Интенсивная терапия взрослых лошадей

13.12.2014

В специализированных и университетских ветеринарных больницах все чаще оборудуются отделения интенсивной терапии, и во многих из них проводится интенсивное лечение и уход за лошадьми. Часто такие пациенты страдают заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Стабилизация состояния любой лошади, нуждающейся в строгом контроле и/или внутривенном (в/в) инфузионном лечении, может осуществляться в отделении интенсивной терапии. Кроме проведения инфузионного лечения и поддержания кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса, ветеринары часто применяют анальгетики, антиэндотоксические и противовоспалительные препараты, а также заместительную терапию, которая в значительной степени снижает заболеваемость и смертность животных. В данной главе приведен обзор распространенных медикаментозных средств, применяемых в отделениях интенсивной терапии для лечения взрослых лошадей.

ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Нестероидные противовоспалительные средства

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) часто используются благодаря их обезболивающим, жаропонижающим, противовоспалительным, антитромботическим и антиэндотоксическим свойствам. Документально подтвержденная токсичность этими препаратами включает язвы желудка и правого дорсального отдела кишечника, а также почечный некроз. Менее распознаваемые побочные явления включают возможные задержки в заживлении кортикального слоя кости и снижение перистальтики толстого кишечника. Даже у животных с достаточным объемом жидкости в организме НПВС нужно применять благоразумно с постоянным контролем за клиническими признаками токсичности препарата. Обычно при лечении заболеваний мягких тканей, поражений ЖКТ применяется флуниксин меглумин (0,25 мг/кг в/в, перорально через каждые 8 часов и до 1,1 мг/кг в/в, перорально через каждые 12 часов). Флуниксин также предназначен для внутримышечного (в/м) введения, но автор данной статьи наблюдал серьезные абсцессы на участке инъекции после в/м введения препарата и поэтому предпочитает избегать такой способ. Фенилбутазон (2,2-4,4 мг/кг в/в / п/o через каждые 12 часов), по-видимому, является лучшим препаратом при лечении скелетно-мышечных заболеваний. Кетопрофен (1,1--2,2 мг/кг в/в/в/м через каждые 12 часов), по некоторым данным, вызывает меньше побочных реакций со стороны желудка.
Кортикостероиды

Кортикостероиды оказывают противовоспалительное действие за счет подавления циклооксигеназы (СОХ) и линоксигеназы. Мощное угнетающее действие кортикостероидов на иммунную функцию, а также связь между применением определенных кортикостероидов и развитием ламинита в некоторых случаях ограничивают их клиническое применение. Автор данной статьи редко использует стероидные препараты в условиях интенсивной терапии, за исключением лечения иммунных реакций, в том числе анафилаксии и повышенной чувствительности.
Диметилсульфоксид

Диметилсульфоксид (DMSO, димексид) представляет собой жидкость с предполагаемыми противомикробны-ми, обезболивающими, противовоспалительными свойствами. DMSO блокирует синтез простагландинов и удаляет гидроксильные радикалы. Имеются сообщения о его системном применении (по 1 г/кг, растворенном в 0,9 % физиологическом растворе до получения раствора с концентрацией менее 10 %, для медленного в/в введения) у лошадей с неврологическими заболеваниями и нарушениями после реперфузии кишечника, а также в качестве диуретика. Быстрое в/в введение растворов с концентрацией более 10 % может привести к гемолизу. Несмотря на вышеизложенное, раствор DMSO запатентован только для местного противовоспалительного лечения лошадей.
АНАЛЬГЕТИКИ
Опиумсодержащие препараты

Ониумсодержащие препараты, например морфин и буторфанол, вызывают глубокую анальгезию у лошадей. Однако монотерапия морфином (0,02-0,04 мг/кг в/в или 0,22 мг/кг в/м) или буторфанолом (0,02-0,1 мг/кг в/в / в/м) обычно приводит к состоянию возбуждения. Во избежание этого нежелательного эффекта ониумсодержащие препараты нужно вводить в сочетании с другими се-дативными/анальгезирующими препаратами, такими как α2-адренергические агонисты. Многие опиумсодержащие препараты усугубляют угнетение дыхания, но это редко встречается у взрослых лошадей. Поскольку морфин является μ-опиумсодержащим рецепторным агонистом в чистом виде, а буторфанол представляет собой сочетание к-агониста и μ-антагониста, морфин и буторфанол не следует применять вместе. Опиумсодержащие препараты, чаще всего морфин, также можно вводить в эпидуральное пространство для обеспечения длительной анальгезии в области промежности и задних конечностей. Начало и длительность анальгезии зависят от вводимого препарата, его объема и участка инъекции; действие препарата может начинаться в пределах от 20 минут до 4 часов и более, а продолжительность действия составляет от 8 до 19 часов. Автор данной статьи обычно вводит по 0,1-0,2 мг/кг морфина, растворенного в объеме 12 мл, в каудальное эпидуральное пространство. При использовании в сочетании с α2-адренергическим агонистом (0,1 мг/кг ксилазина) доза морфина уменьшается до 0,1 мг/кг.
Фентанил, μ-опиумсодержащий агонист, может вводиться мелким животным посредством внутрикожных капсул для обеспечения длительной анальгезии. Хотя такой способ был одобрен лишь для собак, внутрикожные капсулы с фентанилом (Дурагезик) подходят для использования у лошадей. Двух 10-мг капсул с выделением препарата по 100 мкг/час достаточно для лошади весом 450 кг. После установки фентаниловой капсулы анальгезия наступает не сразу, обычно в течение 12-24 часов и продолжается около 48 часов. В настоящее время проводятся клинические испытания для документального подтверждения фармакокинетики и возможных побочных эффектов внутрикожного введения фентанила у лошадей.
α2-Адренергические агонисты

Данные препараты, включая ксилазин (0,3-0,5 мг/кг в/в / в/м) и детомидин (20-40 мкг/кг в/в / в/м) в дополнение к седативному оказывают обезболивающее действие, особенно в сочетании с опиумсодержащими препаратами. α2-адренергические агонисты в значительной степени снижают перистальтику ЖКТ, и поэтому их надо осторожно использовать у лошадей с заболеваниями ЖКТ. При введении этих препаратов в каудальное эпидуральное пространство (ксилазин 0,17 мг/кг; детомидин 15-30 мкг/кг) они также могут оказывать обезболивающее действие. Автор данной статьи часто сочетает введение ксилазина с морфином в каудальное эпидуральное пространство.
Местные анестезирующие препараты

Местные анестезирующие препараты (лидокаин или мепивикаин гидрохлорид, 2 %) при введении в каудальное эпидуральное пространство обладают анальгезирующим действием. Степень анальгезии зависит от количества инъецируемого препарата. Необходимая десенсибилизация мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, а также области промежности и анального отверстия вдобавок к ослаблению тенезмов у лошади весом 450 кг обычно возникает при введении 6 мл 2 % лидокаина (0,26 мг/кг) в каудальное эпидуральное пространство. Введение большого количества жидкости в каудальное эпидуральное пространство приводит к атаксии и даже лежачему положению животного, а введение более 10-15 мл не рекомендуется. Автор данной статьи нередко наблюдал, как лошадь ложилась, и у нее возникала атаксия после введении 5 мл 2 % раствора. Кроме того, существуют некоторые данные, что лидокаин, используемый в качестве прокинетического средства, при постоянном в/в введении 0,05 мг/кг/мин оказывал генерализованное обезболивающее действие.
ПРОТИВОМИКРОБНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Во время хирургического вмешательства и в послеоперационный период лечения больных взрослых лошадей обычно применяются противомикробные средства широкого спектра действия. В некоторых больницах часто применяются аминогликозиды, например гентамицин, а также производные пенициллина или один из цефалоспоринов. Антибиотики подбираются в зависимости от клинического заболевания животного, состояния его организма, а также с учетом микробиологического возбудителя и результатов чувствительности. Во многих университетских и специализированных больницах проводится контроль за использованием лечебных препаратов, которые должны назначаться в соответствии с показаниями.
ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ БОРЬБЫ С ЭНДОТОКСИНАМИ

Эндотоксемия осложняет клиническую картину при многих заболеваниях лошадей, в том числе заболеваниях ЖКТ и других грамотрицательных инфекциях. Наличие эндотоксинов в крови приводит к стимуляции нескольких эндогенных медиаторов. Для лечения лошадей в состоянии эндотоксинового бактериально-токсического шока необходимо изначально воздействовать на основное заболевание; но также имеются противоэндотоксемические лечебные средства.
Нестероидные противовоспалительные средства

НПВС, в особенности флуниксин меглумин (0,25 мг/кг в/в, перорально через каждые 8 часов до 1,1 мг/кг в/в, перорально через каждые 12 часов), остается наиболее распространенным препаратом, применяемым при клинических симптомах эндотоксемии у лошадей. НПВС не оказывают непосредственного действия на молекулы эндотоксинов, и их лечебное действие, по-видимому, основано на подавлении выработки простаноида, одного из конечных продуктов СОХ.
Полимиксин В

Антибиотик полимиксин В связывает часть липидов А, содержащихся в молекуле эндотоксина, циркулирующего в крови, что, по-видимому, способствует предотвращению взаимодействия и выведению эндотоксинов. Рекомендованная доза полимиксина В (1000-6000 МЕ/кг через каждые 12 часов, растворенных в 1 л 0,9 % физиологического раствора в/в в течение 30 минут) гораздо ниже, чем противомикробная, применяемая у других видов животных. Полимиксин В является нефротоксичным и нейротоксичным. Его можно применять только у лошадей с достаточной гидратацией и нормальной функцией почек. Нужно строго следить за появлением у животных признаков токсикоза, таких как азотемия, протеинурия и/или атаксия.
Пентоксифиллин

Пентоксифиллин (Трентал), производный препарат метилксантина, улучшает реологические свойства крови путем повышения деформируемости эритроцитов и уменьшения агрегации тромбоцитов. Предполагается, что данный препарат также оказывает воздействие на цитокины, например, фактора опухолевого некроза (TNF-a), интерлейкин (IL)-1, IL-6, а также тромбопластин. Исследования in vivo показали, что пентоксифиллин предположительно обладает ограниченной клинической эффективностью при монотерапии после попадания эндотоксинов в организм лошадей. При введении одновременно с флуниксин меглумином, антиэндотоксический эффект пентоксифиллина немного увеличивается. Дозировка составляет 7,5 мг/кг в/в или перорально через каждые 12 часов. При введении высоких доз пентоксифиллин может оказаться тератогенным.
Гипериммунная сыворотка

Невосприимчивость к консервированным эпитопам (участок молекулы антигена, соединяющийся с антителом -прим. перев.) липидной А части липополисахаридов теоретически обеспечивает защиту от клинических признаков эндотоксемии. Применение антиэндотоксических препаратов плазмы, включая Эндосерум (Immvac, Columbia, Mo.) и J-5 плазмы для лошадей (Veterinary Dynamics, San Luis Obispo, Calif.) вызывает сомнения, поскольку клинические испытания эффективности данных продуктов дали неопределенные результаты. Как и у любых подобных белковых продуктов, возможно возникновение повышенной чувствительности к ним. Стоимость такого лечения также высока. Гипериммунную сыворотку вводят медленно, в течение 45-60 минут, в дозе 1,5 мл/кг в/в и постоянно контролируют побочные реакции.
ПРОКИНЕТИЧЕСКИE ПРЕПАРАТЫ

Лошади с острыми абдоминальными поражениями, в особенности тонкого кишечника, подвергаются значительному риску возникновения кишечной непроходимости, и для них требуется прокинетическое лечение для восстановления нормальной перистальтики ЖКТ. В продаже имеются несколько прокинетических препаратов, и для выбора наиболее подходящего врач должен учитывать такие факторы, как участок непроходимости или нарушения перистальтики и возможные побочные реакции при применении препаратов (табл. 1.6-1).
ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

Лошадям с некупируемыми кровотечениями, которым не показано хирургическое вмешательство, назначают лечебные средства, ускоряющие гемостатический процесс. Ниже приводятся медикаментозные препараты, которые можно использовать в сочетании с другими методами лечения для стабилизации больного животного в состоянии геморрагического шока.
Производные аминокислоты лизина, включая аминокапроновую кислоту (Aminocaproic acid USP injection), являются антифибринолитическими препаратами, благодаря своей способности необратимо связываться с плазминогеном и таким образом подавлять фибринолиз. Ударная доза аминокапроновой кислоты составляет 20 г препарата, разведенного в 5 л лактированного раствора Рингера в/в в течение 30-60 минут. Далее дозу снижают до 10 г аминокапроновой кислоты на 5 л лактированного раствора Рингера в/в в течение 30-60 минут 4 раза в день.
Эргоновин малеат помогает при маточных артериальных кровотечениях/кровотечениях в широких связках, поскольку эргоновин сужает сосуды и слегка сокращает матку. Однако некоторые врачи выражают обеспокоенность тем, что сокращение матки может усилить кровотечение из широких связок. Лошади весом 450 кг, как правило, вводят по 3-5 мг эргоновина малеата в/м через каждые 4 часа.
Интенсивная терапия взрослых лошадей

Известно, что конъюгированный эстроген (Примарин) сокращает время кровотечения у людей; однако, механизм его действия неизвестен. Предполагается, что на людей конъюгированные эстрогены оказывают значительно более длительное действие, чем производные лизина. Рекомендованные дозы для 45-кг лошади составляют 50 мг в/в при одноразовом введении.
Формалин (10 % раствор) при внутривенном введении предположительно коагулирует протеины, что ускоряет образование гемостатических сгустков. Клиническая эффективность формалина преимущественно эпизодическая, и контролируемые клинические исследования, проводимые на здоровых лошадях при дозировках, не вызывающих побочные эффекты, не показали значительных изменений гемостатической функции. Зарегистрированная доза составляет 30 мл 10 % раствора формалина, разведенного в 5 л лактированного раствора Рингера и вводимого внутривенно в течение 30-60 минут.
Эндогенные опиумсодержащие вещества, образующиеся во время геморрагических состояний, оказывают негативное действие на сердечно-сосудистую систему. Налоксон гидрохлорид уменьшает такое потенциально опасное действие в дозировке 5-8 мг при внутривенном одноразовом введении.
Переливание кровозамещающих продуктов производится, если общее содержание протеина в плазме ниже 3 мг/дл, гематокрит меньше 15 или клиническое состояние больного нестабильно или ухудшается. В данной ситуации при наличии подходящего донора желательно сделать переливание цельной крови (20 мл/кг/час). При отсутствии возможности проверки крови донора на перекрестную совместимость или при отсутствии универсального донора с совместимой кровью переливание плазмы (10 мл/кг/час) обеспечит необходимое свертывание крови (тромбоциты, коллоидные характеристики).
ЛЕЧЕБНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ПРИ ЯЗВАХ

У госпитализированных лошадей имеется опасность возникновения язвы желудка, что осложняет клиническую картину, и может быть следствием основного заболевания или появиться по причине стресса, изменений в питании и привычной нагрузки. Язвы также могут быть вызваны лекарственными препаратами, в особенности после постоянного приема НПВС. Было доказано, что омепразол - замещенный бензимидазол - является блокатором «протонного насоса» в желудке. Назначение препарата в виде таблеток с энтеросолюбильным покрытием в дозах (для лечения по 4 мг/кг перорально через каждые 24 часа; для профилактики по 2 мг/кг перорально через каждые 24 часа) эффективен для профилактики и лечения язвы желудка. В настоящее время омепразол выпускается только в виде пероральных форм. При невозможности перорального способа введения используются другие препараты, такие как гиста-мин2-рецепторные антагонисты, в том числе циметидин (6,6 мг/кг в/в через каждые 4-6 часов) или ранитидин (6,6 мг/кг в/в через каждые 12/8 часов).
ЛЕЧЕБНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ПРИ ГИПЕРЛИПИДЕМИИ И ГИПЕРЛИПЕМИИ

Многие лошади, в особенности карликовые лошади, ослы, пони, страдающие ожирением, а также жеребые и кормящие кобылы, которые госпитализированы с системными заболеваниями, подвержены гиперлипидемии или гиперлипемии - заболеванию с возможным смертельным исходом из-за метаболизма липидов. У больных животных из группы повышенного риска, не способных есть самостоятельно или страдающих отсутствием аппетита, необходимо следить за содержанием глюкозы и триглицеридов, а также за изменениями содержания ферментов печени в крови. При возникновении у больного гиперлипидемии необходимо в/в введение раствора декстрозы 5 % концентрации в дозе 1-2 мл/кг/час, а также оральное введение декстрозы (кукурузный сироп, 15-30 мл через каждые 6- 8 часов).
Необходимо по возможности стимулировать у лошадей аппетит. Если содержание триглицеридов продолжает расти или содержание жиров в сыворотке велико, показано дополнительное вмешательство для снижения уровня липидов в плазме. Можно использовать инсулин (протамин цинк инсулин, 30-40 ME на 200 кг п/к или в/м через каждые 12 часов) в сочетании с пероральным или в/в добавлением глюкозы (под регулярным ее мониторингом). Применение гепарина (40-100 МЕ/кг/п/к/в/м через каждые 12 часов) усиливает деятельность липопротеиновой липазы. Из-за способности гепарина понижать гематокрит и увеличивать время свертывания крови нужно постоянно следить за гематокритом, протромбиновым временем (PT) и временем частичной активации тромбопластина (АРТТ).


Добавить комментарий
Имя:*
E-Mail:
Комментарий: