Обструкция пищевода (закупорка)

13.12.2014

Обструкция пищевода является наиболее распространенным эзофагеальным заболеванием у лошадей. Во многих случаях она вызывается некоторыми видами внутриполостной обструкции. Часто клинические признаки отмечаются сразу же или вскоре после кормления лошади; иногда признаки наблюдаются даже в процессе еды. Задержка пищи (например, зерна, сена и свекольной массы) является наиболее распространенной причиной закупорки. Другие вещества, вызывающие обструкцию, включают початки кукурузы, кусочки фруктов или овощей, древесины, древесные опилки, таблетки антибиотиков и фитобезоар. У лошадей часто встречается опухоль пищевода, плоскоклеточный рак, энтерогенная киста пищевода, сужение пищевода, дивертикулы, мегаэзофагус (увеличение размеров пищевода -прим. перев.), наружная компрессия пищевода и нейромышечная дисфункция, которые также приводят к обструкции пищевода. Однако повторяющиеся обструкции свидетельствуют об аномалиях. Плохое состояние зубов у старых лошадей или разрушающиеся зубы у молодых лошадей приводят к неправильному разжевыванию пищи и предрасполагают лошадь к закупорке, как и кормление вскоре после выхода из-под действия успокаивающих средств или общего наркоза, а также при истощении. Обструкция с асфиксией может возникать в любом отделе пищевода, хотя чаще всего задержка пищи происходит в шейном отделе.

АНАТОМИЯ

Пищевод является мышечно-перепончатым трубчатым органом, который начинается в глотке и заканчивается в желудке. Он не обладает пищеварительной или всасывающей функциями и может быть разделен на три части: шейную, грудную и брюшную. Главная функция пищевода заключается в переносе пищевого комка из глотки в желудок. Пищевод состоит из четырех слоев: (1) слизистый, (2) подслизистый, (3) мышечный и (4) адвентиции. Слизистый слой полностью состоит из многослойного плоского эпителия. Внутри подслизистого слоя находятся эластические волокна, которые способствуют образованию продольных складок пищевода. В проксимальных двух третях мышечного слоя находятся поперечно-полосатые скелетные мышцы, а дистальная треть состоит из гладких мышц. Иннервация пищевода осуществляется главным образом фарингеальными и эзофагеальными ответвлениями блуждающего нерва к поперечно-полосатой мышце и парасимпатическими волокнами блуждающего нерва к гладким мышцам. Симпатические волокна мало или совсем не иннервируют пищевод.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

Клинические признаки эзофагеальной обструкции различны. Главным клиническим признаком обструкции пищевода является дисфагия, симптомы которой включают частые и безрезультатные попытки проглотить пищу, позывы на рвоту, периодическое сгибание и разгибание шеи, слюнотечение, кашель и срыгивание пищи, смешанной со слюной, через ноздри. Если обструкция произошла в шейном отделе пищевода, в этой области можно увидеть или прощупать местное опухание. Если данное опухание к тому же теплое и болезненное, то возможно наличие шейного целлюлита. Перфорация пищевода приводит к пальпируемой подкожной эмфиземе или образованию свищевых ходов. У любой лошади с цервикальным целлюлитом следует предположить наличие перфорации пищевода и лечить ее соответствующим образом. Медленное развитие признаков или данные о повторных закупорках в анамнезе, в том числе потеря веса, вероятно, свидетельствуют о хроническом течении заболевания, например о сужении пищевода, неоплазии или мегаэзофагусе.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
Зондирование желудка через нос

Наиболее легкий способ диагностирования обструкции пищевода заключается в невозможности ввести назогастральный зонд через нос в желудок. Вначале зонд нужно измерить, приложив снаружи к лошади, чтобы примерно оценить его требуемую длину для введения в желудок. Зонд нужно хорошо смазать, чтобы он проходил как можно более плавно, не причиняя повреждений слизистой пищевода. При достижении места обструкции нужно соблюдать осторожность, чтобы дальше не проталкивать зонд во избежание перфорации пищевода. Иногда зонд может огибать частичную обструкцию, дивертикул, сужение, разрыв или перфорацию пищевода и беспрепятственно проходить в желудок.

Эзофагеальная эндоскопия

Эзофагеальная эндоскопия обеспечивает непосредственное наблюдение обструкции. Если обструкция произошла на проксимальном участке шейного отдела пищевода, применяется 1-метровый эндоскоп. Однако для более дистальных обструкций необходим 2- или 3-метровый эндоскоп. Эндоскопию необходимо проводить до применения рентгенографии с использованием контрастных веществ для облегчения просмотра. Желательно проводить эндоскопию животных без применения седативных средств, но это не всегда возможно. Седативные средства, особенно у беспокойных лошадей, облегчают введение эндоскопа и проведение обследования, но мешают нормальной моторике пищевода.
При введении эндоскопа в сжавшийся пищевод в его слизистой образуются многочисленные продольные и поперечные складки, которые исчезают при инсуффляции (вдувании воздуха - прим. перев.). В грудном отделе пищевода изменения внутриплеврального давления во время дыхания образуют заметное расширение и сжатие полости пищевода. Также обычно наблюдаются перистальтические волны, вызывающие сокращение и расслабление полости. При обнаружении места обструкции можно установить ее характер. Дивертикул напоминает выпячивание слизистой в виде мешка. Покраснение и утолщение пищевода, особенно его продольных складок, предположительно говорит об эзофагите, который вызывает нарушения моторики, приводящие к обструкции. Язвы слизистой, которые более тяжелые в области входа в кардиальное отверстие желудка и в дистальном отделе пищевода, говорят о рефлюкс-эзофагите. Нарушения моторики сложно поддаются диагностике, особенно у животных под действием седативных средств, но могут наблюдаться сильное раздувание до и после инсуффляции и отсутствие перистальтики.
Эндоскопическое исследование после устранения обструкции позволяет оценить повреждения слизистой пищевода, а также облегчает наблюдение стриктур и дивертикулов. Ряд эндоскопических наблюдений позволяет оценить процесс заживления слизистой и последующего образования стриктур. Кроме того, необходимо обследовать желудок на наличие признаков язвы, особенно в кардиальном отверстии, так как они способствуют рефлюкс-эзофагиту.

Эзофагеальная рентгенография

Современное переносное рентгенографическое оборудование позволяет делать рентгеновские снимки шейного отдела пищевода у взрослых лошадей и всего пищевода у жеребят. При выполнении снимков на лошади ставятся рентгеноконтрастные метки, чтобы можно было повторно снимать тот же участок, например после введения контрастных веществ. Ha обзорных рентгенограммах пищевод в нормальном состоянии может быть неразличим. Однако можно различить небольшое количество воздуха в полости пищевода. Большое количество воздуха говорит о нарушении моторики При наличии эзофагеальной перфорации будет заметна подкожная эмфизема.
Обструкция пищевода или закупорка в результате заглатывания корма на рентгеновских снимках может выглядеть по-разному. Обычно при смешивании газов и пищи наблюдаются затемненные места с вкраплениями газов и мягких тканей (рис. 3.3-1). Воздух различим в пределах затемнений или в одном или обоих местах обструкции. Затемненная область чаще имеет овальную форму. Корм на рентгеновских снимках, как правило, имеет плотный гранулированный рисунок.

Для оценки состояния пищевода также применяется контрастная рентгенография (рис. 3.3 2) При наличии подозрения на эзофагеальную перфорацию контрастная рентгенография не проводится. Во многих случаях интралюминальная обструкция (обструкция полости нитевода прим. перев.) различима на обзорных рентгенограммах, но в некоторых случаях используют контрастные вещества. Обычно контрастная рентгенография применяется после выявления наличия обструкции, чтобы выяснить ее причину. Для обследования слизистой пищевода используется паста бария, поскольку она покрывает слизистую в течение нескольких минут, облегчая распознавание стриктур. Контрастное вещество в здоровом пищеводе образует тонкие рентгенографические линейные штрихи на продольных складках пищевода. Если причиной закупорки считается мегаэзофагус или дивертикулы, можно в качестве контрастного вещества взять взвесь бария. Взвесь обеспечивает больший объем контрастного вещества, свободно очерчивает дивертикулы и места расширения пищевода. Жидкий барий можно давать через рот или через назогастральный зонд во избежание возможной аспирации контрастного вещества, особенно при наличии фарингеальной дисфункции.
Контрастная рентгенография проводится у лошадей без применения седативных средств для сохранения нормальной моторики пищевода После применения седативных средств интерпретация снимков пищевода при контрастной рентгенографии у лошадей затруднена, поскольку такие средства замедляют опорожнение пищевода и наполнение его воздухом. Такие явления также имеют место при введении назогастрального зонда. По мнению автора данной статьи, риск аспирации гораздо опаснее, и назогастральный зонд необходим для введения контрастного вещества.
Эзофагеальные стриктуры обычно имеют гладкие стенки и задерживают контрастное вещество краниально но направлению к стриктуре, при игом пищевод расширяется дистально по направлению к стриктуре. Поскольку спазм пищевода можно принять за стриктуру, необходимо сделать второй рентгеновский снимок данного участка для их дифференциации, чтобы убедиться в наличии данной патологии. Может наблюдаться наружная компрессия пищевода соседней тканью, например при наличии новообразования, при этом пищевод будет отклонен от него в сторону. Кроме того, контрастное вещество может прочерчивать узкую дорожку. Опухоли пищевода у лошадей встречаются редко, однако, при наблюдении новообразования и неровной поверхности слизистой пищевода в списке дифференциальных диагнозов наряду с абсцессами должна быть неоплазия.
Перемешивание контрастного вещества с кормом позволяет произвести более точную оценку перемещения пищевого комка по пищеводу. Обычно время перемещения пищевого комка составляет от 4 до 10 секунд. Если кажется, что пищевой комок почти не двигается при проведении серии рентгеновских снимков, можно поставить диагноз нарушения прохождения содержимого через пищевод. Причинами могут являться местный эзофагит и нарушение моторики.
Могут также проводиться двойные контрастные исследования пищевода, при которых производится инсуффляция пищевода через назогастральный зонд после введения контрастного вещества. Это позволит более эффективно выявить нарушения пищевода, в особенности поражения слизистой и небольшие новообразования. В некоторых местах встречается мегаэзофагус, если он возникает вследствие стриктуры, или он может охватывать весь пищевод, если возникает в результате нейромышечной дисфункции или нарушения кардиального сфинктера. Пораженный отдел пищевода может расширяться из-за жидкости, газов, пищи или из-за сочетания всех трех факторов. Пульсионные дивертикулы пищевода отмечаются в виде закругленных выпячиваний пищевода и могут быть различных размеров, при этом проксимальный и дистальный отделы пищевода сохраняют нормальный вид. Вышеуказанные дивертикулы образуются вследствие грыж на слизистой: пищевода, возникающих в результате приобретенного поражения мышечного слоя пищевода. Тракционные дивертикулы пищевода имеют заостренный вид. Они гораздо меньше по своим размерам, играют меньшую роль и образуются при трении о стенку пищевода вследствие периэзофагеального рубца.

Эзофагеальное ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование лучше всего использовать для оценки состояния шейного отдела пищевода. Во время ультразвукового исследования пищевод легче всего определяется на среднем участке шеи между трахеей и левой сонной артерией. После определения пищевод можно исследовать в проксимальном и дистальном направлении. Полость пищевода имеет неправильную форму, напоминающую звезду, и является гипоэхогенной. Серозная оболочка также является гипоэхогенной, и стенка пищевода обычно имеет толщину 3-4 мм.
Обструкция пищевода вследствие задержки корма видна как гетерогенное эхогенное новообразование. Попадание инородного тела, например куска дерева, может бросать сильную акустическую тень, что облегчает его опознавание. Также может наблюдаться сужение эзофагеальной полости, вызванное образованием стриктур. Ультразвуковое исследование позволяет обнаружить эзофагеальные дивертикулы, растянутые слюной, пищей, жидкостью или воздухом, но их трудно обнаружить, если они ничем не заполнены. Расширение пищевода при ультразвуке хорошо заметно из-за увеличения диаметра полости и содержания в пищеводе воздуха/жидкости. Ультразвуковое исследование также позволяет увидеть разрыв пищевода с последующим целлюлитом. Однако маловероятно определение действительного участка перфорации. Целлюлит наблюдается как яркий гиперэхогенный участок, представляющий собой свободный газ. Утолщение стенки пищевода также можно определить при помощи ультразвукового исследования, и оно будет говорить о начавшемся эзофагите.

ЛЕЧЕНИЕ

Некоторые эзофагеальные обструкции проходят спонтанно и не требуют дополнительного лечения. После случившейся обструкции лошадь до начала лечения нужно поместить в пустое стойло, не содержащее корма, воды пли подстилки. Начальное лечение требует расслабления мускулатуры пищевода и опускания головы лошади для прохождения слюны и корма через нос и уменьшения вероятности аспирации; такое положение достигается введением седативных средств ксилазина или детомидина гидрохлорида в сочетании с ацепромазином. При обследовании ротовой полости можно обнаружить плохое состояние зубов или инородное тело. Некоторые инородные тела можно удалить с помощью эндоскопа хирургическими щипцами с захватом или петлей. Если обструкция вызвана фарингеальным инородным телом, его можно будет удалить вручную с помощью зевника шириной во весь рот. Однако такое удаление лучше всего производить под общей анестезией. Если ротовая полость чистая и нет явной фарингеальной обструкции, в пищевод вводят назогастральный зонд. Маленькие пищевые комки могут проталкиваться в желудок, но нужно быть осторожным и не давить слишком сильно, чтобы не вызвать возможную перфорацию.
Если обструкция не поддается устранению, автор данной статьи вводит Лидокаин (50-100 мл в зависимости от размеров животного; 27 % раствор) либо через назогастральный зонд, либо через эндоскоп в место закупорки. Механизм действия лидокаина неизвестен, но существуют предположения, что лидокаин расслабляет эзофагеальный спазм, позволяя его мускулатуре расслабиться. Недавнее исследование по изучению действия окситоцина на эзофагеальное давление показало, что при внутривенном (в/в) введении 0,11-0,22 МЕ/кг возникает кратковременная релаксация пищевода. Проксимальный отдел пищевода (поперечно-полосатые мышцы) расслабляется сильнее, чем дистальный (гладкие мышцы). Исследование in vitro по изучению действия препаратов на отдельные полоски поперечно-полосатых и гладких мышц пищевода показало, что окситоцин и ацепромазин и в меньшей степени ксилазин вызывают расслабление дистального отдела пищевода у лошадей. Автор данной статьи с успехом применял окситоцин при закупорке, охватывающей проксимальный: отдел пищевода.
Примерно через 10-20 минут после применения препаратов для расслабления пищевода к месту обструкции вводят назогастральный зонд и начинают осторожное промывание теплой водой. Воду для промывания обструкции пищевода можно вводить самотеком через назогастральный зонд с помощью воронки; в других случаях применяется аппарат для аспирации желудочного содержимого. Опасность перфорации пищевода можно уменьшить путем уменьшения оказываемого давления. Однако для промывания самотеком требуется дополнительное давление воды, накачиваемой для устранения обструкции. Метод введения должен решаться в каждом отдельном случае. Ho необходимо видеть, как вода с частицами корма выходит обратно из зонда через нос. Облегчение спазмов также потребует анальгезии.
Если осторожное промывание не дало результата в устранении обструкции, требуется более энергичное промывание, которое можно осуществить двумя путями. К месту обструкции нужно поместить назогастральный зонд с наполненной манжеткой или эндотрахеальную трубку с наполненной манжеткой помещают в проксимальный отдел пищевода, заполняют манжетку и проводят назогастральный зонд последовательно через эндотрахеальную трубку к участку обструкции. В этот момент можно ввести еще одну дозу лидокаина. Затем для устранения обструкции можно применить более энергичное промывание с использованием большого количества теплой воды. Такое промывание можно проводить под общим наркозом с введением дополнительной эндотрахеальной трубки с манжеткой в трахею, таким образом уменьшая вероятность аспирации. Минеральное масло и сульфосукцинат диоктила натрия (DSS) не применяется во время процедуры промывания из-за возможных тяжелых поражений, которые могут возникнуть при аспирации лошадью данных веществ.
Если обструкцию шейного отдела устранить невозможно, для ее устранения проводится эзофаготомия. В случаях, осложненных обезвоживанием, необходимо в/в введение жидкостей. Пероральное введение жидкостей разрешается лишь после устранения обструкции в случае устранения фарингеального/эзофагеального воспаления. Одним из основных осложнений при обструкции пищевода является пневмония вследствие аспирации нищи, слюны или жидкости при промывании пищевода. Всем лошадям в качестве профилактики нужно вводить антибиотики широкого спектра действия - сначала в/в или внутримышечно (в/м), но не перорально, так как последнее может усугубить состояние лошади. Другим серьезным осложнением является образование стриктур на участке первоначальной обструкции. Сложно предсказать, в каких случаях возникнет стриктура, но, чем тяжелее поражение слизистой, тем вероятнее возникновение стриктур. Предупреждение образования стриктур основывается на борьбе с эзофагеальным воспалением с помощью нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и перорального кормления, даже в небольших количествах, чтобы прекратить сужение пищевода.
Для купирования боли и снятия воспаления применяются НПВС. При наличии язв желудка лечение должно состоять из Н2-антагонистов и омепразола. Омепразол в данной ситуации является предпочтительным препаратом. Также возможно применение сукральфата. Лошадей с нетяжелыми обструкциями, устраненными лишь со слабыми поражениями слизистой или вообще без них, можно кормить через 12-24 часа. Первоначально в небольшом количестве дают жидкую кашицу или траву через каждые 4-6 часов. При улучшении состояния это количество увеличивают. Сено нельзя давать по крайней мере 4-5 дней, после чего его можно постепенно ввести в рацион.
Животных с более осложненной и/или длительной обструкцией с умеренными или тяжелыми поражениями слизистой, нельзя кормить по крайней мере 48-72 часа. Иногда лошадь приходится кормить через назогастральный зонд или вводить питание частично или полностью парентеральным путем до тех пор, пока слизистая не заживет в достаточной степени для того, чтобы вынести кормление. Применение назогастрального зонда в редких случаях может замедлить заживление слизистой или даже усугубить поражение, но если парентеральное питание недоступно, зонд может являться единственным путем предоставления лошади достаточного питания. Сено нельзя давать по крайней мере 7-10 дней. В оптимальном случае заживление слизистой нужно контролировать с помощью эндоскопа для определения времени начала кормления лошади и образования стриктур на участке закупорки. Назогастральный зонд устанавливают при помощи эзофаготомии дистально по отношению к существующей обструкции или к тяжело пораженной эзофагеальной слизистой или перфорации для обеспечения соответствующего питания. Однако такая процедура является лишь временной мерой, и ее нельзя применять бесконечно. В случае перфорации пищевода данный метод обеспечивает также лечение перфорации.

ПРОФИЛАКТИКА

Эзофагиальную обструкцию сложно предупредить. В некоторых случаях быстрое заглатывание корма может вызвать у лошадей закупорку, что случается, когда нескольких лошадей кормят вместе, и они соперничают из-за корма. Для предупреждения быстрого заглатывания корма лошадей нужно кормить раздельно, на расстоянии от других лошадей. Можно также в кормушку с едой поместить большие предметы (слишком большие для проглатывания лошадью), чтобы лошади приходилось отыскивать корма среди этих предметов, и это замедляло скорость ее еды. Поскольку у некоторых лошадей закупорка также может быть вызвана определенными видами корма, избегание его употребления уменьшит возможность повторного приступа закупорки.