Эндотоксемия

13.12.2014

Когда грамотрицательные бактерии размножаются или разлагаются, на отмирающих бактериальных клетках, с их наружной мембраны выделяется структурный липополисахаридный компонент. Этот устойчивый к теплу липополисахарид (LPS), обычно называемый эндотоксином, содержит три структурных компонента: (1) высоко вариабильный наружный полисахаридный «О-антигенный» участок, (2) активную зону, состоящую в основном из моносахаридов и (3) хорошо законсервированный токсический участок, липид А.
Огромное количество постоянно присутствующих популяций грамотрицательных бактерий в кишечнике лошади образует громадный резервуар эндотоксинов. Такой источник эндотоксинов обычно заключен в полости здорового кишечника с помощью защитных барьеров слизистой. Однако если стенка кишечника поражена ишемией, инфекцией, воспалением, гипоксемией (например, при геморрагическом шоке или сильной нагрузке) или в результате травмы, эндотоксины получают доступ в кровь. У взрослых лошадей с высокой вероятностью возникновения острых желудочно-кишечных заболеваний эндотоксемия обычно является осложнением колик. В ветеринарных учреждениях у 30 % лошадей, обследованных на наличие острых колик, во время поступления был заметный уровень эндотоксинов в крови.
Хотя эндотоксемия часто вызывается острым ЖК заболеванием, выделение эндотоксина в период лог-фазы (фазы логарифмического роста - прим. перев.) бактериального роста накладывает на всех лошадей с грамотрицательным сепсисом риск возникновения эндотоксемии. У 50 % жеребят с грамотрицательной септицемией во время начального обследования наблюдается эндотоксемия. У взрослых лошадей септицемия встречается редко; однако, острый локализованный грамотрицательный сепсис, аналогичный тому, который наблюдается при плевропневмонии, перитоните, Salmonella колите или метрите, часто сопровождается эндотоксемией. Независимо оттого, выделен ли эндотоксин эндогенными источниками, например в полости кишечника лошади с коликами, или при сильном грамотрицательном сепсисе, результативное действие эндотоксина будет аналогичным. Небольшое количество эндотоксина, проникающего в интерстициальную оболочку, лимфатические железы и в конечном счете в кровь эффективно фагоцитируется клетками Купфера в печени или нейтрализуются LPS-связывающими веществами в крови, например натуральными анти-LPS антителами и липопротеинами высокой плотности. Лишь когда избыточное количество эндотоксинов попадает в кровь, ситуация приобретает серьезный характер.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

После того как эндотоксин попадает в кровь, его амфипатические свойства заставляют его образовывать агрегаты, которые в противном случае самопроизвольно распространяются в мономерах с очень низкой скоростью. LPS-связывающий протеин, компонент плазмы, эффективно экстрагирует молекулы эндотоксинов из аггрегированных мицелл крови и служит транспортером, быстро доставляя эндотоксины к поверхности клеток с антигеном 14 (CD 14) дифференциации кластеров, в особенности моноцитов и нейтрофилов. CD 14 - устойчивый и хорошо распознающий рецептор, прикрепленный к наружной клеточной мембране, с помощью гликозилфосфатидили-нозитолового фиксатора. Поскольку CD14 не имеет трансмембранного домена (молекулы Iа-а белка - прим. перев.), он должен соединяться с Толл-подобным рецептором 4 и его кофактором MD2 для активации внутриклеточных сигнальных путей, что в конечном итоге приводит к синтезу и выделению многочисленных провоспалительных медиаторов. В добавление к мембранносвязанному CD 14 в плазме здоровых животных находятся несвязанные растворимые изоформы CD 14, которые могут передавать реактивность к эндотоксину клеткам без CD 14. Недавно было доказано, что CD 14 связывает грамположительные бактериальные компоненты, такие как липотейхоевая кислота и пептидогликан, которые вызывают активацию клеток аналогично эндотоксинам.
Хотя исследователи ведут споры относительно того, какая внутриклеточная сигнальная система наиболее важна для активации клеток, вызванной эндотоксинами, ученые единодушны в том, что во многом вредное действие эндотоксинов является результатом медиаторов, синтезированных эндогенным путем. Наиболее подробно из этих медиаторов изучены метаболиты арахидоновой кислоты (простагландины, тромбоксан и лейкотриен), фактор активации тромбоцитов, цитокины (фактор опухолевого некроза и интерлейкины-1 и -6) и вазоактивные и гемотактические пентиды (гистамин, серотонин, брадикинин, компоненты комплемента), тканевый фактор, протеолитические ферменты и виды реактивного кислорода. Клетки с CD 14, несомненно играют важную роль в вызывании реакции на эндотоксины. Однако эндотоксин оказывает некоторое непосредственное действие, например активирует фактор коагуляции XII и взаимодействует с клетками по независимым путям CD 14.
Кульминация признаков при эндотоксемии включает обширное воспаление, иммуносупрессию, изменение гемодинамики и коагулопатию. Умеренные дозы эндотоксина вызывают раннюю системную гипертензию («гипердинамическая фаза»), вслед за которой вскоре следует длительное падение кровяного давления («гиподинамическая фаза»). Уменьшение сопротивления периферических сосудов, ослабление деятельности миокарда, гиповолемия и микроваскулярный тромбоз способствуют замедлению кровотока в жизненно важных органах, и эти признаки могут быть столь интенсивными, что процесс становится необратимым.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И ДИАГНОСТИКА

Во многих случаях клинические признаки процесса заболевания, вызвавшего эндотоксемию, столь очевидны, что мешают распознаванию эндотоксемии. Если трансмуральное перемещение эндотоксинов вызвано кишечной ишемией или воспалением, часто преобладают симптомы колик, которые должны заставить врача провести дальнейшее исследование брюшной полости. Трансректальная пальпация у взрослых лошадей, абдоминальный парацентез и трансабдоминальное ультразвуковое исследование помогают распознать ишемию или воспаление желудочно-кишечного тракта или перитонит. Часто у лошадей с начавшимся колитом имеются лишь признаки эндотоксемии, что вызывает проблему в постановке диагноза при отсутствии боли в брюшной области или диареи. У таких животных подозрение на колит возможно лишь после исключения других возможных причин эндотоксемии.
При наличии признаков эндотоксемии и отсутствии боли в брюшной полости можно предположить, что источником эндотоксинов является грамотрицательная инфекция. В отличие от взрослых лошадей, грамотрицательная септицемия является наиболее частой причиной эндотоксемии новорожденных. У взрослых лошадей наиболее вероятными источниками грамотрицательной инфекции являются пневмония, в особенности плевропневмония, септический перитонит, вызванный сальмонеллезным колитом и послеродовой метрит. Тщательное обследование грудной полости (аускультация с помощью «дыхательного мешка», рентгенография, ультразвуковое исследование или транстрахеальная аспирация), абдоминальный парацентез и трансректальная пальпация или ультразвуковое исследование матки у кобыл после родов помогают определить источник эндотоксинов.
Многие клинические признаки и данные физического обследования являются неспецифическими для эндотоксемии. При внутривенном (в/в) введении эндотоксина лошадям он вызывает лихорадку, слабую или умеренную боль в брюшной области, упадок сил, зевоту, анорексию, гиперемию слизистых оболочек, замедленное время заполнения капилляров, уменьшение перистальтических звуков в ЖКТ, тахикардию, тахипноэ, потение, кал в виде «коровьих лепешек» и обезвоживание. Возможно, одним из наиболее надежных клинических признаков эндотоксемии является наличие «токсической линии», ярко-розовой либо синевато-фиолетовой с измененным цветом на периферических участках десен вокруг резцов. При продолжительной или тяжелой эндотоксемии преобладают симптомы сердечно-сосудистой недостаточности и недостаточности многих других органов. Обычно такие лошади находятся в ступоре; у них холодные конечности, обильный пот, слабый периферический пульс, подергивания мышц, темно-багровые и застойные слизистые оболочки, длительное время заполнения яремной вены, ортостатический (застойный прим. перев.) отек, ламинит, олигурия или анурия или растяжение брюшной полости вследствие непроходимости кишечника; также появляются признаки диссеминированной внутрисосудистой коагулопатии (петехиальные или экхимозные кровоизлияния, спонтанный тромбоз яремной вены, открытые кровотечения). Эти последние признаки обычно говорят о неблагоприятном или тяжелом прогнозе.
Лейкопения с нейтропенией, повышенное количество палочкоядерных нейтрофильных гранулоцитов и наличие токсической морфологии в нейтрофилах (тельца Dohle, базофильная цитоплазма, вакуолизация или грануляция) являются классическими патологическими гематологическими изменениями, наблюдаемыми при острой эндотоксемии и обширной бактериальной инфекции. Другие клинико-патологические изменения, наблюдаемые при эндотоксемии, не являются специфическими, но могут включать сгущение крови, азотемию, метаболический ацидоз, гипергликемию у взрослых лошадей, гипогликемию у новорожденных, увеличенный анионный промежуток, гипокальциемию, увеличение количества клеточных ферментов (лактат дегидрогеназы, аспартата аминотрансферазы, сорбитол дегидрогеназы, γ-глутамил трасферазы и креатин киназы) и гипоксемию. Общее содержание протеина в сыворотке может быть нормальным, при наличии обезвоживания - повышенным, при энтеропатии с потерей белков, плеврите или перитоните -пониженным. Тромбоцитопения, удлинение активированного частичного тромбопластинового времени и протромбинового времени и повышенное содержание продуктов распада фибрина являются характерными признаками диссеминированной внутрисосудистой коагулопатии. Потеря электролитов чаще всего наблюдается при эндотоксемии, вызванной энтероколитом.
Наличие клинических признаков эндотоксемии - в особенности появление «токсической линии» в сочетании с нейтропенией и токсической морфологией нейтрофилов - является достаточным для диагноза эндотоксемии. Точный диагноз эндотоксемии ставится при подсчете эндотоксинов в плазме с помощью исследования лизатов амебоцитов Limulus. Данное исследование основано на предположении, что амебоцит, клетка крови мечехвостов (Limulus polyphemus), вырабатывает вещества, которые начинают коагуляцию при контакте с эндотоксином. Концентрации эндотоксинов в плазме при заболеваниях, возникших естественным путем, у жеребят и взрослых лошадей составляли пикограмм-нанограмм на миллиметр. При стандартном определении эндотоксемии в ходе клинических заболеваний проведение данного исследования несколько утомительно и неудобно.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПОДХОД

Быстрая реакция на эндотоксины в сочетании с разнообразными биологическими действиями эндогенных медиаторов представляет собой сложную терапевтическую проблему. Хотя нейтрализация эндотоксинов или блокировка одного класса медиаторов приносит некоторую пользу, ни один из видов лечения не является панацеей. Несомненно, лечение эндотоксемии должно основываться на сочетании лечебных препаратов. При оценке возможных источников эндотоксинов и современных данных относительно клеточной реакции на эндотоксины нужно учитывать следующие пять терапевтических целей:
1. Предупреждение проникновения эндотоксинов в кровь,
2. Нейтрализация эндотоксинов перед их вступлением в реакцию с воспалительными клетками.
3. Предупреждение клеточной активации, вызванной эндотоксинами.
4. Предупреждение синтеза, выделения и действия специфических эндогенных медиаторов.
5. Общее поддерживающее лечение.
Предупреждение проникновения эндотоксинов в кровь

Первой важной ступенью при лечении эндотоксемии является определение ее источника. При подозрении на ишемию кишечника требуется проведение диагностической лапаротомии. Хирургическое удаление пораженного участка кишечника уменьшает признаки колик и предупреждает дальнейшее просачивание эндотоксинов. При наличии воспалительных поражений кишечника, не подлежащих операции, например энтерита проксимального отдела или колита, которые вызывают эндотоксемию, мало что можно предпринять для немедленного прекращения трансмурального перемещения эндотоксинов. В таких случаях внимание направлено на противовоспалительное лечение и нейтрализацию эндотоксинов или их медиаторов.
Для прекращения размножения бактерий и, следовательно, дальнейшей выработки эндотоксинов, при лечении септицемии новорожденных или локализованной грамотрицательной инфекции важную роль играет противомикробная терапия, которая, в конечном счете, должна проводиться с учетом чувствительности пациента к антибиотикам. Однако бактерицидная терапия, в частности препаратами, подавляющими биосинтез клеточных стенок, может привести к выработке эндотоксинов. Многочисленные экспериментальные данные in vitro и in vivo
на моделях животных, в том числе жеребят, показали, что в-лактам антибиотики и хинолоны, в отличие от амино-гликозидов, приводят к выработке большого количества эндотоксинов во время бактерицидного лечения, направленного против грамотрицательных бактерий. Кроме того, выработка эндотоксинов, вызванная в-лактам антибиотиками, сопровождается более сильной воспалительной реакцией. Учитывая это, применение ингибиторов биосинтеза клеточных стенок должно сочетаться с препаратами, связывающими и нейтрализующими эндотоксины. Дренаж септической жидкости или промывание участков инфекции также помогают для уменьшения числа бактерий при плеврите, перитоните и метрите.
Нейтрализация эндотоксинов перед их вступлением в реакцию с воспалительными клетками

При проникновении эндотоксинов в кровь наилучшим методом лечения является связывание и нейтрализация эндотоксинов прежде, чем они вступят в реакцию с CD 14 в воспалительных клетках «хозяина». В настоящее время в продаже имеются два препарата, непосредственно связывающих эндотоксины у лошадей: антиэндотоксиновые антитела и полимиксин В. Антиэндотоксиновые антитела получают от лошадей, вакцинированных путем воздействия активных зон необработанных штаммов J5 Escherichia coli или Salmonella Typhimurium, которые предположительно вступают в перекрестную реакцию с активной зоной эндотоксинов, хорошо защищенной от многих грамотрицательных бактерий. Некоторые клинические и экспериментальные исследования с применением противоядерных антител давали противоречивые результаты. Иногда лечение антиэндотоксиновыми антителами приводило к уменьшению смертности и сокращению госпитализации по сравнению с лошадьми, которых лечили плацебо. Напротив, действие данных препаратов в других исследованиях вызывало сомнения. Существует несколько возможных причин данных противоречий, одной из которых является время лечения. Из-за быстрого взаимодействия эндотоксина с клетками и того факта, что антиэндотоксиновые антитела не способны «прекратить» действие связанного с клетками эндотоксина, раннее начало лечения антителами приносит гораздо больше пользы, чем позднее начало лечения в процессе эндотоксемии. Противоядерные антитела не в состоянии проникать в мицеллы эндотоксинов или интактные О-сторонние цепи гладкого нативного эндотоксина.
Эндосерум (Immvac., Inc., Колумбия, Миссури), гипериммунная сыворотка лошадей, вакцинированных S. Typhimurium Re мутантными клетками, требует хранения в холодильнике и дорого стоит. Рекомендуемая доза на этикетке при лечении эндотоксемии составляет 1,5 мл/кг массы тела внутривенно. Разведение данного продукта стерильным изотоническим раствором или лак-тированным раствором Рингера (1:10-1:20) и внутривенное введение разведенного препарата в течение 1-2 часов снижают риск иммуно-опосредованной гиперчувствительной реакции. Согласно экспериментальным и эпизодическим сообщениям, Эндосерум может вызывать у жеребят с эндотоксемией побочные эффекты. Учитывая данную информацию, гипериммунная противоядерная плазма лучше подходит для применения у новорожденных. Ее можно применять у жеребят для сопутствующего лечения эндотоксемии, септицемии и нарушения пассивной передачи с дозировкой, рекомендуемой для лечения нарушений пассивной передачи (20-40 мл/кг массы тела). Недостаток препаратов плазмы заключается в том, что их нужно замораживать при хранении. В Соединенных Штатах гипериммунную плазму с Е. coli J5 и S. Typhimurium выпускают две компании (Veterinary Dynamics, Inc., Сент-Луис Обиспо, Калифорния, и Lake Immunoge-nics, Inc., Онтарио, Нью-Йорк). Ни один из продуктов не патентован Министерством сельского хозяйства США; однако, в обе компании можно послать запрос о приобретении серии плазмы, взятой от доноров, гипериммунизи-рованных эндотоксиновыми ядерными антигенами.
Альтернативой пассивной иммунизации вышеперечисленными препаратами является активная иммунизация лошадей вакцинами из активной зоны мутантных грамотрицательных бактерий. Такой подход обеспечивает некоторую, но неполную защиту против последующих заражений эндотоксинами. В продаже имеется вакцина для использования у лошадей (Immvac, Inc.); однако, степень ее защиты и продолжительность действия остаются неясными.
Полимиксин В является катионным полипептидным антибиотиком, эффективным против многих грамотрицательных микроорганизмов. Вдобавок к его бактерицидным свойствам он также связывает и нейтрализует эндотоксины путем непосредственного молекулярного взаимодействия с участком липида А. Поскольку липид А в структурном отношении защищен среди грамотрицательных бактерий, полимиксин В обладает более широкими способностями по связыванию эндотоксинов, чем противоядерные эндотоксиновые антитела. Дополнительным преимуществом полимиксина В является то, что он представляет собой лиофилизированный препарат, который можно хранить при комнатной температуре. Кроме того, он стоит примерно в пять раз дешевле, чем противоядерные антитела. Большое количество экспериментальных и клинических исследований эндотоксемии доказали эффективность полимиксина В даже через несколько часов после начала эндотоксемии.
О свойствах полимиксина В связывать эндотоксины известно в течение нескольких десятилетий, но его клиническому применению препятствуют присущие ему нефротоксические и нейротоксические побочные эффекты при внутривенном введении в бактерицидных дозах. Недавние исследования людей и лошадей показали, что дозы, считающиеся условно оптимальными для бактерицидного лечения, обладают большой эффективностью для нейтрализации эндотоксинов без образования токсических побочных эффектов. В настоящее время рекомендованная дозировка полимиксина В для лошадей составляет 1000-6000 МЕ/кг массы тела внутривенно через каждые 8-12 часов. Во многих клинических случаях выработка эндотоксинов уменьшается при устранении основного заболевания или развивается толерантность к эндотоксинам; таким образом, вызывает сомнение польза применения полимиксина В через 2-3 дня после начального поражения. У людей более высокие дозы данного препарата вызывают нейромышечную блокаду и кратковременное апноэ, поэтому для людей рекомендуется раз-ведение препарата и внутривенное введение в течение 30-60 минут. Поскольку для лечения эндотоксемии применяются меньшие дозы, и на памяти автора при таких уменьшенных дозах у лошадей не возникало апноэ, данный препарат можно разводить в меньшем объеме (20-40 мл) изотонического раствора и вводить внутривенно в течение 2-4 минут. Хотя в экспериментальных исследованиях полимиксина В при дозах менее 6000 МЕ/кг массы тела нефротоксичность не отмечалась, эти исследования проводились у других здоровых жеребят или лошадей, зараженных эндотоксинами. Учитывая эти данные, у пациентов с азотемией полимиксин В нужно использовать с осторожностью.
Предупреждение клеточной активации, вызванной эндотоксинами

Новой областью исследований является недавнее распознавание новых LPS, изолированных из пурпурных фототрофных и азотфиксирующих растительных бактерий, таких видов, как Rhodobacter sphaeroides и Rhizobium. Участки липида А данных бактерий в структурном отношении аналогичны эндотоксинам, полученным из грамотрицательных бактерий тонкого кишечника. Такие особые молекулы липидов А соединяются с моноцитами людей, но не вызывают их активизацию, таким образом выступая в роли эффективных антагонистов энтеральных эндотоксинов. Однако при исследовании лошадей R. sphaeroides липид А играл роль агониста и не блокировал действие эндотоксинов на тонкий кишечник. По мере того как будут появляться данные о том, что в структурном отношении требуется от LPS для связывания с LPS-связывающим протеином, CD 14 или Толло-подобным рецептором 4 у лошадей, специфические по своей структуре или синтетические аналоги эндотоксинов станут лечением будущего.
Предупреждение синтеза, выделения и действия специфических эндогенных медиаторов

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) являлись одним из первых классов препаратов, описанных при лечении эндотоксемии лошадей. По сравнению с фенилбутазоном или дипироном, флуниксин ме-глумин (1,1 мг/кг в/в) был наиболее эффективным из НПВС для предупреждения вызванного эндотоксинами простаноидного синтеза и связанных с ним клинических признаков эндотоксемии. Введение меньших доз флуниксин меглумина (0,25 мг/кг в/в) было более эффективным для предупреждения простаноидного синтеза, чем фенилбутазона при дозе 2 мг/кг. Преимуществами такого «низкодозного» введения флуниксин меглумина является пониженный риск возможных токсических побочных эффектов, например образования язв ЖКТ, кишечной непроходимости и медуллярного некроза почек, и эффективное подавление простаноидного синтеза с наличием некоторых клинических проявлений, необходимых для точной клинической оценки течения заболевания у пациента. Кетопрофен (0,5 мг/кг в/в), известный как «двойной ингибитор» метаболизма арахидоновой кислоты, был эффективен так же, как «низкодозный» флуниксин меглумин при подавлении действия экспериментально вызванной эндотоксемии у лошадей. Его применение вызывает мало токсических побочных эффектов. До сих пор блокировка синтеза лейкотриена с помощью кетопрофена у лошадей не отмечалась. Другой неселективный НПВС элтенак (0,5 мг/кг в/в) улучшал состояние кровяного давления, понижал температуру, уменьшал частоту дыхания и понижал концентрации простаноида и кортизола у лошадей с экспериментально вызванной эндотоксемией. Недавнее обнаружение различных изоформ циклооксигеназы (СОХ) привело к появлению селективных СОХ ингибиторов. СОХ-2 ингибиторы потенциально обладают различными преимуществами по сравнению с неселективными ингибиторами; однако, СОХ-2 ингибиторы у лошадей с эндотоксемией не были в достаточной степени изучены.
Хотя было доказано, что кортикостероиды подавляют выработку арахидоновой кислоты и предупреждают синтез цитокинов in vitro у моделей лошадей с эндотоксемией, их клиническому применению препятствует предположение, что у взрослых лошадей они, в особенности дек-саметазон и триамцинолон, усиливают начало ламинита. Однако одна доза глюкокортикоидов кратковременного действия, например преднизолона натрия сукцината (1 мг/кг в/в) обладает преимуществами при острой эндотоксемии без сильного повышения риска возникновения ламинита.
Подавление оставшихся медиаторов, вызывающих эндотоксемию, представляет собой более серьезную проблему. Хотя было доказано, что моноклональные антитела к фактору опухолевого некроза и рецепторным антагонистам фактора активации тромбоцитов обладали преимуществами у лошадей с эндотоксемией, зараженных экспериментальным путем, их цена чрезмерно высока для применения у лошадей или они отсутствуют в продаже. Существует не много неоспоримых доказательств в пользу того, что блокировка перокисления липидов путем применения пероксида дисмутазы, аллопуринола или диметил сульфоксида (DMSO) обладает эффективностью при лечении лошадей с экспериментально вызванной эндотоксемией. Тем не менее DMSO часто вводят в/в по 0,1-1 г/кг, разведенным по крайней мере до 10 % раствора. Более высокие дозы DMSO усугубляют реперфузное поражение кишечника лошади, и, если эндотоксемия вызвана ишемией кишечника, нужно применять более низкие дозы DMSO. Рекомендованная в/в доза аллопуринола для лошадей с эндотоксемией составляет 5 мг/кг.
Пентоксифиллин является ингибитором фосфоди-эстеразы, который в настоящее время выпускается для применения у людей в качестве реологического препарата и повышает регионарный кровоток. Помимо реологического действия на лошадей, было доказано, что пентоксифиллин блокирует вызванную эндотоксинами выработку цитокинов, тромбоксана и тромбопластина. Такое сочетание действий имеет особо важное значение для лошадей с высоким риском возникновения ламинита вследствие эндотоксемии. Его можно с безопасностью давать лошадям перорально по 8 мг/кг через каждые 8 часов. В/в форма данного препарата в продаже отсутствует.
Общее поддерживающее лечение

Главным элементом лечения эндотоксического и септического шока является восстановление нормоволемии, чего можно добиться путем в/в введения изотонических полиионных растворов (20-40 мл/кг/час), вид и скорость введения растворов определяется в соответствии с основным заболеванием, вызвавшим эндотоксемию. Особое внимание нужно обратить на общий объем и скорость в/в введения растворов, поскольку поражение эндотелия у пациентов с эндотоксемией способствует образованию отека, особенно при обильной инфузионной терапии. Было доказано, что при отсутствии большого объема изотонических растворов, меньшие объемы (4 мл/кг в/в) гипертонического (7,5 %) раствора натрия хлорида восстанавливают нормоволемию и сердечно-сосудистую деятельность у лошадей с эндотоксемией. Гипертонический раствор натрия хлорида нужно применять с осторожностью у лошадей с основными нарушениями содержания натрия. Дефицит общего количества жидкости в организме, в конечном счете, должен быть восполнен с помощью изотонических растворов. Вазоактивные соединения, например допамин или добутамин, также могут применяться для увеличения перфузии тканей. Результаты исследований, проведенных на лошадях под наркозом, показывают, что введение допамина по 2,5 мкг/кг/мин при эндотоксемии увеличивает сердечный выброс и кровяное давление. Было доказано, что у кроликов с эндотоксемией продолжительное инфузионное вливание лидокаина улучшало сердечно-сосудистую деятельность и уменьшало синтез медиаторов. Хотя лидокаин не был тщательно изучен у лошадей с эндотоксиче-ским шоком, он часто применяется при лечении послеоперационной кишечной непроходимости (3 мг/кг/час).
Лошади с длительной или тяжелой эндотоксемией находятся в группе повышенного риска развития тромбоза сосудов, диссеминированной внутрисосудистой коагулопатии (DIC), ламинита, почечной недостаточности септического тромбофлебита на местах установки постоянных катетеров, респираторных заболеваний, кишечной непроходимости, выкидыша и миокардита, и поэтому необходим тщательный контроль за ними на наличие данных осложнений. Коагулопатию, вызванную эндотоксинами, чаще в виде DIC, лучше всего лечить путем устранения основной ее причины и введения свежей гепаринизированной плазмы. Было доказано, что лечение нефракционированным гепарином уменьшает тяжесть ламинита у модели пони с большим количеством углеводов и при возникшем естественным путем энтерите проксимального отдела и поэтому помогает при эндотоксемии, вызванной избыточным употреблением зерна или энтеритом. Лечению нефракционированным гепарином при эндотоксемии препятствует то, что при подкожном или внутривенном введении лошадям он заметно увеличивает агглютинацию эритроцитов in vitro. Если то же явление произойдет in vivo, нефракционированный гепарин может усилить микроваскулярную закупорку, вызванную эндотоксемией. Антитромботическое действие гепарина с низким молекулярным весом аналогично не-фракционированному гепарину, при этом первый не вызывает агглютинацию эритроцитов у лошадей. Рекомендованная дозировка при подкожном введении гепарина с низким молекулярным весом для лошадей составляет 50 MЕ/кг через каждые 24 часа. Лечение аспирином препятствует образованию тромбов и может с безопасностью производиться перорально по 10 мг/кг массы тела через каждые 48 часов. У жеребых кобыл с эндотоксемией имеется риск выкидыша. Пероральное применение алтреногеста (44 мг) или флуниксина меглумина (1,1 мг/кг в/в) эффективно помогает для предупреждения выкидыша у кобыл с эндотоксемией, в особенности в течение первых 60 дней жеребости.
Если эндотоксемия вызвана грамотрицательным сепсисом или септицемией, необходимо начать противомикробное лечение. При применении антибиотиков для лечения грамотрицательного сепсиса врач может использовать дополнительное лечение препаратами, связывающими эндотоксин, например полимиксином В. У взрослых лошадей эндотоксемия чаще связана с энтеральными заболеваниями, чем с септицемией, и поэтому использование противомикробных препаратов вызывает сомнения. Противомикробная терапия изменяет распределение нормальной микрофлоры в кишечнике, таким образом, усугубляя заболевания ЖКТ. Тем не менее эндотоксемия способна вызвать тяжелую нейтропению и общую иммуносупрессию, которые предрасполагают пораженных лошадей к образованию локализованного сепсиса (например, в местах установки в/в катетеров) или к септицемии. Таким образом, потенциальная профилактическая польза противомикробной терапии у взрослых лошадей с энтеральными заболеваниями, сопровождающимися тяжелой и продолжительной нейтропенией, или предшествующей локализованной инфекцией на любом участке перевешивает его возможное побочное действие на микрофлору кишечника.


Добавить комментарий
Имя:*
E-Mail:
Комментарий: