Парентеральное питание пациентов с коликами

13.12.2014

Наиболее распространенным показанием для парентерального питания лошадей является невозможность безопасного использования желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) из-за нарушения его нормальных функций. Например, паралитическая кишечная непроходимость, обычно возникающая у пациентов с послеоперационными коликами, полностью препятствует пероральному питанию. Парентеральное питание может понадобиться лошадям после резекции тонкого кишечника или страдающим умеренным или сильным растяжением тонкого кишечника или дуоденитом/еюнитом, а также эндотоксемией или сепсисом, если имеется опасность возникновения кишечной непроходимости. Лошадь, которая не в состоянии есть после операции, находится в катаболическом состоянии, у нее быстро истощаются энергетические запасы, и она использует белки своего организма для образования энергии. Поэтому главной целью парентерального питания у пациентов с послеоперационными коликами является ежедневное удовлетворение потребностей в питательных веществах с помощью внутривенного вливания. В ходе исследований, проведенных на больных людях и животных, было установлено, что у пациентов с непереносимостью перорального питания парентеральное питание улучшает заживление ран, уменьшает потерю белков в мышцах и потерю веса, обычно наблюдаемую у пациентов в катаболическом состоянии, и усиливает функцию иммунной системы. Для парентерального питания используются компоненты, содержащие аминокислоты, углеводы в виде декстрозы и липиды в виде жирных кислот с длинной цепью, а также электролиты, минералы, микроэлементы и витамины.

МЕТАБОЛИЗМ ПИТАТЕЛЬНЫХ ВЕЩЕСТВ У ЗДОРОВЫХ ЛОШАДЕЙ И ВО ВРЕМЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Углеводы являются главными источниками энергии у здоровых лошадей. Травмы во время операции, сепсис, кровотечения и шок могут вызвать катаболическую реакцию и увеличение потребности в энергии, но в то же время и неправильное использование источников энергии. У лошадей появляется непереносимость глюкозы и резистентность к инсулину. Они начинают окислять липиды и катаболизировать белки для получения энергии. Кроме того, лошадей с кишечной непроходимостью нельзя кормить перорально. Поэтому у таких животных может появиться слабость и истощение мышц в результате катаболизма мышечного протеина для получения энергии, ослабление функции иммунной системы, дисфункции многих органов, нарушение моторики ЖКТ и атрофия слизистых, а также медленное заживление ран.
Организм по-разному реагирует на обычное голодание и на голодание, сопровождающееся стрессом операции и болезни. У здоровых лошадей периоды голодания, не связанные с заболеваниями или поражениями, сопровождаются нейроэндокринными патологическими изменениями в организме, которые понижают скорость метаболизма, что ведет к уменьшению потребностей в питании и в свою очередь облегчает выживание. Активность инсулина падает, а активность глюкагона растет. Уменьшается также количество катехоламинов и гормонов стресса, что понижает скорость метаболизма. В эти кратковременные периоды отсутствия аппетита гликогенолиз печени и глюконеогенез поддерживают концентрацию глюкозы в крови. Запасы гликогена быстро истощаются, и основным источником энергии становятся жирные кислоты. Зависящие от глюкозы головной мозг и эритроциты первоначально не могут использовать жирные кислоты, поэтому глюконеогенез печени, использующий аминокислоты в качестве субстратов, продолжается. Co временем организм лошади привыкает использовать кетоновые тела, образующиеся в результате метаболизма жирных кислот, в качестве источника энергии. В организме запасаются белки, необходимые для сердечной и дыхательной функции и активности ферментов. Расход оставшейся энергии уменьшается из-за уменьшения скорости метаболизма и изменений на некоторых гормональных уровнях. Такое приспособление продлевает жизнь лошади до возобновления питания.
Влияние голодания на животных в условиях стресса и катаболизма значительно отличается от того, что наблюдается у здоровых животных. Скорость основного обмена увеличивается вместо того, чтобы уменьшаться; запасания белков не происходит, поскольку белки становятся главными источниками энергии. Такое влияние почти пропорционально тяжести заболевания. Некоторые нейроэндокринные патологические изменения, происходящие у таких больных животных с повышенным катаболизмом, включают усиление стимуляции симпатической нервной системы и увеличение выработки катехоламинов, что ведет к увеличению скорости метаболизма. Растет количество глюкагона, глюкокортикоидов и антидиуретического гормона, вызывая относительную резистентность к инсулину, повышая катаболизм белков и потерю азота, и в конечном итоге еще быстрее усиливается потеря веса. Происходит заметное уменьшение синтеза общего белка в организме, поскольку аминокислоты используются для получения энергии. В целом такие лошади имеют повышенную потребность в метаболизме и находятся в катаболическом состоянии, у них развивается резистентность к инсулину и непереносимость глюкозы, они преимущественно используют белок для получения энергии, становятся слабыми, у них плохо заживают раны и ослабевает иммунная реакция, а также наблюдается потеря в весе. Поэтому они нуждаются в поддерживающем питании.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЭНЕРГЕТИЧЕСКИХ ПОТРЕБНОСТЕЙ

Энергетические потребности лошади можно подсчитать, в зависимости от ее размеров, возраста, состояния и метаболического стресса. Ежедневный расход энергии выражается в виде основных энергетических затрат, которые заключаются в выработке тепла при основном обмене в состоянии покоя натощак. Для здоровой взрослой лошади требуемые энергетические затраты составляют 35-40 ккал/кг в сутки или 18000 ккал/день. Было доказано, что такое питание необходимо для поддержания массы тела у здоровых взрослых лошадей, находящихся в стойле. У жеребят потребность в калориях гораздо выше и составляет около 120-150 ккал/кг в сутки. Данные о возрастании энергетических потребностей у лошадей после операций, травм, кровотечения и ожогов отсутствуют, поэтому подобные данные берутся у людей. Потребности в калориях в 1,1 раза выше, чем требования основного обмена на каждый градус Цельсия, превышающий нормальную температуру тела. Данные по оценке скорости метаболизма у тяжело больных людей показывают, что после операции скорость метаболизма у них выше их энергетических потребностей в состоянии покоя на 25-35 %; при травме на 35-50 %; при сепсисе на 50-70 % и выше, а при травме головы или ожогах 100 %. Поэтому 450-кг лошади после резекции тонкого кишечника и при наличии эндотоксемии в послеоперационный период требуется около 60 ккал/кг в день или 27000 ккал в день.
КОМПОНЕНТЫ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ
Энергия

Источниками энергии, используемыми при парентеральном питании, являются углеводы, липиды и белки. Одной из главных целей парентерального питания является сохранение белков в организме. Экономия белков при парентеральном питании непосредственно связана с потреблением белков и энергии. Таким образом, углеводы и липиды используются для удовлетворения энергетических потребностей у лошади, препятствуя распаду аутологичного белка для получения энергии и давая возможность использовать полученный белок для заживления ран и иммунных функций. Жиры и декстроза обеспечивают небелковые калории - 40 и 60 % соответственно. Для удовлетворения потребностей в белках применяется раствор аминокислот.
Липиды

Липиды являются питательными веществами, в наибольшей степени насыщенными калориями, 9 ккал/г липидов. В липидах также содержатся незаменимые жирные кислоты. Готовые липидные эмульсии содержат триглицериды с длинной цепью, полученные либо из соевого, либо из саффлорового масла. В такие эмульсии добавляют глицерин, энергетический источник на основе углеводов. Чтобы сделать эти эмульсии изотоническими, в качестве эмульгатора добавляют фосфолипид. Липиды являются изоосмотическими, поэтому при добавлении их в раствор уменьшается его осмотическое давление, а поэтому снижается риск возникновения тромбофлебита. Метаболический клиренс липидов включает гидролиз триглицеридов посредством липопротеин липазы. Этот фермент присутствует в капиллярных эндотелиальных клетках. Было доказано, что эндотоксемия и грамотрицательные инфекции приводят к уменьшению количества липопротеин липазы. Бактериальные эндотоксины заставляют макрофаги и другие лейкоциты выделять медиаторы, подавляющие активность липопротеин липазы. Клинически данный процесс наблюдается как непереносимость липидов, устойчивая гиперлипемия и гипертриглицеридемия.
Аминокислоты

Здоровым взрослым лошадям нужно от 0,7 до 1,5 г/кг белков в день, и это количество, по-видимому, возрастает у лошадей, перенесших операцию. Применение пищевых добавок аминокислот с разветвленной цепью (Валин, лейцин и изолейцин) помогает уменьшить травмы и катаболизм мышц, вызванный сепсисом, и улучшает сохранение азота. Аргинин играет важную роль для заживления ран, активности иммунной системы и обеспечения положительного азотистого баланса. Глютамин является основным метаболическим источником энергии, который используют энтероциты, и недостаток глютамина в некоторой степени служит причиной атрофии слизистой кишечника, возникающей в продолжительные периоды его бездействия. Глютамин не является незаменимой аминокислотой, поскольку он вырабатывается в скелетных мышцах. Однако у больных с острыми заболеваниями и повышенным катаболизмом содержание глютамина в крови и в тканях резко уменьшается, и поэтому его можно условно считать незаменимой аминокислотой, если речь идет о больных лошадях в критическом состоянии после операции на брюшной полости. Было доказано, что парентеральное питание с повышенным содержанием глютамина способствует уменьшению атрофии слизистой кишечника в периоды его бездействия. Поэтому парентеральное питание с добавлением глютамина играет важную роль для сохранения функциональной целостности слизистой ЖКТ.
Витамины и минералы

Для больных сепсисом или эндотоксемией после операции на брюшной полости имеет особенно важное значение антиоксидантная терапия с добавлением витаминов С и Е. Поскольку эти витамины при внутривенном (в/в) введении могут вызывать анафилактические или аллергические реакции, их нужно давать перорально. Некоторые из таких в/в мультивитаминных препаратов можно добавлять в парентеральное питание. Эти препараты содержат жирорастворимые витамины A, D и Е, которые растворяются в водной среде, что позволяет вводить их в/в. Побочные реакции после введения этих препаратов не отмечаются. Витамин С можно применять перорально в виде аскорбиновой кислоты по 10-20 г раз в день ежедневно для лошади весом 450 кг. Витамин E также дается перорально по 500 ME ежедневно раз в день для лошади весом 450 кг. В комплекс витамина В входят тиамин, фолиевая кислота, пантотеновая кислота и ниацин. Тиамин (витамин B1) является компонентом тиамина пирофосфата, существенного кофактора в метаболизме углеводов. Комплекс витамина В можно добавлять в раствор парентерального питания по 20-30 мл в день на 450-кг лошадь.
Электролиты добавляются во в/в инфузионные растворы или в раствор парентерального питания. Недостаток кальция, калия и магния может являться основной причиной кишечной непроходимости у больных с коликами после операции. У лошадей с отсутствием аппетита неизбежно возникает истощение запасов калия в организме, и его нужно добавлять в парентеральное питание или в/в растворы (20-60 мЭк ккал/л), в зависимости от скорости введения раствора. Магний необходим для превращения тиамина в тиамин пирофосфат, поэтому истощение запасов магния (что обычно встречается у больных в отделениях интенсивной терапии) вызывает функциональную форму дефицита тиамина. Гипомагниемия также вызывает неврологические признаки, например упадок сил и атаксию, а также повышенное слюноотделение, слабость мышц, желудочковую аритмию. Лошадям, не страдающим азотемией, магний можно с безопасностью добавлять во в/в инфузионные растворы по 4 мл 50 % MgSO4 на литр.
ПРИГОТОВЛЕНИЕ РАСТВОРА ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Парентеральное питание обычно дается лошадям в течение кратковременного периода (от 3 до 10 дней) как частичное парентеральное питание. Полное парентеральное питание обычно не применяется. Липиды обеспечивают 9 ккал/г, белки 4 ккал/г и декстроза 3,4 ккал/г. Целью парентерального питания является обеспечение около 30-40 % калорий из липидов и 60-70 % из декстрозы. Бутылка 500-мл с 20 % липидной эмульсией содержит 0,2 г/мл липидов х 9 ккал/г х 500 мл - 900 ккал. А 500-мл бутылка с 50 % декстрозой содержит 0,5 г/мл декстрозы х 3,4 ккал/г х 500 мл = 850 ккал. Один литр 10 % раствора аминокислот содержит 0,1 г/мл аминокислот х 4 ккал/г х 1000 мл - 400 ккал. Лошади хорошо переносят парентеральное введение декстрозы (5-8 г/кг/день), аминокислот (2 г/кг/день) и липидов (1 г/кг/день).
Парентеральное питание является дорогостоящим методом. Раствор можно приготовить в баллоне для в/в инфузионного раствора, что позволит уменьшить расходы при покупке баллона для парентерального питания, и снизить осмотическое давление вводимого раствора. Парентеральное питание по возможности готовится в стерильном боксе. Вначале вводят 5-литровый баллон со стерильным полиионным раствором, например Плазма-лит, лактированный раствор Рингера или Нормозол-Р. Затем подсоединяют переносную установку (International Win, Kennett Square, Pa) и удаляют I л жидкости. После этого добавляют два 500-мл баллона с 50 % декстрозой (декстроза 50 %, 500 мл, Abbott Laboratories, North Chicago) одновременно с 1000 мл 10 % раствора аминокислот (липозин II 20 %, 500 мл, Abbott Laboratories) и 500 мл 20 % липидов (10 % аминозин, 2000 мл, Abbott Laboratories) с использованием переносной установки. Во избежание нестабильности липидов, вызванной низким pH декстрозы, вначале нужно смешать декстрозу и аминокислоты, а затем добавить липиды. Если липиды отделяются и не смешиваются с раствором, такой препарат нельзя использовать. Затем от переносной установки отсоединяют баллон с инфузионным раствором и ставят на его место насадку для инъекций или для забора проб (Baxter Health Care, Femual Division, Deerfield, III). Затем добавляют 5 мл мультивитаминного комплекса (Product #4205, American Pharmaceutical Partners, Los Angeles) или комплекс витамина В. Формулу готовят за 24 часа до введения и хранят в холодильнике. Такой 6500-мл баллон содержит 4000 мл полиионной жидкости, 1000 мл 50 % декстрозы, 1000 мл 10 % аминокислот, 500 мл 20 % линидной эмульсии, витамины, и его энергетическая ценность составляет 3000 ккал (табл. 3.9-1).
Парентеральное питание пациентов с коликами

ВВЕДЕНИЕ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Такая формула с высоким осмотическим давлением вводилась однократно в центральную вену из-за опасности возникновения тромбофлебита. В настоящее время имеются данные об успешном введении через периферические сосуды, и проводилось введение через яремную вену с, незначительными осложнениями. Для уменьшения риска тромбофлебита применяются нетромбогенные катетеры, например полиуретановые, и для парентерального питания должен быть определенный катетер (то есть лекарственные препараты и жидкости не вводятся через один и тот же порт). Если парентеральное питание используется после операции, в противоположной яремной вене нужно поместить второй катетер или поставить катетер с двумя просветами. Противомикробные полиуретановые 20-см катетеры Seven French с двумя просветами выпускаются несколькими фирмами (Double-lumen 7 Frcatheter, #А1620, Mila International, Florence, Ky. и 7 Fr double-lumen catheter, #АК-17702, Arrow International, Inc., Reading, Pa.). Парентеральное питание производится через порт № 18G, а жидкости и лекарственные препараты - через порт №14G. Парентеральное питание нельзя прерывать. Если лошадь гуляет по несколько раз в день или по какой-то причине покидает стойло, баллон с парентеральным питанием берут вместе с лошадью, таким образом, уменьшая опасность заражения в месте установки катетера и сепсиса. Трубки для подачи парентерального питания необходимо заменять через каждые 24 часа.
Парентеральное питание вводится с помощью инфузионного насоса. У лошадей с эндотоксемией и после операции на брюшной полости повышен уровень кортизола, адреналина и глюкагона, что приводит к непереносимости глюкозы и гипергликемии. Поэтому сначала вводят 25-30 % в час от рассчитанных норм питания, а в дальнейшем постепенно увеличивают скорость введения на 25 % через каждые 6-8 часов до 75-100 % в соответствии с потребностями основного обмена для конкретной лошади. Нужно ежедневно через каждые 4-6 часов проверять cодержание глюкозы в моче и в крови и содержание триглицеридов и азота в мочевине крови (BUN). При превышении порога выведения глюкозы (200-220 мг/дл при нормальной почечной функции) возникает глюкозурия и осмотический диурез. В этом случае скорость инфузии надо уменьшить до требуемой нормы. При грамотрицательном сепсисе и эндотоксемии происходит нарушение клиренса липидов. Контроль за содержанием триглицеридов и внешний вид сыворотки или плазмы при липемии имеет важное значение для предупреждения гиперлипемии, в особенности у карликовых лошадей и пони. Введение белков регулируется путем периодического определения BUN, который уменьшается при использовании некачественных белков и увеличивается при избытке белков. К тому же понижение общего белка (ТР<4,0 г/дл) или альбумина (<3,0 г/дл) говорит об уменьшении потребления белков. Контроль электролитов производится по крайней мере раз в день, и по возможности нужно ежедневно взвешивать лошадь.
Как только лошадь будет в состоянии получать энтеральное питание, частота парентеральных кормлений постепенно уменьшается наполовину через каждые 6-8 часов для предупреждения гипогликемии, поскольку у лошадей, получающих парентеральное питание, уровень инсулина повышен.
ЗНАЧЕНИЕ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Парентеральное питание производится только в том случае, когда энтеральный путь не доступен. «Если кишечник работает, используйте его». Эта фраза появилась в результате многочисленных исследований, проведенных на животных и людях, показавших, что энтеральное питание лучше парентерального поддерживает функции органов и улучшает в них кровоток, больные прибавляют в весе и улучшаются функции иммунной системы благодаря воздействию пищи на слизистую ЖКТ. Одной из важных характеристик ЖКТ является его кишечный эпителий, выполняющий роль барьера для патогенных микроорганизмов. Барьерные функции слизистой кишечника обеспечиваются благодаря приему и переработке большого количества питательных веществ в пищеварительном тракте. Полное бездействие кишечника ведет к последовательной атрофии и разрушению слизистой кишечника. Такое действие проявляется всего лишь по прошествии нескольких дней, и парентеральное питание не помогает предупредить его. Истощение питательных веществ в полости кишечника сопровождается дегенеративными патологическими изменениями в слизистой кишечника, например укорочением микроворсинок и генерализованным разрушением их структуры. У пациентов в отделении интенсивной терапии в период бездействия кишечника отмечалось перемещение бактерий по слизистой ЖКТ из-за недостатка питательных веществ в кишечнике. Полученные данные показывают, что энтеральное питание помогает предотвратить перемещение бактерий и вызываемый ими сепсис благодаря сохранению функциональной целостности слизистой кишечника. Поэтому даже если энтеральное питание не обеспечивает полностью потребности в питательных веществах, нужно стараться хотя бы небольшое количество пищи давать через ЖКТ.


Добавить комментарий
Имя:*
E-Mail:
Комментарий: