Модуляция перистальтики и непроходимость кишечника

13.12.2014

Кишечная непроходимость, функциональное нарушение аборального прохождения содержимого кишечника, является последствием кишечной ишемии и растяжения кишечника, перитонита, нарушения электролитного равновесия, эндотоксемии, анестезии и хирургической травмы кишечника. У лошадей кишечная непроходимость возникает, прежде всего, из-за нарушений в тонком кишечнике. Наиболее распространенным видом нарушений при кишечной непроходимости являются поражения после операции на тонком кишечнике, например странгуляционные липомы, сегментарный заворот кишок и различные внутренние и наружные грыжи. Послеоперационная кишечная непроходимость (POI) является одним из наиболее часто встречающихся осложнений у лошадей после хирургического лечения колик, что вызывает от 21 до 85 % послеоперационных осложнений. Несмотря на заметное улучшение ухода за лошадьми с кишечной непроходимостью и падение уровня смертности с 86 % до 13 %, POI до сих пор является причиной 40 % смертей у лошадей, которых лечили от колик оперативным путем. Кишечная непроходимость, сопровождающаяся большим объемом назогастрального рефлюкса, также является характерным признаком клинических аномалей у лошадей с предшествующим энтеритом. Кишечную непроходимость могут вызывать такие состояния, как колики с закупоркой кишечника и тяжелый колит.

ФИЗИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЙ ПЕРИСТАЛЬТИКИ

На желудочно-кишечную (ЖК) перистальтику оказывают влияние многие факторы. В делом симпатическая нервная система ингибирует, а парасимпатическая нервная система - возбуждает перистальтику кишечника. Парасимпатическая нервная система состоит из преганглионарных волокон, которые контактируют с постганглионарными волокнами, телами клеток, из которых образованы ганглии тонкого кишечника. Парасимпатические волокна вырабатывают ацетилхолин, который стимулирует возбуждение постганглионарных волокон никотиновыми рецепторами. Постганглионарные волокна представляют собой либо холинергические возбуждающие волокна, воздействующие на мускариновые рецепторы энтеральных гладких мышц, либо неадренергические-нехолинергические ингибиторные волокна. В симпатической нервной системе преганглионарные волокна соединяются с постганглионарными волокнами, тела клеток которых располагаются в превертебральных ганглиях. Постганглионарные симпатические волокна заканчиваются пресинаптическими возбуждающими холинергическими нейронами и подавляют выделение ацетилхолина из этих холинергических нервов посредством выделения норэпинефрина. Кроме такой модуляции со стороны наружной нервной системы, следует иметь в виду, что нервная система тонкого кишечника играет важную роль в управлении перистальтикой ЖКТ. Фактически, нормальная перистальтика может существовать и без влияния со стороны наружной нервной системы. Нервная система тонкого кишечника использует в качестве нейротрансмиттеров вазоактивные кишечные пептиды (V1P), окись азота (NO) и нейропептиды, такие как вещество P (SP). Расстройства нервной системы тонкого кишечника вдобавок к местным нарушениям стенки кишечника, например воспалениям с выделением воспалительных медиаторов, по-видимому, играют важную роль в развитии нарушений перистальтики.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И ДИАГНОСТИКА

Клинические признаки, связанные с кишечной непроходимостью, являются прогрессирующими и непосредственно связаны с накоплением газов и жидкости в ЖКТ в результате нарушения перистальтики. Если первичным участком патологического процесса является тонкий кишечник, растяжение желудка возникает обычно через 12-36 часов, в течение которых жидкости и газы поднимаются из тонкого кишечника. По мере растяжения желудка лошадь слабеет, и появляются признаки боли в брюшной полости. Растяжение тонкого кишечника часто можно обнаружить при ректальной пальпации. При вовлечении в процесс толстого кишечника или слепой кишки растяжение газами и жидкостью пальпируется через прямую кишку, при этом будет хорошо заметно растяжение брюшной полости. Перистальтика обычно слабо выражена или отсутствует. Быстрая секвестрация жидкости в ЖКТ приводит к ухудшению сердечно-сосудистой деятельности. Частота сердечных сокращений обычно увеличена, слизистые оболочки бледные, а время заполнения капилляров замедлено. Увеличение гематокрита (PCV) и общего протеина также приводит к сгущению крови. Понижение содержания хлоридов, натрия, калия и кальция в плазме является наиболее распространенным признаком нарушения электролитного равновесия. Диагностика проводится на основании анамнеза, клинических признаков, ректальной пальпации и назогастральной декомпрессии.
ЛЕЧЕНИЕ

Лечение, прежде всего, направлено на устранение предрасполагающих факторов, например нарушения электролитного равновесия, воспаления, боли, инфекции и эндотоксемии. Ho ни один из видов лечения не дает незамедлительной ликвидации кишечной проходимости. Решающее значение имеет правильный уход за животным до устранения непроходимости. Наиболее важной частью лечения является назогастральная декомпрессия для предупреждения разрыва и ослабления растяжения проксимального отдела ЖКТ. Также необходимо возместить потерю жидкости при назогастральной декомпрессии и обеспечить соответствующий уход и необходимую инфузионную терапию. Рекомендуются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) для облегчения боли, уменьшения воспаления ЖКТ и действия эндотоксинов. Анальгетики, такие как ксилазин, детомидин и буторфанол, оказывают подавляющее действие на перистальтику. Однако боль также уменьшает перистальтику. Поэтому анальгетики применяются для купирования боли, но их нужно использовать с осторожностью.
ПРОКИНЕТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

Во многих случаях вышеуказанное лечение является эффективным; однако для уменьшения тяжести и продолжительности кишечной непроходимости также обычно применяются прокинетические препараты. Необходимо принять разумное клиническое решение в отношении лечения прокинетическими препаратами той или иной проблемы перистальтики ЖКТ. Например, эти препараты могут вызвать разрыв слепой кишки и толстого кишечника при их закупорке. Применение прокинетических препаратов при опасности разрыва кишечника вряд ли заметно поможет животному и может ускорить смерть лошади.
Бетанехол

Бетанехол гидрохлорид является мускариновым холинергическим агонистом, который стимулирует ацетилхолиновые рецепторы гладких мышц ЖКТ, вызывая их сокращение. Пониженная парасимпатическая активность является одним из факторов, предрасполагающих к развитию кишечной непроходимости у лошадей, и поэтому в данном случае разумно применять бетанехол. Было доказано, что бетанехол (0,025 мг/кг в/в) у здоровых пони увеличивает скорость опорожнения желудка и слепой кишки. У модели пони с POI (послеоперационный иле-ус) подкожное (п/к) введение бетанехола (2,5 мг) через 2-5 часов после операции в сочетании с б-адренергическим антагонистом йохимбином сокращало время передвижения пищи по ЖКТ, измеряемое по прохождению пищевых масс, и уменьшало время до восстановления нормальной активности в ЖКТ. Однако сочетание данных препаратов было не так эффективно, как метоклопрамид, для восстановления гастродуоденальной координации, что, по-видимому, является наиболее важным признаком восстановления здоровой перистальтики. Побочными эффектами бетанехола, возникающими из-за усиления тонуса парасимпатической нервной системы, являются спазмы в брюшной полости, диарея, слюноотделение и повышенная желудочная секреция. Побочные эффекты уменьшаются при подкожном или пероральном применении данного препарата по 0,025 мг/кг через каждые 3-4 часа. По мнению автора данной статьи, бетанехол помогает при лечении закупорки желудка и слепой кишки. Однако автор располагает данными об этом препарате, полученными в ходе научных исследований на здоровых лошадях, что затрудняет принятие решения о его применении у больных лошадей.
Неостигмин

Неостигмин метилсульфат является ингибитором холинестеразы, продлевающим активность ацетилхолина путем замедления его распада в нейромышечном синапсе. Начало испытания на здоровых лошадях показало, что неостигмин (0,022 мг/кг в/в) стимулирует перистальтику в тазовой кривизне, но замедляет опорожнение желудка и перистальтику тощей кишки. Однако другие данные показали, что неостигмин при той же дозировке у лошадей под наркозом увеличивал амплитуду ритмичных сокращений кишечника как в состоянии покоя, так и в растянутом виде. Эти последние данные говорят о том, что неостигмин помогает при лечении кишечной непроходимости, вызванной нарушениями перистальтики тонкого кишечника. Рекомендуемая дозировка составляет 0,0044 мг/кг (2 мг взрослым лошадям) подкожно или внутривенно, с повторением такой дозировки через каждые 30-60 минут. Если лошадь не реагирует на такое лечение, и у нее отсутствуют побочные реакции, можно добавить к дозе 2 мг, при этом общая доза за лечение не должна превышать 10 мг на одно введение. Наиболее распространенным побочным эффектом является боль в брюшной полости вследствие спазмов кишечника. Наиболее частыми показаниями к его применению являются нарушения перистальтики толстого кишечника, вызванные колитом у жеребят и взрослых лошадей, с очевидным накоплением в нем газов и жидкости. Некоторые хирурги используют неостигмин для опорожнения кишечника животных после устранения смещения толстого кишечника и заворота кишок. Автор данной статьи предпочитает опорожнять кишечник животных во время хирургического вмешательства путем энтеротомии тазовой кривизны, поскольку, по имеющимся ретроспективным данным, устранение пищи путем энтеротомии тазовой кривизны снижает вероятность возникновения POI. Другими возможными показаниями к применению неостигмина являются закупорка слепой кишки, толстого кишечника с отсутствием реакции, закупорка песком и закупорка тонкого кишечника.
Ацепромазин и йохимбин

И ацепромазин, и йохимбин являются б-адренергическими антагонистами. Их применение при лечении кишечной непроходимости основано на предположении, что симпатическая гиперактивность способствует возникновению нарушений перистальтики. У здоровых пони ацепромазин малеат ускоряет перемещение пищи по тонкому кишечнику. Согласно клиническим данным, ацепромазин, вводимый по 0,01 мг/кг внутримышечно через каждые 4 часа, уменьшает тяжесть POI у лошадей с поражениями тонкого кишечника. Поскольку ацепромазин является неселективным б-адренергическим блокатором и вызывает периферическую вазодилатацию, организм животного должен содержать достаточное количество жидкости перед введением данного препарата. Йохимбин гидрохлорид (йобин) является селективным β2-адренергическим антагонистом, поэтому он не вызывает периферическую вазодилатацию, наблюдаемую при применении ацепромазина. β2-Адренергические антагонисты, такие как йохимбин, препятствуют усилению симпатической стимуляции, возникающей в ответ на ноцицепторную стимуляцию и эндотоксемию. Йохимбин (0,75 мкг/кг) ослабляет ингибиторное действие эндотоксинов на перистальтику тощей кишки. При внутривенном введении 0,15 мг/кг через 1, 4, 7 и 10 часов после хирургической операции у модели животного с POI йохимбин в сочетании с бетанехолом уменьшал тяжесть POI. Автор данной статьи считает, что, несмотря на наличие некоторых экспериментальных данных в пользу применения этих препаратов при лечении нарушений перистальтики, они применяются редко.
Метоклопрамид

Метоклопрамид (Реглан) является заменителем бензамида со следующими механизмами действия:
1. Действует в качестве рецепторного антагониста допамина.
2. Усиливает выделение ацетилхолина из внутренних холинергических нейронов.
3. Обладает блокирующим адренергическим действием.
Все три механизма действия потенциально помогают для усиления перистальтики. Возможно, имеется больше данных в пользу применения метоклопрамида для лечения POI у лошадей, чем в пользу других прокинетиче-ских препаратов. У модели животного после операции по поводу кишечной непроходимости метоклопрамид был более эффективен для восстановления координации ЖКТ, чем адренергические антагонисты и холиномиметики, вводимые по отдельности или в сочетании с другими препаратами. Обычно метоклопрамид применяется в дозировке 0,25 мг/кг, разведенных в 500 мл физиологического раствора, и вводится в течение 30-60 минут. В одном исследовании длительное профилактическое применение метоклопрамида, вводимого в виде инфузионного раствора (0,04 мг/кг/час), уменьшало общий объем, продолжительность и степень желудочного рефлюкса после резекции и анастомоза тонкого кишечника.
Помимо такого поддерживающего лечения, область применения метоклопрамида ограничена. Причина этого может заключаться в том, что данный препарат вызывает экстрапирамидальные побочные эффекты, такие как возбуждение, беспокойство, колики, потение. В последнее время метоклопрамид стал реже использоваться еще и потому, что другой заменитель бензамида, цизаприд, оказался гораздо эффективнее и дает меньше побочных эффектов, чем метоклопрамид. К сожалению, выпуск цизаприда был прекращен из-за того, что он вызывает сердечную аритмию. Было доказано, что метоклопрамид является эффективным при лечении нарушений перистальтики у людей, и при отсутствии цизаприда он стал использоваться чаще. Автор данной статьи полагает, что существуют достаточные основания в пользу применения метоклопрамида при лечении POI у лошадей. Кроме того, некоторые врачи установили, что метоклопрамид помогает при лечении энтерита переднего отдела, при котором не помогает лечение лидокаином.
Эритромицин

Эритромицин является антибиотиком-макролидом, обладающим заметным побочным действием на ЖКТ. При использовании эритромицина в качестве субтерапевтического противомикробного препарата он стимулирует опорожнение желудка, координацию переднего отдела и регулярную максимальную активность двенадцатиперстной кишки. Эритромицин действует в качестве агониста мотилина, имитируя действие эндогенного мотилина на гладкие мышцы тонкого кишечника. Он также оказывает действие на энтеральные холинергические нейроны посредством рецепторов серотонина (5-НТ), стимулируя выделение ацетилхолина. Рекомендованная дозировка составляет 0,5-1,0 мг/кг препарата, растворенного в 1 л физиологического раствора и вводимого внутривенно в течение 60 минут через каждые 6 часов. Наиболее распространенным побочным эффектом является боль в брюшной полости. Хотя при таком приеме данного препарата возникновение диареи нехарактерно, автору данной статьи известно о некоторых случаях диареи, вызванной предшествующим приемом эритромицина. Эритромицин обычно назначается людям при лечении пареза желудка, и, по мнению автора данной статьи, этот препарат разумно применять для лечения лошадей с нарушениями перистальтики проксимального отдела ЖКТ. Он также применяется при лечении закупорки слепой кишки.
Лидокаин

Было доказано, что внутривенное (в/в) введение лидокаина сокращает продолжительность паралитической непроходимости кишечника у людей, подвергшихся операции на брюшной полости. Лидокаин подавляет активность афферентных нейронов кишечной стенки, которые участвуют в подавлении симпатического рефлекса моторики кишечника. Лидокаин обладает противовоспалительными свойствами, благодаря подавлению простагландинов, миграции гранулоцитов и выделению лизосомных ферментов. Кроме того, лидокаин непосредственно стимулирует энтеральные гладкие мышцы. Было установлено, что лидокаин (по 1,3 мг/кг в виде болюса, а затем в дозировке 0,05 мг/кг/мин в течение 24 часов) оказывает умеренно эффективное действие при лечении непроходимости кишечника у лошадей, в том числе POI и непроходимости, вызванной энтеритом переднего отдела. Побочное действие препарата состоит в фасцикуляции мышц и атаксии. Лидокаин не следует применять одновременно с циметидином и метронидазолом, поскольку эти препараты усиливают токсическое действие лидокаина.
По мнению автора данной статьи, в настоящее время лидокаин наиболее часто применяется для лечения POI и других нарушений перистальтики. В клинике автора больным животным после операции на тонком кишечнике регулярно профилактически вводят лидокаин. Кроме того, данный препарат применяется для лечения лошадей с энтеритом переднего отдела для уменьшения воспаления и боли в кишечнике. Автору также известно, что некоторые врачи используют лидокаин для лечения колита у лошадей. Помимо того, что он помогает в качестве поддерживающего средства в вышеуказанных случаях нарушения перистальтики, незначительные побочные эффекты делают его предпочтительным прокинетическим препаратом.
РЕЗЮМЕ

Существует много теорий по поводу применения про-кинетических препаратов для лечения нарушений перистальтики кишечника. В лучшем случае вышеуказанные препараты иногда лишь умеренно помогают восстановить нормальную перистальтику, и поэтому они должны применяться только в качестве дополнительного поддерживающего лечения, например при назогастральной декомпрессии, противомикробном и противовоспалительном лечении и возмещении жидкости и электролитов.


Добавить комментарий
Имя:*
E-Mail:
Комментарий: