишки у лошадей встречается главным образом в юго-восточной части Соединенных Штатов и в европейских странах. Причина закупорки подвздошной кишки неизвестна, хотя в Соединенных Штатах кормление лошадей сеном с высоким содержанием клетчатки связывают с возникновением закупорки подвздошной кишки. Сено прибрежной бермудской травы, которое часто бывает сухим, тонким, с многочисленными стеблями, обычно идет в корм лошадям юго-восточного региона Соединенных Штатов. Когда созревшую траву косят и скармливают в качестве сена, дополнительное количество клетчатки вызывает у лошадей предрасположенность к коликам в связи с непроходимостью кишечника. Это заболевание усугубляется жарой и стрессом; ограниченным потреблением усвояемого грубого корма; употреблением гранулированного корма и двухразовым режимом кормления (в сутки). Закупорка подвздошной кишки реже встречается в других частях Соединенных Штатов, где главными источниками грубого корма являются бобовые или другие виды сена.
Значительно более высокая опасность закупорки подвздошной кишки возникает у лошадей на юго-востоке Соединенных Штатов в осенний период (с сентября по ноябрь). Существует несколько возможных вариантов взаимосвязи между временем года и закупоркой подвздошной кишки. На юго-востоке Соединенных Штатов больше кормят лошадей высушенным сеном, поскольку пастбищ становится все меньше после долгого жаркого и сухого лета и наступления прохладной погоды. Изменение характера сена в это время года (повышенное содержание лигнина и грубой клетчатки) и изменение режима питания влияют на перистальтику кишечника. Кроме того, изменения в питании в сочетании с изменением метаболизма кишечной микрофлоры также могут вызывать закупорку подвздошной кишки. Эти изменения приводят к возникновению колик вследствие закупорки, в особенности когда они связаны с уменьшением потребления жидкости. Известны случаи закупорки подвздошной кишки у семи лошадей, вызванные недавним употреблением сена прибрежной бермудской травы наряду с малым потреблением жидкости из-за холодной температуры.
В Европе случаи закупорки подвздошной кишки являются в основном идиопатическими по своей природе и связаны с тромбозом сосудов. Паразитарный артериит, вызываемый личинками Strongijlus vulgaris, наиболее часто встречается в подвздошном ответвлении краниальной брыжеечной артерии. Когда личинки S. vulgaris проникают в слизистую подвздошной кишки и перемещаются в подслизистую оболочку, пиковая активность мигрирующего миоэлектрического комплекса подвздошной кишки уменьшается, и частота МАРС увеличивается. Такое увеличение МАРС частоты показывает наличие взаимосвязи между заражением личинками S. vulgaris и спазматическими коликами, наблюдаемыми у лошадей. Большинство или все реакции на живые личинки L3 не связаны с их проникновением и перемещением в стенки подвздошной кишки, а вызваны химическими веществами, которые вырабатывают личинки. Нарушение нормальной перистальтики в подвздошной кишке возникает при наличии личиночных антигенов в полости подвздошной кишки. Эти поражения в дальнейшем предрасполагают подвздошную кишку к гипоперфузии и сегментарной атонии. Кровоснабжение подвздошной кишки и постоянные проявления внутри кишечного тракта являются важными причинами более частого возникновения непроходимости подвздошной кишки, чем остальной части тонкого кишечника.
Anoplocephala perfotiata является патогенной для лошадей, поскольку большое количество паразитов вызывает тяжелые гистологические изменения илеоцекального клапана. В нескольких исследованиях гельминтозная инвазия считалась причиной заболеваний кишечника у лошадей, в том числе утолщения, закупорки и кишечной непроходимости, а также заворота кишок. Кроме макроскопического утолщения илеоцекального клапана, морфометрический анализ слизистой показывает, что у лошадей, имеющих более 100 гельминтов, слизистый и под-слизистый слои значительно толще и инфильтрированы эозинофилами, в сравнении со здоровыми лошадьми. Тяжесть этих патологических изменений илеоцекального клапана говорит о необходимости проведения соответствующего противогельминтного лечения для уменьшения поражения подвздошной кишки.
Гипертрофия мышечного слоя подвздошной кишки вызывает сужение ее полости и частичную непроходимость. Мышечная гипертрофия бывает двух видов -идиопатическая (первичная) и компенсирующая (вторичная). При идиопатической гипертрофии не возникает заметный стеноз дистального отдела кишечника, приводящий к гипертрофии мышц проксимального отдела кишечника. При компенсирующей мышечной гипертрофии в ответ на хронический стеноз дистального отдела кишечника возникает гипертрофия мышечного слоя тонкого кишечника. Гипертрофированные мышцы сужают полость кишечника, вызывая частичную непроходимость и растяжение отдела кишечника, расположенного проксимально по отношению к месту непроходимости, что вызывает боль в брюшной полости. В этих случаях в истории болезни часто отмечается частичная анорексия и хроническая потеря массы тела в течение 1-6 месяцев. Диагностическая лапаротомия служит единственным точным методом диагностики мышечной гипертрофии подвздошной кишки, являющейся причиной колик. У лошадей с идиопатической мышечной гипертрофией отмечалось прободение по всей толщине подвздошной кишки с последующим диффузным септическим перитонитом.
Травма стенки кишечника может привести к грыже брюшной стенки, при которой может возникнуть подкожная закупорка подвздошной кишки. Закупорка подвздошной кишки, вызванная внутренними грыжами, с разрывами брыжейки или сальникового отверстия, ущемлением мошоночной или паховой грыжи и внутри-брюшные спайки обычно осложняются ущемлением тонкого кишечника.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

Закупорка подвздошной кишки вначале вызывает боль в брюшной полости в результате растяжения тонкого кишечника и спазмов на участке закупорки. Патологическое сокращение кишечника вытесняет воду из аккумулированной массы переваренной пищи, образуя сухую, твердую массу, вызывающую непроходимость кишечника. Из-за малой потери жидкости на этой стадии заболевания возникает мало системных признаков. На проксимальном участке непроходимости кишечника происходит нарушение абсорбции жидкости и увеличение экскреции, что приводит к потере жидкости в полости кишечника. Боль еще больше усиливается при расширении проксимального по отношению к закупорке отдела кишечника из-за газов и жидкости. В результате обезвоживания организма, вызванного секвестрацией жидкости в кишечнике, ухудшается циркуляция крови, организм теряет чувствительность к метаболической потере жидкости и уменьшается пероральное потребление жидкости. Прогрессирующее ухудшение циркуляции крови наряду с растяжением кишечника сокращает срок жизни.

ДИАГНОСТИКА

Закупорка подвздошной кишки обнаруживается при трансректальной пальпации брюшной полости и обычно расположена в средней ее части, рядом со слепой кишкой, при этом наблюдается ограничение подвижности участка закупорки кишечника в брюшной полости (рис. 3.13-1 и 3.13-2). Из-за полной интралюминальной закупорки подвздошной кишки в начале заболевания происходит растяжение тонкого кишечника, что во многих случаях препятствует успешной пальпации участка закупорки. Поэтому закупорку подвздошной кишки легче всего обнаружить при проведении обследования до начала растяжения тонкого кишечника. В ходе двух ретроспективных исследований удалось установить закупорку подвздошной кишки, возникшую в результате чрезмерного растяжения тонкого кишечника, путем трансректального обследования только у 12 из 93 лошадей.
Увеличение частоты сердечных сокращений (>60 уд/мин), назогастрального рефлюкса и уменьшение перистальтических звуков в кишечнике являются дополнительными признаками закупорки подвздошной кишки. Обычно повышены следующие показатели: гематокритное число (PCV), содержание протеина в плазме, анионное расстояние и концентрация протеина в перитонеальной жидкости. Напротив, численность лейкоцитов, содержание азота мочевины сыворотки, натрия, калия, хлоридов в крови и лейкоцитов в перитонеальной жидкости, как правило, нормальное. Часто может наблюдаться слабый метаболический ацидоз. Отмечались существенные различия в анионном расстоянии и в концентрации протеина плазмы у лошадей, выздоровевших и погибших в результате закупорки подвздошной кишки, при этом более высокие величины наблюдались у погибших лошадей. Эти данные, несмотря на различия в конкретных случаях, свидетельствуют о нестрангуляционной непроходимости тонкого кишечника. Гастральный рефлюкс при назогастральной интубации и наличие растяжения тонкого кишечника при ректальном обследовании говорят о непроходимости тонкого кишечника или проксимальном энтерите, хотя такие клинические симптомы иногда возникают вследствие других заболеваний. Анализ перитонеальной жидкости помогает дифференцировать простую непроходимость от странгуляционной непроходимости тонкого кишечника. Патологические изменения перитонеальной жидкости при странгуляционной непроходимости возникают раньше, чем при обычной непроходимости.

ЛЕЧЕНИЕ

Успешное медикаментозное лечение лошадей с закупоркой подвздошной кишки проводится при сочетании вводимых внутривенно инфузионных растворов, седативных препаратов, анальгетиков или нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Цели начального лечения лошадей с коликами в связи с закупоркой подвздошной кишки заключаются в купировании боли, уменьшении спазма кишечника в области вокруг закупорки, наводнении организма пациента и содержимого полости кишечника для облегчения прохождения переваренной пищи и восстановления нормальной кишечной функции. Закупорка подвздошной кишки проходит самопроизвольно при интенсивной медикаментозной терапии. Наиболее важными показаниями для проведения хирургической операции являются ухудшение состояния сердечно-сосудистой системы, непрерывная боль в брюшной полости после назогастральной декомпрессии, слабая реакция на обезболивающие препараты и прогрессирующее растяжение петель тонкого кишечника при трансректальном обследовании

С учетом современных данных об этом заболевании, хирургическая операция в настоящее время проводится только у лошадей с признаками прогрессирующего абдоминального заболевания и неослабевающей болью. Ретроспективные исследования показали, что средняя продолжительность клинических признаков перед операцией составляет от 13 до 17 часов у выздоровевших и от 18 до 25 часов у погибших лошадей. Прогрессирующее ухудшение функции кровообращения у лошадей в сочетании с прогрессирующим растяжением кишечника являются главными причинами уменьшения коэффициента выживаемости при увеличении времени от начала заболевания до хирургического вмешательства. Поэтому при наличии данных клинических признаков раннее хирургическое вмешательство способствует уменьшению смертности и послеоперационных осложнений, связанных с данным заболеванием.
Если хирургическое вмешательство показано, можно провести экстралюминальный массаж участка непроходимости (рис. 3.13-3) для смещения переваренной пищи в слепую кишку, поскольку процедура шунтирования дает менее успешные результаты. Непосредственное введение в участок закупорки 60 мл диоктила натрия сульфосукцинатa, разведенных в 1,5 л физиологического раствора или 500 мл карбоксиметилцеллюлозы, способствует размягчению участка непроходимости и позволяет провести осторожный массаж для перемешивания и выталкивания переваренной пищи через илеоцекальное отверстие. Однако важно отметить, что чрезмерное воздействие на тонкий кишечник вызывает серозные поражения и предрасполагает к образованию спаек. Из-за возможности такого тяжелого осложнения на серозную поверхность подвздошной кишки и на руки хирурга также наносят карбоксиметилцеллюлозу для уменьшения травм, вызванных воздействием на месте закупорки. После продвижения содержимого подвздошной кишки в слепую кишку подвздошная кишка и илеоцекальные клапаны обычно бывают в отечном состоянии с некоторым утолщением из-за недавней непроходимости При несильном утолщении, которое не затрагивает мышечные участки подвздошной кишки, процедура шунтирования не проводится, что уменьшает вероятность послеоперационных осложнений.

Закупорка подвздошной кишки ранее связывалась с мышечной гипертрофией подвздошной кишки н ее дисфункцией. Поэтому для предупреждения повторной закупорки подвздошной кишки обычно проводилась эюноцекостомия. За исключением случаев, когда имеются подозрения на мышечную гипертрофию или подвздошную ишемию, еюноцекостомия не проводится. При наличии мышечной гипертрофии подвздошной кишки в сочетании с ее дисфункцией нужно провести шунтирование между дистальным отделом тощей кишки и слепой кишкой без резекции подвздошной кишки для предупреждения ее закупорки Данная процедура облегчает прохождение пищи и обеспечивает сохранение первоначальной анатомической формы. Несмотря на то что пища вес же пытается и пройти по подвздошной кишке и может вызвать боль в брюшной полости, исследования клинических данных показывают, что после шунтирования боль и смертность после операции меньше, чем после проведения резекции и анастомоза. Peзекция кишечника проводится только у лошадей с непроходимостью тонкого кишечника, осложненной кишечной ишемией.

ПРОГНОЗ

Успешная медикаментозная терапия лошадей с закупоркой подвздошной кишки достигается при точной ранней диагностике данного заболевания Во время повторных трансректальных обследований смягчение закупорки подвздошной кишки, улучшение состояния сердечно-сосудистой системы, уменьшение боли в брюшной полости, уменьшение количества гастрального рефлюкса и растяжения петель тонкого кишечника свидетельствуют о положительной реакции на медикаментозное течение. Ранниe ретроспективные исследования показали, что 59 %, 55 %, 64 % и 95 % лошадей с подтвержденной закупоркой подвздошной кишки при диагностической лапаротомии выживали длительный срок (от 5 месяцев до 6 лет). При чипами смерти или эвтаназии являлись кишечная непроходимость. шок. закупорка, разрыв желудка, ламинит, кишечные спайки, еюнальное ущемление и/или перитонит. Большинство данных осложнении и вызываемая ими повышенная смертность являются результатом резекции кишечника или шунтирования. Однако, несмотря на уменьшение воздействия на подвздошную кишку, может возникать ее повторная закупорка. Хотя кишечная непроходимость является частым осложнением абдоминальной хирургии, послеоперационная кишечная непроходимость возникала как у выздоровевших, так п у погибших лошадей