Лекарственные препараты медленного действия, изменяющие характер заболевания при лечении остеоартрита

13.12.2014

Для лечения остеоартрита у лошадей обычно используют: покой, применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), внутрисуставные инъекции кортикостероидов и хирургический артродез. Имеющиеся побочные эффекты и ограниченное действие кортикостероидов, а также стоимость хирургического вмешательства заставили клиницистов искать другие методы лечения. Вследствие этого стали широко применяться препараты, изменяющие характер заболевания. Такая форма лечения направлена на защиту имеющихся хрящей путем изменения структурного анаболизма и катаболизма хрящевого матрикса. В данной главе речь идет лишь о препаратах гиалуроновой кислоты (НА) и поли-сульфатированных гликозаминогликанах (PSGAGs) медленного действия. Для эффективного применения этих препаратов необходимо определенное понимание патофизиологии синовита и артрита.
С целью как можно более точного определения причины, лежащей в основе заболеваний суставов, захватывающих внутрисуставные структуры, необходимо провести клиническое исследование, цель которого состоит в определении стадий заболевания. Обычно чем реактивнее ткань, тем быстрее она реагирует на лечение. Чем быстрее удастся взять под контроль процесс заболевания и привести внутрисуставный гомеостаз в нормальное состояние, тем меньше будет тяжелых и длительных осложнений. Учитывая вышесказанное, можно дать определенную оценку реактивности тканей, вовлеченных в си-новит/артрит. Наиболее чувствительными тканями в суставах являются сосудистая сеть, за которой следует синовиальная интима, субинтима, хрящи и субхондральная кость. Хотя в редких случаях в процесс заболевания вовлечена лишь одна из этих структур, необходимо охарактеризовать тяжелые патологические изменения в отдельных тканях, связанных с процессом заболевания. Лекарственные препараты медленного действия, изменяющие характер заболевания (SADMOAs), уменьшают разрушительное действие воспалительных медиаторов, выделяемых воспаленной синовиальной оболочкой, и по возможности способствуют восстановлению суставного хряща.

ГИАЛУРОНОВАЯ КИСЛОТА

Гиалуроновую кислоту часто применяют у лошадей для внутрисуставного лечения. Выбор данного средства и метод его введения часто определяются без рассмотрения основного процесса заболевания или ограничений на лечение НА. В натуральном молекулярном виде НА в большом количестве присутствует у млекопитающих и вырабатывается мембрано-связывающим ферментом -гиалуроновой синтазой. Известно, что НА, присутствующая в синовиальной жидкости, вырабатывается фибробластными синовиоцитами. Недавно, однако, ученые доказали, что имеются по крайней мере три изоформы гиалуроновой синтазы, которые вырабатываются в культуре синовиальных клеток, культуре хондроцитов, а также остеосаркомными клеточными линиями. Сама НА имеет относительно простые молекулы, состоящие из повторяющихся единиц дисахаридов, и обладает разнообразным действием после поступления дисахарида во внеклеточный матрикс. Функционирование активной молекулы НА и агрегатов протеогликана передает силу компрессии суставному хрящу. Она также придает вязкоупругие свойства синовиальной жидкости и обеспечивает фильтрующую функцию синовиальной мембраны.
Хотя влияние НА в натуральном виде хорошо охарактеризовано, было доказано, что действия ее экзогенных продуктов в организме слабое. В клинической практике продолжительная польза от лечения НА наблюдается в виде уменьшения суставного выпота и снижения степени хромоты. Такое длительное положительное действие в высшей степени необычно для продукта с периодом полувыведения в синовиальное пространство порядка нескольких часов. Теоретически, один из возможных механизмов противовоспалительного действия НА заключается в восстановлении пространственного барьера. В поддержку данной теории было доказано, что НА обладает защитным действием против скопления лейкоцитов на краю участка воспаления и диапедеза (выход форменных элементов крови через неповрежденные стенки сосудов) полиморфно-нуклеарных клеток и лимфоцитов. Однако, подобное действие наблюдалось только при использовании форм с более высоким молекулярным весом. Действительный механизм этого действия пока еще не объяснен, но существуют некоторые данные, что он связан с: клеточными взаимодействиями с CD44 молекулами. Другое возможное полезное противовоспалительное действие было трудно подтвердить. Например, в некоторых исследованиях подразумевающаяся индукция выработки эндогенной НА и уменьшение матричных металлопротеаз были опровергнуты. Тем не менее вполне возможно, что внутрисуставное введение НА уменьшает воспаление за счет модуляции выработки воспалительных медиаторов, например, простагландинов, в особенности PGE2.
Были проведены обширные исследования для определения возможного анаболического и противокатаболического действия НА на суставные хрящи. Например, на гипсовой модели больного было доказано, что НА уменьшает дегенерацию хрящей. Было высказано предположение, что хондростабилизирующее действие на суставные хрящи связано с уменьшением выработки фактора-a опухолевого некроза (TNF-α).
Лечебное применение гиалуроновой кислоты

В качестве лечебного агента НА лучше всего подходит при острых воспалительных заболеваниях, при которых ее способность уменьшить приток лейкоцитов в суставное пространство изменяет течение заболевания путем последовательного воздействия на каскад воспалительных реакций. Поэтому при синовите в чистом виде больше всего подходит лечение НА. Однако подобное заболевание у лошадей редко наблюдается в клинической практике без некоторой степени дегенерации хрящей. В этих условиях НА замедляет скорость дегенерации, не способствуя катаболическому процессу, уже начавшемуся в суставном хряще.
Также, НА мало помогает для устранения тяжелых форм хромоты. Кроме того, в суставе с сильным воспалением - в котором НА быстро распадается на свои составные части с низкомолекулярным весом - она даже может оказать вредное воздействие. Составные части с низкомолекулярным весом способны усиливать воспаление, приток лейкоцитов и образование металлопротеаз. Таким образом, при наличии заметного воспаления рекомендуется использование НА в сочетании с внутрисуставными кортикостероидами или другой вспомогательной терапией в виде ограничения нагрузки и НПВС. При использовании НА в качестве защитного медикаментозного средства в сочетании с кортикостероидами, возможно применение одного из недорогих препаратов с низким молекулярным весом. Большинство врачей предпочитают лекарственные формы НА с наиболее высоким молекулярным весом в качестве автономной терапии, но эта практика недавно стала вызывать сомнения.
НА также часто применяется в послеоперационном периоде. В этой ситуации хронометрирование приема НА является сочетанием личных пристрастий врача и понимания развития процесса данного заболевания. Автор данной статьи чаще всего ставит лошадей в стойло и дает им НПВС сразу же после операции для снятия воспаления и продолжает использовать НА в течение 2, 4 и 6 недель после операции в попытке нормализовать заживление внутрисуставной среды. Если сустав имеет значительные поражения хрящей или пролиферативный синовит, то после операции кортикостероиды вводятся в сочетании с НА в течение 4 и 6 недель. Клиенты должны быть в курсе возможных осложнений после инъекций НА, включая гемартроз, иммуноопосредованную гиперемию, а также инфекции. Ятрогенный гемартроз обычно возникает вскоре после инъекции. При этом у лошадей развивается хромота 5/5 степени. Тяжесть хромоты зависит от вида сустава, а также от скорости и объема крови, поступающей в сустав. При монотерапии НА сепсис суставов обычно возникает в течение 12-24 часов после инъекции. Гиперемия, связанная с инстилляцией чужеродного белка, также может возникнуть в этот период времени. Обычно гиперемия вызывает небольшую хромоту (степень 3-4/5), хотя при этом могут наблюдаться сильная отечность и повышение температуры при пальпации в пораженной конечности. При лечении гемартроза требуются лаваж пораженного сустава и плотное сдавливающее обертывание для остановки кровотечения и облегчения боли. Гиперемию эффективно лечат системным применением сочетания трихлорметиазида-дексаметазона (наквазона) и местных компрессов. Лечение вторичных инфекций суставов всегда должно проводиться интенсивно, с применением лаважа сустава, назначением системных и местных антибиотиков, НПВС и отдыха.
ПОЛИСУЛЬФАТИРОВАННЫЕ ГЛИКОЗАМИНОГЛИКАНЫ

Полисульфатированные гликозаминогликаны (адекван) применяются в ветеринарной медицине для лечения различных форм артрита. Адекван представляет собой синтетический генариноид, изготовленный путем этерификации фракций, полученных из бычьего легкого и трахеи. Главным компонентом этой смеси гликоза-миногликанов является хондроитин сульфат. Адекван обычно вводится либо внутримышечно, либо внутри-суставно.
PSGAGs могут воздействовать на различные участки при лечении артрита, но точный механизм их действия неизвестен. При попытке определить структурное действие Адеквана необходимо снова рассмотреть реактивность тканей - компонентов суставов. Например, одним из наиболее стойких результатов применения PSGAGs на различных участках воспаления является уменьшение отечности. В ходе проведенных исследований такое уменьшение наблюдалось независимо от того, вводилась ли смесь до или после развития отека. Механизм подобного действия PSGAGs предположительно является результатом уменьшения проницаемости микроциркуляторной части сосудистого русла. Было доказано, что PSGAGs также способствует снижению диапедеза лейкоцитов в участок воспаления. Кроме того, имеются данные, что PSGAGs уменьшает выработку и действие простагландинов, матричных металлопротеаз, интерлейкина-1 (IL-1) и TNF-α. Многочисленные исследования доказали полезное действие уменьшения выработки разрушительных ферментов. Ho после активации в суставном хряще воспалительного процесса требуется более продолжительное лечение перед получением положительных результатов.
Изменение течения заболевания состоит не только в снижении катаболических процессов, но также и в активации анаболических процессов. Перед перестройкой матрицы сустава и возвращением ее в нормальное состояние необходимо приостановить воспалительный процесс. Было доказано, что PSGAGs увеличивает степень полимеризации НА в суставах, улучшает структурные реологические свойства синовиальной жидкости, уменьшает побочное действие внутрисуставных кортикостероидов и снижает степень истощения протеогликанов, которое наблюдается во время неподвижности в гипсе. Точные механизмы анаболического действия PSGAGs пока не определены.
Лечебное применение полисульфатированных гликозаминогликанов

Схема применения Адеквана зависит от характера заболевания. Например, при использовании данного препарата в качестве защитного агента для хряща, находящегося в гипсе, он назначается раз в неделю в течение всего периода нахождения в гипсе и 4 недели после снятия гипса. Напротив, при его применении в качестве вспомогательного средства во время лечения кортикостероидами режим и продолжительность приема зависят от вводимого стероида. В таких случаях врач должен посмотреть в справочнике продолжительность катаболического действия конкретного стероида, о котором идет речь. При применении Адеквана после операции в качестве составного вещества в противовоспалительной терапии, нужно принимать во внимание состояние пациента при лечении. Например, в тяжелых случаях при наличии костно-хрящевых фрагментов редко требуется лечение Адекваном для возвращения животного к нормальной работе.
В случае если владелец или тренер настаивает на Адекване, обычно вводится одна внутримышечная инъекция раз в неделю в течение 4 недель, после чего лечение прекращается при отсутствии выпота или боли при манипуляции. Модификации данного лечения основаны на полученных во время операции данных и клиническом обследовании в период выздоровления. В тяжелых случаях Адекван необходимо применять на каждой стадии процесса выздоровления для уменьшения степени дегенерации данного хряща. Автор данной статьи перестает давать животным медикаментозные средства, как только они возвращаются к нормальной активности, и советует владельцу/тренеру возобновлять их применение лишь в периоды повышенной нагрузки. У многих животных вырабатывается устойчивость к действию Адеквана, если лечение непрерывно продолжается в течение 6 месяцев и более.
Инфекции суставов являются наиболее распространенными осложнениями при внутрисуставном введении Адеквана. По этой причине многие врачи предпочитают добавлять к инъекциям указанных препаратов амикацин, если вообще не отказываются от этого способа введения в пользу внутримышечных инъекций. Данные о неожиданных системных или внутрисуставных кровотечениях у лошадей при применении PSGAGs отсутствуют, но имеются сообщения о патологическом изменении факторов свертывания крови у собак.


Добавить комментарий
Имя:*
E-Mail:
Комментарий: