Дифференциальная диагностика язв ротовой полости

13.12.2014

Язвы ротовой полости у лошадей встречаются редко, и диагностика их причин затруднена. Язвы могут развиваться из везикул, которые эрозируются и становятся болезненными. Необходимо собрать подробный анамнез для оценки недавнего воздействия, в том числе лечения и корма. Кроме того, физическое обследование и серологический анализ сужают достаточно большой список дифференциальных диагнозов.

ВЕЗИКУЛЯРНЫЙ СТОМАТИТ

Везикулярный стоматит является вирусным заболеванием, которое поражает лошадей, крупный рогатый скот, свиней, лам и людей. В Соединенных Штатах данное заболевание поражает прежде всего лошадей и крупный рогатый скот. Существует два серологически различных VS вируса: (1) VS вирус серотипа Индиана (VSV-Indiana) и (2) VS вирус серотипа Нью-Джерси (VSV-New Jersey). Данное заболевание эпизодически возникает в Соединенных Штатах, за исключением Оссабо Айленд, Джорджия, где оно является эндемическим. В Соединенных Штатах вспышки VS возникают в период от начала лета до осени. Передача вируса осуществляется при непосредственном контакте с поражениями или слюной зараженных животных, или зараженными фомитами, особенно при контакте с ссадинами восприимчивых животных, в частности сосков или венчика. В качестве потенциальных переносчиков инфекции также могут выступать насекомые. Инкубационный период при VS длится от 3 до 15 дней (1-3 дня при экспериментальном заражении), после чего появляются поражения в виде бледных участков, которые потом превращаются в везикулярные поражения диаметром до 2 см, затем в язвочки, а иногда и эрозии. Они могут появляться на слизистой носа и рта, дорсальной поверхности языка, молочных железах, наружных половых органах и венчике. Первыми клиническими признаками, которые отмечают владельцы зараженных животных, обычно являются анорексия и избыточное слюноотделение. Другие признаки включают опухание губ и морды, покрытые корочкой поражения и хромоту. На начальном этапе заражения поднимается температура. Однако после появления поражений температура обычно спадает. Возможно возникновение вторичной бактериальной инфекции.
Животные обычно являются носителями вируса в течение 6-7 дней после появления активных поражений. Неосложненные поражения обычно проходят в течение 7-14 дней. Молодые животные (младше 1 года) обычно менее восприимчивы. Уровень смертности обычно составляет 5-10 %, но может достигать и 80 % у молочного скота. В неосложненных случаях смертность обычно равна нулю. Диагноз VS ставится лишь на основании определения данного вируса из активных поражений или по результатам серологического исследования. Лучшими образцами для изоляции вируса являются эпителий нелопнувших или недавно лопнувших везикул. В настоящее время проводятся многочисленные серологические анализы, в том числе на нейтрализацию сыворотки (SN), фиксацию комплемента (CF) и сравнительный ферментный иммуно-сорбентный тест (cELISA). Гистопатологические данные, в том числе гиперпластический эпидермис, отек межклеточного и внутриклеточного эпидермиса, ретикулярная дегенерация, спонгиотические микровезикулы и очаговый некроз не являются специфическими признаками и обычно не помогают в постановке диагноза.

ДРУГИЕ ВИРУСНЫЕ ПРИЧИНЫ ЯЗВ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ

Язвы ротовой полости были обнаружены при вспышке вирусного артериита лошадей (EVA) в школе верховой езды в Испании в 1992 году. Заражение происходит при попадании возбудителя в дыхательные пути или половым путем. Инкубационный период длится от 3 до 14 дней или от 6 до 8 дней при передаче инфекции половым путем. У лошадей обычно держится температура от 1 до 5 дней, и клинические признаки включают анемию, упадок сил, кашель, отек конечностей (в особенности задних конечностей), выделения из носа и глаз, конъюнктивит, ринит и отек окологлазничной или надглазничной областей. У жеребцов бывает отек мошонки и крайней плоти, а у жеребых кобыл - выкидыши (до 50 % кобыл, находившихся под воздействием вируса, между 3 и 10 месяцами жеребости). У жеребят бывает смертельный исход. Во время испанской вспышки единственными постоянными клиническими признаками был слабый отек живота и конечностей. Лабораторная диагностика включает изоляцию вируса и/или серологические анализы. Острый EVA можно диагностировать при изоляции вируса из мазков носоглотки или смывов из лейкоцитарной пленки на пробах крови, обработанных этилендиаминтетраук-сусной кислотой (EDTA) или цитрированных пробах крови. Изоляция вируса часто бывает безуспешной. Также возможен CF и анализ на нейтрализацию вируса. Определение сероконверсии к EVA в сыворотке в острой стадии в период выздоровления помогает подтверждению данного диагноза.
Другие вирусные причины, вызывающие образование язв в полости рта, включают кальцивирус, аденовирус лошадей, вирус герпеса лошадей (EHV), вирус Джеймстоун Каньон и вирус инфекционной анемии. Вирус герпеса лошадей EHV-3 вызывает коитальную экзантему, заразное венерическое заболевание. Оно передается половым путем, через фомитов, при вдыхании вируса и посредством насекомых. На наружных половых органах или в области промежности кобыл и на пенисе и крайней плоти жеребцов появляются папулы. Папулы затем могут превращаться в везикулы, волдыри и пустулы. Везикулы или волдыри также образуются в ротовой полости, ноздрях и на губах. Диагноз ставится на основании клинических признаков, изоляции вируса и по кожной биопсии. Гистологические данные включают гиперпластиче-ский поверхностный и глубокий периваскулярный дерматит с разрушением пузырьков и эозинофильные внутриядерные тельца включений.
Вирус Джеймстоун Каньон был обнаружен у одной из лошадей во время вспышки VS в Колорадо в 1997 году. При этом клинические признаки не отличались от VS. Постановка диагноза осуществлялась посредством электронной микроскопии. Инфекционная анемия лошадей вызывает некротизирующий васкулит, что приводит к появлению язв в ротовой полости. Клинические признаки включают лихорадку, желтуху, петехиальные кровоизлияния, вентральный отек, анемию и потерю веса. Диагноз был подтвержден с помощью теста Коггинса (иммунодиффузия в агаровом геле).

ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ

Буллезный пемфигоид является аутоиммунным кожным заболеванием лошадей, характеризующимся образованием везикул и пустул на эпителии головы и шеи, в том числе на слизистой ротовой полости, обычно на кожно-слизистой кайме. Также могут возникать поражения в подмышечной впадине, в паху или на конечностях. Могут наблюдаться лихорадка, анорексия, зуд и боль. Заболевание возникает вследствие образования аутоантител к компонентам базальной мембраны эпителия. Диагноз ставится на основании анамнеза, физического обследования и кожной биопсии. Биопсия берется из неповрежденных волдырей. Гистологический анализ показывает субэпидермальные вакуолярные патологические изменения и субэпидермальные трещины и везикулы. Также может возникать нейтрофильная и эозинофильная инфильтрация поверхностного эпидермиса.
Эксфолиативный эозинофильный дерматит и стоматит является идиопатическим заболеванием, для которого характерны язвенный стоматит, чрезмерные выделения (не наблюдающиеся при буллезном пемфигоиде), выраженное шелушение и эозинофильная инфильтрация кожи. Диагноз ставится на основании анамнеза, физического обследования и кожной биопсии. При биопсии кожи обнаруживается поверхностный и глубокий эозинофильный и лимфоплазмацитарный дерматит с выраженной атипичной эпидермальной гиперплазией. При биохимическом анализе крови обнаруживается гипопротеинемия, гипоальбуминемия и увеличение концентрации γ-глутамил трансферазы и сывороточной щелочной фосфатазы. Отмечалась кожно-слизистая форма паранео-пластического синдрома с признаками буллезного стоматита. Гистологический анализ поражений ротовой полости показывал наличие субэпидермальных трещин. Их образование совпадало с расщеплением гемангиосаркомы на правой стороне средней части шейного отдела. Поражения рассасывались после удаления данного новообразования.
Полиморфная эритема характеризуется двусторонним симметричным рисунком кожных поражений. Поражения у лошади могут носить характер крапивницы, а иногда бывают везикулобуллезными и язвенными. Обычно они наблюдаются на туловище и дистальных конечностях и редко в области ротовой полости. Некоторые из них напоминают волдыри, но в отличие от крапивницы они сохраняются в течение нескольких дней и недель. Многие случаи являются идиопатическими, но некоторые вызваны введением препаратов, например комбинация сульфонамидов с триметопримом; жеребостью; неоплазией, заболеваниями соединительной ткани и инфекциями. Диагноз ставится на основании данных анамнеза, клинических признаков и кожной биопсии. Гистопатологические данные включают водяночный дерматит внутренней поверхности с некрозом отдельных кератиноцитов. При везикулобуллезной форме также встречается коагуляционный некроз.
В редких случаях язвы ротовой полости также наблюдаются при васкулите. Для васкулита характерны участки кожного отека, которые затем превращаются в язвенные или эрозивные поражения. Причины васкулита включают геморрагическую пурпуру (обычно после вируса гриппа лошадей [EIV] или Streptococcus equi subsp. equi инфекции), EVA, инфекционную анемию и эрлихиоз лошадей. Распространенными признаками пурпуры являются отек конечностей, вентральной части живота, головы и носа. Также могут наблюдаться петехиальные кровоизлияния. Кожная биопсия, выявляющая лейкоци-токластический венулит в дерме и подкожных тканях, помогает в подтверждении диагноза. В анамнезе можно обнаружить недавнее воздействие S. equi subsp. equi EIV инфекции. Измерение титров антител к S. equi subsp. equi или наличие сероконверсии к EIV в сыворотке в период острой стадии и выздоровления помогают подтвердить диагноз.
Anaplasma phagocytophila, риккетсиозный микроорганизм, вызывает язвы полости рта. Другими более распространенными клиническими признаками являются анорексия, лихорадка, упадок сил, петехиальные кровоизлияния, отек конечностей, тромбоцитопения и анемия. Диагноз подтверждается при обнаружении плеоморфных телец включений в цитоплазме нейтрофилов и эозинофилов крови.

ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ ОБРАЗОВАНИЯ ЯЗВ

Язвы полости рта могут возникать при аллергических реакциях на препараты и токсические химические вещества. Контакт с подстилкой, содержащей древесные опилки семейства Simaroubaceae, например квассии горькой, вызывает образование язв в ротовой полости. Кроме того, могут наблюдаться сухие, потрескавшиеся участки вокруг носа, губ и ануса. Также появляются системные симптомы, в том числе анорексия, желтуха и гематурия. При постановке диагноза помогает тщательное изучение анамнеза, в том числе любые недавние изменения подстилочного материала.
Имеются данные о том, что в результате заглатывания остей растений, грубого корма и сена тритикале может травмироваться слизистая полости рта с возникновением язв. При физическом обследовании на изъязвленных участках обнаруживаются ости растений. В Калифорнии и Нью-Йорке вспышки язв полости рта также были вызваны Setaria lutescens (желтым и сизым щетинником). При постановке диагноза важную роль играют тщательное изучение анамнеза и исследование корма, особенно сена.
Кантаридин является токсичным соединением, которое обнаруживается у жуков рода Epicauta (шпанки) и вызывает образование везикул или язв при контакте со слизистыми оболочками. Обычно причиной вспышек становится сено люцерны, зараженное данными жуками. Другие различные клинические признаки зависят от дозы и включают тахикардию, тахипноэ, лихорадку, обильную диарею, болезненное мочеиспускание и поллакиурию (учащенное мочеиспускание - прим. перев.). Также возникают признаки гипокальциемии, например тремор и синхронные быстрые ритмичные сокращения диафрагмы. При клиническом анализе крови (CBC) выявляются сгущение крови и нейтрофильный лейкоцитоз. В случаях, осложненных эндотоксемией, могут наблюдаться нейтропения и лейкопения. При биохимическом анализе крови обнаруживаются гипокальциемия, гипоальбуминемия и увеличенное содержание креатин киназы. Возможна постановка пробного диагноза на основании анамнеза, клинических признаков и наличия шпанок в сене люцерны. Точный диагноз ставится после измерения уровня кантаридина в содержимом желудка и моче.
Отравление ртутью также вызывает язвы ротовой полости. В одном сообщении лошадь проглотила блистер на основе неорганической ртути. Другими клиническими признаками были отеки вентральной части живота, дистальных конечностей и конъюнктивы глазного яблока. При отравлениях ртутью также наблюдаются некоторые формы почечной дисфункции. Тетрахлородибензодиоксин (TCDD, «диоксин») является еще одним токсическим агентом, который вызывает образование язв в ротовой полости. Клинические признаки включают колики, полидипсию, анорексию, потерю веса, отек и конъюнктивит. Диагноз ставится на основании клинических симптомов и возможного воздействия производственных отходов, содержащих «диоксин».
Уремия, вызванная почечной недостаточностью, приводит к появлению клинических признаков уремического синдрома, которые включают гингивит и язвы ротовой полости, возникающие вследствие избытка аммиака. Потеря веса - наиболее распространенный симптом у лошадей с хронической почечной недостаточностью. Среди других признаков можно назвать полиурию, полидипсию, анорексию, жесткость гривы и сонливость. Диагноз хронической почечной недостаточности ставится при стойкой изостенурии (с удельным весом мочи 1,008 1,014) в сочетании с азотемией и другими характерными клиническими признаками.
Побочные реакции на препараты могут проявляться в виде кожной сыпи, которая приводит к образованию язв ротовой полости. Образование язв также может происходить вследствие отравления нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС). Изъязвления ротовой полости могут носить тяжелый характер и захватывать язык, твердое нёбо и кожно-слизистую кайму губ. Другие признаки включают анорексию, упадок сил, колики, диарею, мелену, потерю веса, вентральный и периферический отек (обычно возникающий вследствие гипоальбуминемии), петехиальные кровоизлияния и язвы желудочно-кишечного тракта (желудка и правого дорсального отдела большой ободочной кишки). Также может возникать медуллярный некроз почек. Диагноз ставится на основании постоянного введения НПВС и клинических признаков.

МЕРОПРИЯТИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ЯЗВАМИ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ

У всех животных с признаками язв ротовой полости нужно предполагать наличие VS, если не доказано обратное. Министерство сельского хозяйства США (USDA) требует, чтобы весь рогатый скот с признаками везикулярного стоматита был обследован персоналом Экспертной службы по здоровью животных и растений (APHIS), обладающим знаниями о болезнях животных. Прежде всего нужно связаться со штатным ветеринаром и принять решение о дальнейшем обследовании. Животное нужно держать в изоляции, а также нужно соблюдать карантин до принятия решения о размещении лошади. Даже в случае вероятности другого диагноза, например наличие в анамнезе данных о постоянном применении НПВС, нужно связаться с USDА/шгатным ветеринаром и обсудить данный случай на предмет отсутствия опасности VS.